子宮摘出術（子宮摘出）は.子宮疾患の治療に用いられる最も一般的な外科手術の一つです。 米国では年間約60万件の子宮摘出手術が行われており.中国では年間280万件以上の子宮摘出手術が行われていると推定されます。 子宮摘出術には.経腹的子宮摘出術.経膣的子宮摘出術.腹腔鏡下子宮摘出術の3つのルートがあります。 後者の2つは低侵襲手術で.近年.臨床での使用が増えており.国内でも急速に普及・浸透しつつある。 腹腔鏡下子宮全摘術を中心に.各種子宮全摘術のルート.範囲.適応.利点.欠点などを紹介します。
I. 経腹式子宮全摘術のモード
経腹的子宮全摘術（TAH）は.下腹部の横切開または縦切開による従来の手術方法で.子宮全摘術.子宮亜全摘術.括約筋内子宮全摘術があります。 子宮全摘術は子宮全体を摘出するもので.子宮頸部を残して子宮体部を摘出するのが子宮亜全摘術.子宮頸部外鞘を残しながら子宮体部を摘出して内頸膜と周辺組織の一部を円周方向に切除する場合は.子宮頸部内摘術と呼ばれます。 近年では.子宮体部のV字型やU字型も報告されています。
効能・効果 子宮筋腫.子宮腺筋症.良性子宮内膜症.子宮頸部の高度異型過形成・ 非浸潤癌.子宮内膜症.高度月経困難症.一般治療が無効な子宮出血に使用する場合。 子宮の大きさ.癒着の有無.子宮の悪性腫瘍の有無に限定されない。
メリット・デメリット 現在の低侵襲手術と比較すると.腹部の傷跡が大きく.術後の回復が遅い。 現在では.審美性に優れ.切開部の癒着が少ない下腹部横切開が多く採用されています。 低侵襲手術が提唱され.精力的に推進されている今日でも.中国のほとんどの病院では.子宮摘出術の70％以上をTAHが占めていると推定される。 今後.経腹的子宮全摘術は少なくなり.徐々に腹腔鏡下子宮全摘術や経膣的子宮全摘術に大半が置き換えられていくと考えられています。
TAHは長い歴史を持ち.婦人科医にとって最も身近な子宮摘出術ですが.それでも手術による合併症の発生をなくすことはできません（9.3％）。 合併症として.腸.尿管.膀胱の損傷や.縦切開の場合.創感染や剥離の可能性があります。
II.経腟式子宮全摘出術のアプローチ
経膣的子宮摘出術（TVH）は.膣から子宮を切り出し.膣の部分を閉じます。 この手術は通常.子宮全摘術として行われますが.最も熟練したケースでは.子宮亜全摘術として行われます。
効能・効果 子宮筋腫.子宮腺筋症.良性子宮内膜症.子宮頸部の高度異型過形成または非浸潤癌.子宮出血で.通常の治療が無効となった場合。 TVHは.子宮の大きさが妊娠12週未満の方に適しています。
利点と欠点 TVHは180年前から臨床的に使用されており.無切開で腹部の審美性が高いことから好まれている。 しかし.TAHほど露出が良くないため.適応が限定されています。 近年.TVHはあらゆるレベルの病院で徐々に普及しつつあり.エビデンスに基づく医学的データによれば.妊娠12週以下に相当する子宮に対しては.特に骨盤の癒着が著しい場合には.腹腔鏡下子宮全摘術と十分に比較可能であることが示唆されています。 しかし.骨盤の癒着が著しい場合や.同時管理が必要な付属器腫瘤の合併例では.腹腔鏡手術の利点は明らかである。 当科で報告されたデータでは.骨盤の癒着がなく.付属器疾患の可能性が低い月経中の女性の子宮摘出術には.陰性のルートがより適切であることが示唆されています。 一方.子宮が大きい場合.子宮の動きが悪い場合.骨盤の癒着が強いと推定される場合には.TVHは通常行われない。
また.TVH法に慣れていない婦人科医もまだまだ多く.合併症（5.3%）は避けられない。 合併症としては.膀胱.腸.尿管の損傷が考えられますが.前者は特に帝王切開の既往のある患者さんに多く.経験者でも簡単に防げるものではありません。 また.骨盤内出血や感染症が起こる可能性もあるため.術後のルーチンの骨盤内ドレナージを推奨する著者もいる。
III.腹腔鏡下子宮摘出術のアプローチ
