I. 精神性めまいの定義
心因性めまいは.感情的なめまいのことです。
1986年に心因性めまいの診断基準が提唱され.過換気症候群や精神的な抑うつ.不安.恐怖が心因性めまいとして分類された11。1990年には.急性・慢性不安障害.広場恐怖.ヒステリーによって生じるめまいが精神生理性めまいとして分類されるようになった。 このことから.心因性めまいは特定の精神疾患ではなく.さまざまな心身症に起因するめまい疾患群の総称であることがわかる。 過換気症候群.パニック障害.不安障害.うつ病.パーソナリティ障害などの患者様で発症しやすいめまいです。 病歴.臨床検査.検査所見は器質的前庭疾患とは直接関係ない。 深圳市人民医院神経科 李剛
病態プロファイル
1972年.神経内科外来のめまい患者125名のうち.心因性めまいが32％.うち過換気症候群が23％.精神疾患が9％と報告され.1977年には神経内科外来患者2716名のうち心因性疾患が13.2％と報告され.頭痛.めまいを主訴とするものが多い.86年にはめまい外来のうち心因性めまいが20％と報告され.93年にはめまい外道のうち心因性のめまいが20％と報告されるなど.めまいが精神科の診療対象になっていることが明らかになりました。 Sloaneら（1994）は.高齢者（60歳以上）のめまいを研究しているクリニックにおいて.精神障害は3％にしか認められなかったが.めまいエピソードの24.5％は精神的要因に起因していたと報告した。
耳性難聴とめまいの患者さんでは.精神疾患の発症率はかなり低いのですが.持続性めまいの患者さんでは.精神疾患の影響が2番目に高く.めまいの約10～25％が精神疾患によるもので.特にパニック障害や不安障害のある精神疾患患者さんがめまいや平衡感覚の低下を訴えることは非常に多いのです。 心因性めまいの発症年齢は比較的若く.男性では20〜40歳.女性では20〜50歳が多く.男性よりも女性の方が若干発症率が高いです。 発症率は男性より女性の方がやや高く.林炯子?らの報告によると.女性が62.8%を占め.いずれも心配性で熱心.自己要求の強い完璧主義者であるという。
病因・病態
心因性めまいのエピソードは.ストレス.パニック.高所恐怖症.不安.うつ病などの心因性因子と関連しています。 また.パーソナリティ障害のある人もめまいの症状が出やすいと言われています。 ストレスの多い仕事.複雑な対人関係.高い失業率などを抱える現代の産業社会では.さまざまな原因によるストレスで精神障害や心の病にかかる人がよくいる。1990年の報告によると.神経内科の入院患者470人のうち9％が精神科で.痛み.歩行困難.めまいなどを訴えていた。 また.耳鼻咽喉科で受診しためまい患者の50％が精神的なストレスを抱えていたとの報告もあります。 また.神経眼科クリニックでは.42％の患者が心理的な助けを必要としていることが指摘された。
心因性めまいの病態は.一般に.患者のパニック発作により過呼吸が起こり.血液中の炭酸ガスが大量に排出され.血管収縮.血管壁の抵抗増大.心拍数の増加.患者の動悸がすること.脳血管収縮や脳組織の局所虚血によりめまいや脱力が起こり.集中力が落ちること.さらに体液がアルカリ性のため血液中のフリーカルシウムが減り.筋肉の緊張が起こること.などが原因と考えられています。 末梢神経が敏感になり.皮膚がしびれる。 めまいを感じるが.めまいに伴う吐き気や嘔吐を伴わない場合もある。 過呼吸は.単に呼吸の速さや深さが増すだけでなく.主に体の代謝の必要量を超えた呼吸の影響を受けている。
臨床症状
90%以上の患者さんがめまいを訴え.しばしばめまいを繰り返し.長引くことがありますが.めまいの正確な感覚を明確に表現することはできません。 スーパーやデパートなど.人混みの中にいるときに起こるめまい。 心因性めまいの発症は.急性前庭系病変による回転性めまいとは異なり.頭部の内転感や全身の揺れ.歩行の不安定さ.錯覚などが特徴的です。 患者さんの中には.吐き気や嘔吐を伴わないめまいの方もいらっしゃいます。 回転性めまいの患者もいるが.自発性眼振は眼鏡では見えない。 約6割以上の患者さんに頭痛があり.通常は比較的軽い頭痛や頭の不快感があります。
