多くの認知リハビリテーションのアプローチは.認知障害の特定の側面に対するトレーニングに焦点を当てており.トレーニングの目的性.興味性に注意を払う必要がある。 リハビリテーションの前に.認知機能障害を分析し.認知機能リハビリテーション評価の結果に従って分類し.その後.目標とするリハビリテーションプログラムを開発する必要があります。 認知機能障害は.一般に.知的障害.記憶障害.注意障害.視空間障害.言語障害.情動反応障害に分類される。
また.リハビリ訓練の過程では.リハビリテーション実施者は.患者の認知障害の進行に応じて訓練の難易度や内容を調整し.漸進性の原則に従って.繰り返し.徐々に訓練の成果を定着させ.満足できるリハビリテーション効果を得る必要があります。 様々な認知障害の発生メカニズムや症状が異なるため.選択されるリハビリテーションのモデルも大きく異なります。
I. 認知症の定義
アルツハイマー病は.高齢者の脳機能障害に起因する認知.行動.人格の変化を特徴とする症候群である。 後天的で持続的な知能の障害である。
認知症の種類と特徴
アルツハイマー型認知症は.その症状や発症のメカニズムによって.以下の3つのタイプに分けられます。
1.アルツハイマー型認知症
さらに進行すると.計算能力が低下し.認知機能障害が見られるようになり.次第に日常生活の理解・判断や常識の障害に発展し.末期には完全に寝たきりで他人に介護を依存するようになります。
2.血管性認知症
発症は急激で.主に60歳代でミニ卒中を何度も繰り返し.患者の半数は高血圧の既往がある。 脳卒中の発作を起こすたびに認知症の症状が悪化するという.段階的に進行する病気です。
3.混合型認知症
アルツハイマー型認知症と血管性認知症の両方の症状があり.時には鑑別が困難な場合もあります。
どのように診断するのですか？
1992年に改訂された「アルツハイマー病の国際診断基準（ICD-10）」が使用されています。
(1)認知症がある。
(2) 発症は微妙でゆっくり変化し.発症時期の特定が困難な場合が多いが.症状の存在は突然他人に気づかれることがある。 進行中の開発では.相対的に安定した時期が訪れることがあります。
(3) 精神障害が.認知症の原因となる他の全身性疾患や脳疾患（例えば.甲状腺機能低下症.高カルシウム血症.ビタミンB12欠乏症.ナイアシン欠乏症.神経梅毒.正常圧水頭症.硬膜下血腫）によるものと考えられる臨床根拠や特異的検査所見がないこと。
(4) 突然の脳卒中様のエピソードがなく.病気の初期に手足の麻痺.感覚障害.視野欠損.運動協調性の低下などの局所的な神経障害の兆候がないこと（ただし.これらの症状は病気の後半に現れることがあります）。
認知症は.MMSE.HDS.HIS.ADLなどの各種認知症尺度と臨床症状を合わせて.認知症の有無や疑い.アルツハイマー型か血管性か.認知症の程度.認知症の場合の日常生活動作能力などを判定することができます。
III.認知症リハビリテーション研修の意義
1.認知症リハビリテーショントレーニングは.認知症の方の一連の問題を解決するためのプロセスです。
2.認知症が患者さんやその家族.友人.関係者に与える悪影響を軽減することを目的としています。
重要なのは.医療従事者.家族.地域.認知症の人の4者の連携です。
認知療法
バイオフィードバック療法は.これらの生体活動の変化のシグナルを認識・体験することで.個人が意識的に自己調整することを学び.体の機能を調整し.病気を予防・治療する方法である。 実は.これは認知行動療法の一種で.自分の内的反応を変えることを学ぶものなのです。
アルツハイマー病では.海馬のコレステロール代謝の乱れがシナプス可塑性の障害やAB型沈着物の発生に関与していることが明らかになっています。 バイオフィードバックは.神経細胞やシナプスの伝導機能を回復するためのより良いトレーニング方法であり.海馬のコレステロール代謝障害やシナプス可塑性の障害を改善できる可能性があります。 アルツハイマー病のリハビリテーションにバイオフィードバック療法を取り入れることで.フィードバックオーバーレイの手法により.患者の認知能力や中枢神経機能を高めることができる可能性があります。
1.リハビリテーショントレーニング メモリートレーニング
(1)メモリートレーニング
記憶障害が主な臨床症状である。 初期症状は近時記憶障害.中期症状は遠方記憶障害.後期症状は全記憶障害である。 記憶トレーニングは.元の記憶を維持したり.さらなる記憶力の低下を遅らせたりすることができます。
記憶トレーニングは.脳細胞の「体操」とも言われています。 この「体操」を定期的に行うことは.脳の老化を防ぎ.脳の健康を保つための良いレシピとなるのです。 疫学調査によると.高学歴の高齢者では.低学歴の高齢者に比べて認知症の発症率が有意に低いことが分かっています。
