I. 定義：平滑筋と結合組織からなり.30～50歳代に多く.生殖年齢での有病率は20％である。
病態関連因子
エストロゲン：エストロゲンに対する平滑筋肉腫組織の局所的な過敏性 プロゲステロン：有糸分裂を促進し.平滑筋肉腫の成長を促進する。
遺伝的な要因
分類
1.平滑筋腫の増殖部位：子宮体部の筋腫 子宮頸部の筋腫。
2.平滑筋腫と子宮筋層との関係。
1）間質性平滑筋腫 60～70％が間質性筋壁に位置し.筋層に囲まれている。
2）漿膜下筋腫 20％が子宮の漿膜面に向かって成長し.漿膜に覆われて子宮の表面から突出する。 先端が尖った漿膜下筋腫を形成し.それが壊死したり.ねじれたり折れて遊離筋腫を形成することもあります。 子宮の外壁にあり.広靭帯の2つの葉の中にパラメトリックに成長するものを広靭帯平滑筋腫と呼ぶ。
3.) 粘膜下平滑筋腫 10～15％は子宮腔方向に増殖し.子宮腔内に突出し粘膜層で覆われています。 先端にできやすく.異物感があり.しばしば子宮の収縮を引き起こし.子宮頸管口から押し出され.膣内に突出することがあります。
1つの筋腫に様々な種類の筋腫が共存している状態を多発性筋腫といいます。
病理学
1.肉眼観察 表面は滑らかで.子宮筋層より硬い感触の柔細胞球状腫瘤で.周囲の筋壁線維を圧迫し.剥離しやすい偽包囲膜を形成している。 切断面は灰白色で.渦巻き状または織物状である。
2.顕微鏡検査：紡錘形の平滑筋細胞と不均等な量の線維性結合組織。
V. 粘液腫の変性
1.ガラス状変性：ヒアリン変性とも呼ばれ.渦巻き状の構造が消失し.均一なヒアリン状の物質が見られる。
2.嚢胞性変性：ガラス状の変性が続き.筋細胞の壊死性液状化と軟化を伴い.妊娠子宮や卵巣嚢胞と区別される。 筋腫の中に嚢胞状の空洞ができる
3.赤のような変化：妊娠中や産褥期によくある.メカニズムは不明.思い出すと炎症反応を連想させる.赤み.腫れ.熱.痛みすなわち：赤：プロファイルで濃い赤.調理した牛肉.腫れ：筋腫が急速に大きくなり.顕微鏡で組織浮腫が見られる.熱：患者が発熱することがある.痛み：激しい腹痛.子宮領域の圧力痛。 また：白血球数の増加。
4.肉腫様変化：悪性変化.0.4-0.8％.高齢の女性に多い。 短期間で筋腫が急激に大きくなり.不正出血を伴う場合や.閉経後に筋腫が大きくなる場合は.子宮肉腫を参照します。
5.石灰化：先端が小さく血液供給が不十分な漿膜下平滑筋腫や.閉経後の女性ではカルシウム塩の沈着が見られる。
臨床症状
1.症状 ほとんどが無症状で.健康診断で偶然発見され.筋腫の位置や変性の有無に関係し.筋腫の大きさや数にはあまり関係しない。
1) 月経量の増加.月経期間の延長：大きな間質性筋腫や粘膜下筋腫は二次的な貧血を起こすことがある。
2) 下腹部の腫瘤：第3期以上の腹部で触知できる場合があり.粘膜下は膣外に脱出する場合がある
3) 白斑の増加：間質性筋腫は子宮腔を大きくし.腺分泌を増加させる。粘膜下筋腫は血や膿を含んだ膣分泌液に感染している。
4) 圧迫症状：前方では.下部前壁または頸部線維腫による膀胱の圧迫：頻尿.尿意切迫.排尿困難.尿閉。
後方 後壁が直腸を圧迫し.下腹部の不快感や便秘の原因となる。
広靱帯線維腫や巨大頸部線維腫による尿管の側方圧迫で.尿管拡張や水腎症が発生するもの
5) その他：下腹部けいれん.腰痛.月経の悪化.不妊症.流産。 赤色変化：嘔吐.発熱.腫瘍の局所圧迫痛を伴う急性下腹部痛.漿膜下筋腫の捻転による急性腹痛.子宮体部の粘膜下出血により腹痛が生じることがある。
2.身体的徴候
徴候は.筋腫の大きさ.位置.数.変性の有無に関係します。
大きな子宮筋腫の腹部には.実質的な不規則な腫瘤が見られることがある