2.呼吸困難.ため息.動悸.胸の圧迫感.四肢のしびれ.顔の赤みなどの過換気症候群の症状がみられることがあります。
V. 診断
1.病歴
心因性めまいの診断は.主に問診から行われます。 まずは.何らかの心理的ストレスや精神障害の存在を否定することが大切です。 めまいの正確な感覚を明確に表現できず.「何でもあるようで何もない」と感じる場合は.心因性疾患の可能性が考えられます。 患者さんの中には.息苦しさ.ため息.動悸.胸の圧迫感.手足のしびれ.顔の赤みなどの過換気症候群に悩まされる方もいらっしゃいます。
2.全身の身体検査
めまいを伴うが.神経・耳鼻科的な臨床検査は通常正常で.陽性反応はみられない。
3.眼球電図検査
フレンツェル眼鏡では自発性眼振は見られない。 ENGの患者のほぼ半数は.瞬目波や大きくランダムな眼球運動が見られる。 温水・冷水試験：ほとんどの患者は正常な温度可変反応を示す。 一部の患者は前庭過敏症を示す。これはおそらく過呼吸時に血中の二酸化炭素濃度が低下し.アルカリ性体液が形成され.遊離カルシウムが失われることにより.神経細胞膜の静止電位が低下して神経細胞の興奮性が上昇し.過敏症を生じさせるためであろう。 外反母趾の患者さんは少数ですが.病歴を調べると.これらの患者さんは過去にめまい.吐き気.嘔吐の病歴があることが多いですが.その後のめまいは以前のめまいとは異なるため.外反母趾は以前の器質性めまいの残証であり.その後のめまいはほとんどが不安やパニック発作によるものと思われます。
器質性前庭病変を呈した者は神経症などの精神障害を起こしやすく.特に強迫性パーソナリティの患者は器質性障害を精神障害に転化しやすく.前庭障害の可能性から除外すべきと考えられている。
4.過換気テスト
過換気テストは心因性めまいの診断に役立つ。 めまいやパニック発作など患者の訴えに近い症状を誘発するために.患者の意思で急速かつ深い呼吸をさせることができる。 Bassらは1分間に約30回の呼吸で3分間できるだけ急速に呼吸させ.90秒間急速かつ深く呼吸させるよう提案している。患者にできるだけ急速に20〜24回の深い呼吸をさせ.25〜50秒以内に完了させるとよいだろう。 ほとんどの患者は.発症と同様のめまいや不快感を誘発する。 また.少数の健常者は.顔面の発熱.心拍の速さ.手のしびれ.過呼吸後のめまいを経験することがある。
診断基準：1986年.以下の6項目のうち5項目を満たせば心因性めまいと診断することが提唱された。
患者は自分の病歴を複雑に説明し.実際にどのようにめまいがするのかを明確に説明できず.あるいは感情的な説明をして.問診する医師を混乱させ.診察がうまくいかないことさえあります。
数週間から数ヶ月以上続く.長引くめまいの症状
器質的な前庭病変の症状がないこと。
併存する精神疾患の症状。
神経・オトロジカルな検査.身体検査.臨床検査が正常であること。
(b) 患者に過呼吸を起こさせると.めまいやその他の不快感といった同様の症状が誘発されることがある。
5. 鑑別診断
心因性めまいを診断する前に.甲状腺機能亢進症.発作性頻脈.低血糖状態.貧血.褐色細胞腫などの器質的疾患を除外することが重要であり.これらは患者に不安を与える傾向があるので.甲状腺機能検査.空腹時血糖検査.ヘモグロビン検査.脳のCTやMRIによる頭蓋内器質病変除外.精神科・神経科・内科の診断が重要である。 神経内科と内科。 誤診を防ぐために
治療法
心因性めまいの治療は.他の前庭障害と異なり.患者の不安を軽減するために良好な医師と患者の関係に依存し.基本的な不安や不眠に対処するために行動療法.抗不安薬または抗うつ薬.バイオフィードバックリラクゼーションが行われますが.耐性や依存性を高めるために鎮静薬の長期使用は避ける必要があります。
ほとんどの患者さんは脳性めまいのクリニックで管理できますが.精神科や心療内科の疾患がはっきりしている方.精神科の薬を服用している方は.治療の補助として精神科医の診察が必要です。