アルツハイマー病の患者さんに対する記憶トレーニングは.トレーニングの結果よりも.そのプロセスに焦点を当てる必要があります。 つまり.患者さんがどれだけ記憶しているかということではなく.患者さんがトレーニングに参加し.脳を使ったという事実が重要なのです。
(2) メモリートレーニングのプロセスに関する注意点
トレーニングの難易度は.患者の実情に応じて選択する必要がある。 難易度が高すぎると.患者がトレーニングをやり遂げることができなくなる一方で.患者の精神的負担が増し.逆効果となり.患者がトレーニングに協力しなくなるだけでなく.中には心理的陰影を生じる場合もある。
例えば.人の記憶に障害がある場合は人の写真を.日常の物の記憶に障害がある場合は日常の物の写真を選んで記憶リハビリテーション訓練を行うなど.患者の記憶障害の種類に応じて写真を選択することが望ましい。
記憶障害の程度に応じて.絵の種類や難易度を選ぶ必要があります。記憶障害の程度が軽い患者さんでは.風景や動物の絵が選ばれます。 より重度の記憶障害の患者さんは.「日常的なもの」の写真を選ぶとよいでしょう。 重度の記憶障害をお持ちの方は.システムが提供する「愛する人の記憶」機能を選択し.愛する人の姿を記憶するトレーニングを行ってください。
記憶トレーニングの画像に関しても.高齢者に馴染みのある画像を選ぶと.記憶トレーニングの効果が薄れてしまうのです。 しかし.記憶訓練の絵をすべて高齢者になじみのない絵に置き換えたところ.認知症患者の近接記憶の低下が大きいため.全く思い出せないことが多く.患者の治療に対する自信に深刻な影響を与えることが分かった。
そのため.見慣れた画像と見慣れない画像を混ぜて記憶トレーニングを行うことで.記憶トレーニングの効果を確保するとともに.患者さんの自信や治療への参加意欲を高めることができます。 記憶トレーニングのリハビリテーションでは.修正エラーフリー学習法を用いています。 エラーフリー学習とは.学習におけるエラーをなくすことです。 学習者は簡単に識別できるものから始め.徐々に課題の難易度を上げていくことで.失敗を経験しないようにします。
エラーフリー学習は.学習時のエラーをなくすための手法です。 従来の学習形態とは異なります。 従来の学習形態は「推測」を奨励するため.多くの間違いが意図せずに起こります。 エラーフリー学習とは.トレーニング中に不正確または不適切な反応を減らす.または排除することです。
間違いのない学習には.2つの重要な特徴があります。
まず.エラーフリー学習は具体的な治療法ではありません。 学習プロセスを通じて使用されるトレーニング手法です。 このような学習では.失敗する機会が与えられないので.従来の学習プロセスで起こる誤った反応を回避することができるのです。
2つ目は.学習者に直接正解を教えたり.間違えにくい作業をさせたりして.間違いを起こさないようにする訓練です。 標準エラーフリー学習では.セラピストが直接患者に正解を伝え.それを覚えてもらうようにします。 修正エラーフリー学習とは.セラピストが豊富な意味的語彙を使って問題を説明し.意味的手がかりを使って患者から正しい答えを引き出すものである。 修正エラーフリー学習法は.一方では推測された誤情報による正しい情報の妨害を避け.他方では患者が積極的に訓練学習に参加し.学習からより多くの正しい刺激を得ることができ.記憶能力をより良く向上させることができるのです。
(3)親族をイメージした記憶トレーニング
デジタルカメラで患者さんに近い人を撮影し.その画像を録画装置でダビングすることができます。 そして.その画像ファイルは音声ファイルとともにコンピューターに保存されます。 また.患者さんの過去の写真をコンピューターに入力し.トレーニング中に表示させたり.リハビリ担当者が患者さんに質問し.患者さんがその答えを思い出すという長期記憶トレーニングも可能です。 この方法は.写真に関連する時間.場所.人物.環境について.患者の記憶を刺激するものです。 思い出す過程で.患者さんの脳機能を鍛えることができ.長期記憶機能訓練を目的としています。
2.知的トレーニング
知育と記憶トレーニングは密接に連携しています。 知的トレーニングの効果が高ければ記憶機能の向上が促進され.記憶機能の向上は認知症患者の知的能力の回復をさらに促進する。 認知症患者さんのリハビリテーションにおいて.知的トレーニングは非常に重要であり.認知症の治療において重要な役割を担っています。 知的トレーニングは.「観察」「自然物の分類」「数値・数学的計算」「視覚・空間認識」「想像力」の5つの分野に分けられる。
3.観察
