子宮内膜がんは.女性生殖器によく見られるがんで.組織型は子宮内膜腺がんが最も多く.次いで形質細胞腫.未分化がんの順となっています。 未分化癌は低悪性度の子宮内膜腺癌と合併することがあり.脱分化の過程を示唆していることから.2006年にSilvaらによってこのタイプの腫瘍は子宮内膜脱分化癌と分類された。
脱分化型癌の低悪性度成分は.一般的にグレードIまたはIIの子宮内膜腺癌である。 未分化がんは.上皮由来の悪性新生物で.分化の証拠がなく.他の腫瘍型に分類できないものである。 これまで報告された脱分化癌の症例数は限られており.子宮内膜癌の9％を占めるに過ぎないため.その組織学的特徴はまだ病理医に広く認識されていないのが現状である。 中国では.Yanらがアジア人患者における子宮内膜脱分化癌の症例を報告した。
国際産婦人科連合（FIGO）システムにおける子宮内膜腺癌の組織学的悪性度は.構造的特徴に基づいており.腫瘍の固形部分の組織学的特徴の詳細を示さず.癌腫の非扁平上皮固形部分の割合にのみ焦点を当てています。 そのため.脱分化型癌の未分化成分は.しばしば認識されないか.FIGO基準による子宮内膜腺癌グレードIIIと誤って分類されることがあります。 このタイプの腫瘍は.その攻撃性が形質細胞腫と一致し.その予後は明細胞癌よりも悪く.異なる治療法を必要とするため.正しい診断が不可欠である。
I. 臨床像と組織学的特徴
最も一般的な症状は.膣からの出血と骨盤の痛みです。 顕微鏡的には.すべての脱分化癌は.低悪性度の子宮内膜腺癌と未分化癌の成分からなり.2つの全く異なる腫瘍の形態が組み合わされて.それぞれが腫瘍体積の少なくとも10％を占めています。 低悪性度子宮内膜腺癌は子宮腔に隣接する子宮内膜の表層に存在し.未分化癌は子宮内膜や子宮筋層の深部に存在し.低悪性度癌と明確に区別される。
未分化がんは.小型から中型の単一上皮細胞が.特異的な構造や腺分化を伴わずに固いシート状に配列したものです。 時には.大きな円形や多角形の細胞のパッチで構成されていることもあります。 核は拡大し.クロマチンは肥厚し.時に好塩基性核小体が顕著になる。 好酸性.ラブドイド細胞の局所的な領域が存在し.しばしば壊死を伴うことがある。 未分化癌の領域は.神経内分泌分化の小さな病巣を伴うことがある。 個々の症例では.粘液性の間質が存在し.間質内に腫瘍浸潤リンパ球が見られることがあります。
免疫組織化学的特徴
未分化がんは.waveタンパク質をびまん性に発現している。 約80％から90％の症例では.5％から10％の細胞のみがbroad-spectrum cytokeratin（Ckpan）を弱く発現しています。 上皮膜抗原（EMA）とサイトケラチン18（CK18）は.ほぼ全例で細胞の25％程度に発現し.強く発色していた。 未分化癌のほぼ全例がER/PR陰性であった。 シナプトフィシン.クロモグラニンA.CD56などの神経内分泌マーカーは.1/3以上の症例で腫瘍細胞の10％に発現していることがあります。
脱分化型癌の可変比率は.しばしばDNAミスマッチ修復遺伝子タンパク質を発現しており.その多くはMLH1およびPMS2欠失.時にはMSH2/MSH6欠失として現れ.したがってリンチ症候群と関連している。 ラブドイド細胞は存在しても.ラブドイドマーカーであるミオスタチンは陰性であるため.骨格筋の分化をサポートすることはない。
III.分子的特徴
子宮脱分化癌の症例ではTP53遺伝子の変異がしばしば認められ.低悪性度子宮内膜癌と未分化癌の単クローン関係がほとんどの脱分化癌の症例で確認されています。 Giordanoらは.LOHとマイクロサテライト不安定性（MSI）を有する2例の脱分化型癌を観察した。 彼らの実験結果は.MSIが未分化癌の形態と関連している可能性を支持し.脱分化癌は構造的に異種であり.高いMSIを示すというShiaらの最近の仮説を確認するものである。 表現力の欠如。