子宮は肥大し.その表面には不規則な単結節または多結節の突起があります。 子宮に付着した漿膜下平滑筋腫の中に.1個の充実した球根状の腫瘤が見られることがある。 粘膜下層は子宮腔内にあり.子宮は一様に拡大し.外頸孔から脱出し.鏡検で塊が見え.ピンク色に分かれ.表面は滑らかで.子宮頸部の周囲に明確な縁があります。 感染症の場合.壊死.出血.膿性分泌物が見られることがあります。
VII. 診断と鑑別診断
診断：病歴.身体所見（デュプレックス検査）.超音波検査.腹腔鏡検査.子宮鏡検査.子宮卵管造影検査
鑑別診断
1.妊娠子宮：閉経歴.妊娠初期反応.閉経月で子宮が大きくなり柔らかくなる.尿中血中HCG.超音波検査。
2.卵巣腫瘍：月経の変化.子宮との位置関係.超音波検査.子宮鏡検査.腹腔鏡検査
3.子宮腺筋症：二次性進行性月経困難症の既往.均一な肥大.まれに第3期の子宮サイズを超える.超音波検査。 同時に組み合わせることができます。
4.子宮内膜症.炎症性骨盤内腫瘤.子宮奇形
VIII.治療
患者さんの年齢.妊活の必要性.症状.筋腫の位置や大きさなどに応じて。 数を総合的に判断しています。
1.経過観察： 無症状 閉経間近 3～6ヶ月に1回程度経過観察を行う。
2.薬物療法 症状が軽く.閉経が近く.手術に適さない患者を対象とする。
1) ゴナドトロピン放出ホルモンアナログ GnRH-a
FSH及びLHを抑制し.エストラジオールを更年期レベルまで低下させるための高用量連続投与又は長期非拍動性投与。
デメリット：中止後徐々に元のサイズに拡大する.更年期症候群.骨粗鬆症.肝機能障害。
代表的な薬剤：リュープロリド ゴセレリン
効能・効果： ①妊娠しやすいように子宮筋腫を縮小する。
術前に症状を抑え.貧血を改善するための治療を行う。
3.手術の難易度を下げるために.術前に子宮筋腫を縮小すること。
(iv) 閉経間近の女性の自然閉経への早期移行により.手術を回避する。
2) ミフェプリストン：RU486 12.5mgを1日1回.手術前又は早期閉経に経口投与する。 欠点：長期間の使用は.グルココルチコイドに拮抗する傾向がある。
3.外科的治療の適応となるのは.以下のような場合です。
1) 過多月経から二次性貧血.薬物療法は効果なし
2) 激しい腹痛.性交痛または慢性的な腹痛.転子による急性腹痛
3）膀胱や直腸の圧迫症状
4) 不妊症や反復流産の唯一の原因として筋腫が確認される場合
5) 筋腫が急速に成長し.悪性腫瘍が疑われる場合
手術は.経腹.経膣.子宮鏡.腹腔鏡のいずれでも可能です。
1）子宮筋腫核出術：生殖機能の温存を希望される方。 経腹.腹腔鏡.粘膜下筋腫を膣内または子宮鏡で.再発率50%.再手術1/3。
2) 子宮摘出術：生殖機能の温存や悪性腫瘍の疑いがないこと.術前に子宮頸部擦過細胞診で子宮頸部悪性病変を除外すること。
子宮筋腫と妊娠の組み合わせ
子宮筋腫患者の0.5～1％.妊娠の0.3～0.5％。
妊娠への影響は.筋腫の大きさや成長する部位に関係します。
粘膜下筋腫が卵子の受精を妨げ.早期流産につながる
大きな間質性筋腫は.子宮内膜への血液供給が不十分なため.子宮腔の変形や流産を引き起こすことがあります。
筋腫は胎児の前腸の下降を妨げ.その結果.妊娠後期や分娩時に胎児の位置異常.低位胎盤.前方胎盤.産道閉塞を引き起こすことがあります。
胎児娩出後.胎盤が癒着したり.付着面が大きくなったり.排出されにくくなったり.子宮の収縮が悪くなり.産後出血を起こすことがあります。
妊娠中や産褥期に発赤しやすいですが.通常は保存的治療で治ります。
子宮筋腫のある妊娠では.ほとんどが自然分娩となるため.産後出血を予防する必要があります。
子宮筋腫が胎児の下降を妨げている場合は帝王切開を行いますが.同時に筋腫を切除するかどうかは.筋腫の大きさや部位.患者さんの状態によって異なります。