観察とは.ある目的に基づいて組織化され.比較され.持続される知覚である。それは知覚のプロセスに基づくが.すでに「考える次元」を持ち.知覚の最高形態である。 観察力は.目的を持って組織的に考え.知覚する過程で培われる確かな認知能力であり.知能を構成する重要な要素である。 患者さんの観察力を高めるために.適切なゲームが用意されています。 例：みんなで間違い探し.隠しリング.差分探し.ゴキブリ探し.言葉探し.かくれんぼ。
4.自然のものを分類する能力
分類とは.ある基準に従って物事をグループに分けること.つまりカテゴリーに分ける思考法である。 分類の本質は.物事の違いとつながりを認識することです。 分類は比較から派生するもので.汎化とも密接な関係がある。 一般に.物事は.その間に共通する性質（一般的性質.本質的性質）が一般化されて初めて分類されると言われています。 また.分類の過程では.一般化.概念形成が伴います。 分類する能力は.知識や経験の整理.構造化.体系化に重要な影響を及ぼし.認知症の人が分類できるように訓練することは.知能開発において重要な側面となるのです。 自然物を分類する能力を向上させるために.適切なゲームを設計することができます。 例えば.果物.野菜.台所用品.車などの仕分けなどです。
5.数字・数学的計算能力
これは.数の概念や簡単な数え方の操作を理解する上で.数学的・論理的に考えることができる患者さんの能力を指します。 患者さんの数字や数学的な計算能力を向上させるために.適切なゲームを設計することができます。 例：数学の計算.スイカを数える.イチゴを数える.食料品の買い物.道具を数える.アザラシを数える.昆虫を数えるなど。
6.視覚・空間認識能力
空間能力とは.客観的な世界における物体の空間的な関係を反映する人の能力である。 空間能力は.主に空間認識能力と空間想像能力の2つの側面から構成されています。 空間認識能力には.形状認識.サイズ認識.奥行き・距離認識.方向認識.空間指向性などが含まれます。 空間想像力とは.2次元の図形や3次元の空間的特徴｛方位.距離.奥行き.形状.大きさなど｝.物体の空間的関係を想像する能力のことである。 適切なゲームは.患者の視覚空間認識能力を向上させるために設計されています。 例：物事の上位の分析.四則演算.振り返りトレーニングなど。
7.イマジネーション
想像力とは.人の頭の中にあるオリジナルの表象を加工し.変形・再結合して新しいイメージを生み出す精神的プロセスであり.高度で複雑な認知活動の一種である。 想像力と新規性は想像活動の基本的な特徴であり.言葉や記号.概念といった形ではなく.人の頭の中に直感的に示される図形情報を主に扱うものである。 患者さんの想像力を高めるために.適切なゲームを考案しています。 例：単語当て.リンゴを食べるミミズ.反射鏡.モンスター当て.グリッドを登る.ジグソーパズル.同じ色を溶かす.箱を押す.など。
8.右脳トレーニング
老人性認知症患者1500例の海外データ分析によると.その9割が老人性廃用性認知症であることが判明した。 このタイプの患者は.若い頃.左脳に多くの刺激を受け.右脳にあまり刺激を受けないため.右脳が相対的に未発達となり.音楽.絵画.ゲームに興味を持たず.人生の目標を失い.欲求も低くなってしまうのです。
右脳機能訓練ゲームの一部を使用することで.脳の活性化訓練を行うことができ.右脳後部に知覚的刺激を与え.脳機能を大幅に改善することができます。 例：麻雀.五目並べ.チェス.チェッカーなど。
9.リハビリテーションにおける音楽療法の利用について
音楽と心身の関係について初めて論じたのはアリストテレスであり.彼は音楽が魂を貫き.精神を浄化し.心身のバランスを保ち.健康を増進させると考えたのである。 第二次世界大戦後.アメリカの軍事病院では.アメリカ兵の不眠症やうつ病.精神疾患の治療の補助として音楽を使うようになり.医療現場では.音楽と生理現象を組み合わせて.治療の効果を高めたり.早めたりすることが行われるようになりました。
ヘブの研究によると.音楽は聴覚を通じて皮質下の非特異反射系や脳幹網様体に作用し.皮質機能に影響を与え.神経機能を調節しているという。 規則正しい音響振動の音エネルギーを.脳の神経細胞の機能不全状態を生理的に必要なバランスに回復させる機能に変換する。 そのため.音楽の種類によって治療効果も異なります。 例えば.不安定な気分の時は.「檜扇の歌」「春川花月の夜」.輪舞曲などを楽しむとよいでしょう。
音楽療法が認知症高齢者の現実感を高めること.現実感が高齢者に真正性の情報を与え.自己認識を向上させ.自立心を高めることは.臨床経験からも明らかである。 今の時間.季節.環境.出来事に関連した歌を聴かせたり.歌わせたりすることで.高齢者の混乱した思考を変化させることができるのです。 さらに.音楽は長期記憶を刺激し.短期記憶やその他の認知機能を向上させる。 リハビリテーションのBGMとして使用する音楽は.患者さんの状態や.実際に使用する時の状況に合わせて選択することが可能です。