腹腔鏡下子宮全摘術は1989年にアメリカのReichが初めて報告したもので.実際には腹腔鏡補助下女性子宮全摘術を改良したものである。 10年以上の臨床経験を経て.腹腔鏡下子宮全摘術はより成熟した手術方法となり.良性子宮疾患治療の理想的な手術方法の一つとして.徐々に多くのTAHに取って代わられてきています。膣式子宮全摘術（LAVH）と腹腔鏡下子宮全摘術（LTH）です。 腹腔鏡下子宮上体摘出術（LSH）や腹腔鏡下筋膜下子宮上体摘出術（LISH）など.子宮頸部を温存する術式です。 合併症の発生率は約3.6％です。
1.LAVHの手順
手術の範囲や手順としては.腹腔鏡と経膣の両方のアプローチで子宮体部と子宮頸部をすべて摘出する必要があります。
Munroらは.手術結果の比較を容易にし.手術の難易度に応じた術者の等級付けを可能にし.段階的に手術を訓練し.合併症を起こしやすい手術手順や解剖学的部位に注意を払うために.LAVH術式を標準化すること.すなわち手術の複雑性に応じて4種類に分けることを提案しています。
I型：骨盤の漏斗靭帯または宿儺靭帯.卵管.輪帯が両側で切断される。
Type II：両側の子宮動脈と静脈の解離。
III型：主靭帯の部分切断.または切断された仙骨靭帯の分離。
Type IV：すべての仙骨靭帯と主靭帯の切断。
中国では.LAVHのI型とII型はMunroの類型論で変わらないが.仙骨靱帯と主靱帯をすべて切断したものがIII型.子宮を膣から摘出して切り口をカテープで閉じたものがIV型であるとLi Guangyiらは述べている。
LAVHは.腹腔鏡下子宮摘出術の初期の代表的なものです。 特にタイプIとIIは.腹腔鏡手術が比較的少ないため.基本的には大腿骨子宮筋腫摘出術のバリエーションとなります。 LAVHは簡単なものから難しいものまでIV型に分けられ.IV型のLAVHと縫合技術を習得することでLTHを行う能力が身につくとされています。
効能・効果 子宮筋腫.子宮腺筋症.良性子宮内膜症.子宮頸部の高度異型過形成または 非浸潤癌に使用する。 子宮は妊娠5ヶ月以内であることが望ましい。 子宮の動きが悪い場合.骨盤の癒着が強いと推定される場合.その他TAHが適切でない場合にLAVHが検討されることがあります。
利点と欠点 LAVHは直視下で骨盤内癒着を切り離すことによりTVHを補い.骨盤内臓器の損傷を効果的に防ぐことができる LAVHは本質的に陰性子宮摘出術.特にタイプIとIIを修正したものである。 そのため.子宮はLSHやLISHとは異なり.膣からそのまま摘出されるため.子宮頸管切片のがんの発生を防ぎ.早期子宮内膜がんを見逃した場合でも.子宮全摘術のみで治療が可能となります。
腹腔鏡初心者の場合.子宮摘出術のほとんどのステップが経膣的に行われるため.術者の熟練度や患者の選択が適切でないと合併症を起こす可能性が高く.LAVHのタイプIまたはタイプIIが主に使用されます。 LAVHを習得する際には.子宮は妊娠12週未満.骨盤内癒着や軽度の癒着を持つ患者を選択し.骨盤内癒着が重度の患者には中間開腹を行うことが望ましいとされています。
2.LSHの手順
手術の範囲と手順 腹腔鏡下子宮体部切除術（子宮頸部を温存するもの）。
効能・効果 子宮筋腫.子宮腺筋症.良性子宮内膜症に用いる。 子宮の大きさは妊娠5ヶ月までが適切です。 妊娠3ヶ月以上の大きな子宮はLSHが適しているが.LISH.LTH.LAVHと同様に.骨盤操作のスペースが比較的狭いため.手術が難しく.手術合併症が増加する可能性がある。
メリット・デメリット LSH法は.出血が少なく.アプローチも簡単です。 特にリガチャー.PKナイフ.超音波ナイフの導入により.両付属器を切り落とすことが容易になりました。 腹腔鏡の技術と子宮破砕機があれば.手術は可能です。 LSHは子宮血管を切断せずに行えるため.子宮下部をしっかり結紮していれば術中・術後の出血の問題がなく.同時に膀胱の後腹膜ヒダのみを切断することで膀胱や尿管を傷つけにくく.術後の膣切開部からの出血もない。