IV.鑑別診断
組織学的な違いがあまり明らかでないため.脱分化癌は子宮内膜腺癌や神経内分泌腫瘍と混同されることがあります。
(1) 高悪性度子宮内膜腺癌との鑑別：子宮脱分化癌の未分化成分は子宮内膜腺癌の充実部と間違われやすいが.脱分化癌の充実部は非付着性で腺硬化型でない。 病巣はしばしば粘液性の間質.多核細胞またはラブドイド細胞を示す。 一方.子宮内膜腺癌の固形部分の多くは.高分化した腺成分を示し.しばしば筋状の海綿状構造を伴う接着性の外観を示す傾向があり.高分化癌の領域と同じ細胞学的特徴を有する。 CKとEMAはグレードIIIの子宮内膜癌の固形部分にびまん性に陽性となる。 また.ER/PRはグレードIIIの子宮内膜癌の約60％に発現していたが.脱分化癌の12％では限局的に発現しているか.発現していないのみであった。 脱分化癌では.未分化癌と子宮内膜腺癌が複合的に存在するため.CK.ER.PRの染色性の違いが明確に観察される。
(2) 神経内分泌癌との鑑別：子宮内膜の神経内分泌癌は.しばしば固形増殖パターンを示し.脱分化癌と混同されることがあります。 しかし.後者では腫瘍細胞が比較的均質で.活発な核分裂や壊死が見られるのに対し.神経内分泌癌ではこれらの特徴はあまり見られません。 神経内分泌癌の多くは.2つ以上の神経内分泌分化マーカーをびまん性に発現している。 未分化がんは神経内分泌マーカーを局所的に発現することがあるため.神経内分泌がんの確定診断には.腫瘍細胞の少なくとも20％が2つ以上のマーカーを発現していることが推奨されます。 (b）神経内分泌癌はp16.p53.甲状腺転写因子-1（TTF-1）もびまん性に発現しているが.脱分化癌はこれらのマーカーを発現していない。
(3) 非上皮性子宮腫瘍との鑑別：未分化肉腫は脱分化癌と混同されることがあり，特に中・小細胞型は付着性の特徴を失わず，局所的な紡錘細胞の形態を示すことがある。 また.未分化な肉腫はEMAを発現しませんが.子宮の脱分化癌はしばしば発現します。 低倍率では子宮内膜間葉系肉腫と混同されるが.後者の舌状粘液浸潤と小螺旋動脈の形態的特徴を欠く。 子宮脱分化癌は双方向性であり.粘液性間葉系を背景に横紋筋肉腫が限局して存在する例もあるため.脱分化癌は癌肉腫と誤診されることがあります。 しかし.脱分化癌はしばしば若い女性（40％が50歳以下）に発生し.異質な成分を持つ多形紡錘細胞を欠いている。 悪性混合中胚葉腫瘍の肉腫成分は紡錘細胞であることが多く.上皮成分は通常.形質細胞性である。
V. 予後と治療
脱分化型癌の生物学的挙動は未分化成分によって決定され.その成分はたとえ微量であっても予後不良である。 脱分化型癌の患者さんの50％以上は診断時に高病期であり.60％以上の患者さんは診断後5年以内にこの病気で亡くなられています。 一方.高悪性度の子宮内膜腺がんは30％に過ぎず.約35％の患者さんが5年以内に亡くなられています。
Silvaらは.脱分化癌25例中.無病生存期間104ヶ月の症例は1例のみであることを明らかにした。 現時点では.入手可能な症例データの少なさから.脱分化癌に対する外科的アプローチや補助療法（放射線療法.化学療法）の意義について厳密な定義はありません。
脱分化型癌の治療は.ほとんどの場合.子宮全摘術と両側付属器切除術が行われ.それに化学療法.放射線療法.内分泌療法が追加されます。子宮内膜腺癌にルーチンに適用される化学療法に対する反応は.あまり良くありません。 子宮内膜脱分化癌は.新たに認識された子宮内膜の悪性腫瘍であり.報告例が少ないことから.その組織学的・分子生物学的特徴に関する研究はまだ初期段階にあり.確認するためにはより多くの情報が必要である。