現在に至るまで.子宮頸管の真の役割は十分に解明されていませんが.骨盤底の支持を維持し.正常な性機能を維持するという点では.特に若い患者さんにとって.子宮頸管の摘出は臓器を失った重い感覚を残すことは確かなことでしょう。 子宮頸部を温存することで.子宮を失ったものの.女性としての「機能」を維持できたと感じ.心身の健康を促進することができるのです。 術後の子宮頸部切片の癌化リスク（約1％）を考えると.術前に子宮頸部を温存することのメリットとデメリットを説明することが重要です。 しかし.現在では膣式細胞診の技術が進み.HPV検査やコルポスコピーなどの各種検査と合わせて.初期の子宮頸がんを完全に診断することができるようになったのです。 したがって.子宮頸部を残すかどうかを決める前に.さまざまな検査で子宮頸がんを除外することが重要で.CINグレードI～IIで.患者さんが若い場合や子宮頸部を残すことに固執する場合は.リーパーナイフによる頸部ループ切除とLSHを検討し.その後は婦人科検診を定期的に受けるよう勧めます。
また.LSHを行う際に注意しなければならないのは.子宮内膜がんやその他の子宮の悪性腫瘍の可能性です。 LSH法では.子宮の本体をつぶして取り除くため.子宮内膜がんがある場合.骨盤内や腹腔内にがん細胞が残ったり.転移が促進されたりする可能性があります。 もし.手術中に子宮内膜や子宮筋腫が悪性であることがわかったら.すぐに凍結病理切片を作成して診断を確定させる必要があります。
近年.子宮頸部疾患に対する認識と治療が進み.また.腹腔鏡手術の安全性を高め.手術合併症を減らす目的で.子宮頸部を温存した腹腔鏡下子宮全摘術スタイルが再び支持され.子宮亜全摘術が理想的な術式とされるようになったはずです。 子宮内膜摘出術は手術回数が増え.切り株の出血や感染.嚢胞の発生率が高くなり.切り株の子宮頸がんの発生がなくなるわけではないので.「問題を増やす」印象があり.利用が減少しているようです。
3.LISHの手順
LISH法は.Semm教授が考案した標準的な経腹的子宮摘出術（Calasis Adominal K. Semm Hysterectomy CASHまたはCISH）を基に.Li Guangyiらが数百件の手術経験を経て開発したものである。 腹腔鏡で行う.簡単で短時間で同じ結果が得られる同様の手術が.経験的に模索されてきました。 付属器を両側から剥離した後.子宮下部を結紮し.頸管組織を回転させるだけで子宮本体を破砕し.手術を終了することができます。
効能・効果 子宮筋腫.子宮腺筋症.良性子宮内膜症に用いる。 子宮の大きさは妊娠3ヶ月以下であることが望ましい。 子宮が大きすぎると骨盤腔の操作性が悪くなり.ガイドロッドで子宮の向きを変えたり.頸管や子宮体部の一部を回転させることが難しく.臓器を傷つけやすくなります。
メリット・デメリット LISHは術式の設計が知的で合理的であり.子宮頸管を温存しながら子宮頸管の転移上皮を切除することで.子宮頸管切片のがん発生を予防することができます。 しかし.臨床の現場では.15mmの頸部回転子を選択すると.頸管内組織の一部が取り残され.本来の術式設計が達成できない危険性があります。 この手術は子宮頸管を閉鎖するため.粘液貯留や血液貯留などの術後合併症のリスクが高くなります。 20mmのロータリーカッターを使用すると.直腸や膀胱.尿管まで不用意に傷つけてしまう危険性があります。 したがって，LISH法を選択する際には，子宮ガイドを子宮底の中央に置いて切除した子宮頸管の完全性を確認し，きれいに回転していない場合は，残存子宮頸管に対するモノポーラまたはバイポーラ電気凝固を検討する必要があります。
LISHは他の腹腔鏡下子宮全摘術に比べ.術中・術後合併症が高い。 Li Guangyiが報告した1323例のLISH手術のうち.膀胱損傷2例（開腹に変更1例）.子宮血管損傷1例（開腹に変更）.結紮コイルの滑り18例（開腹に変更1例）であった。 術後の経過観察では，膣からの出血が46例（管理を要する32例），子宮頸部への嚢胞の残留が6例（穿刺吸引を要する3例），残留子宮腔の膿瘍が2例であった． 術中・術後合併症を合わせると.合併症率は4.08％（75/1323）である。 もちろん.合併症の中にはある程度予防できるものもあります。 例えば.子宮頸管結紮コイルのズレは手技と関係があり.子宮体部を押さえる手技を正しく習得すれば.コイルのズレによる出血の可能性を大幅に減らすことができます。 一方.術後合併症のほとんどは.膣の要因によるものです。 K. SemmがCASH術をデザインしたとき.棘突起切断後の頸部切片は内凝固装置で止血され.縫合は必要なかったため.本来の術式デザインでは切片の粘液嚢胞や膿瘍は全く存在せず.内凝固による止血は術後の切片出血の発生率を大きく低下させたはずである。 しかし.modified LISHにおける子宮頸管切片の管理は.高価な内凝固装置を省き.切片を縫合するという点で本来の術式と異なるが.術後合併症の発生率は高くなる。 したがって，頸管切片を扱う際には，（i）上記のように切除した頸管組織の完全性を確認し，残存が確認された場合には電気凝固法で残存組織を除去する，（ii）頸管切片を閉じる際には，頸管切片が邪魔にならないように中央にフィルムドレナージを置き，術後の粘液嚢胞，血腫，膿瘍の形成を抑える，（iii）頸管切片の縫合には，（i）頸管切片に縫合した後に (3）頸部切痕を縫合する際は.「針の目」からの出血を避けるため.糸付きの丸針を使用し.縫合箇所は外頸部開口部から1.5cmを選び.縫合糸は「8」号を断続的に使用するとよいでしょう。
LISHは.LSHと同様に子宮本体を砕いて除去する必要があり.子宮内膜がんや子宮肉腫を見逃すと骨盤内や腹腔内が汚染されたり.転移の一因になったりする可能性があるためです。
4.LTH手順
手術の範囲と手順 腹腔鏡下で子宮本体と子宮頸部全体を摘出し.腟内部を縫合します。 海外の学者の中には.膣口の周回剥離を含むすべてのステップが腹腔鏡で行われていれば.経膣的に行われても膣口剥離の縫合はLTHとみなすことができると考える人もいます。
効能・効果 子宮筋腫.子宮腺筋症.良性子宮内膜症.子宮頸部の高度異型過形成または 非浸潤癌に使用する。 子宮が妊娠3ヶ月より大きい場合.骨盤のスペースが狭くなるため.操作が難しくなり.合併症の発生率も高くなります。 したがって.子宮が妊娠3ヶ月より大きい場合は.LTHを慎重に選択する必要があります。
メリット・デメリット 子宮を経腟的に摘出するため.早期子宮内膜がんの診断が外れた場合でも.子宮体部を維持し.骨盤や腹腔内を汚染することがありません。 膣の拡張や骨盤の外側への引っ張りが長続きしないため.骨盤底組織への影響が少ない。
LTHは腹腔鏡下で血管や靭帯を剥離し.膣切片を顕微鏡下で縫合するため.腹腔鏡下子宮全摘術の中で最も難易度が高く.熟練を要する手術となります。 鉗子.ハサミ.結び目.縫合糸.電気手術などの使い方に習熟する必要があります。超音波ナイフ.PKナイフ.リガースなどの原理と使い方に習熟していれば.これらの器具を正しく使用することで手術はそれほど難しくなくなります。 LTH法に熟達すれば.腹腔鏡手術の一里塚であり.さらなる腹腔鏡下広汎子宮全摘術のための基礎を築いたことになる。
LTHは.様々な子宮摘出術の中で最も時間がかかり.術中合併症が起こりやすく.特に子宮血管の管理中の出血や膀胱.尿管.腸の損傷が多く見られます。 私たちの経験では.大きな子宮にLTHを行う場合.LSH流に子宮本体をつぶして取り出すことはできますが.LSHほど完全ではなく.その後に「2段階子宮摘出術」と呼ぶ著者もいますが.この方法で取り出した最も重い子宮は900g（妊娠6ヶ月のサイズ）でした。 この方法で摘出された最も重い子宮は900g（妊娠6ヶ月）でした。
結論として.子宮摘出術にはさまざまな種類があり.どの方法が特定の患者さんにとって最良の結果をもたらすかは.個々の外科医の判断に委ねられています。 低侵襲手術の成功は.主に外科医の低侵襲手術の技術や手術機器・器具の有無に左右され.子宮の大きさや癒着の有無は二次的な要因になります。 今日の新しい人間中心の医療モデルにおいて.これらの手技を安全かつ合理的に選択することは.婦人科腹腔鏡医にとって常に考慮すべきことです。 同時に.患者さんと医療者のコミュニケーションの改善やインフォームドコンセントの重視も.選択した術式を確実に成功させるための重要な要素となっています。
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