中国でよく見られる悪性腫瘍である大腸がんは.年々罹患率が上昇しています。 経済的に発展した地域では.大腸がんの罹患率が悪性腫瘍の4位から.肺がん.胃がんに次ぐ3位に上昇し.人命を著しく脅かす病気になっています。 現在も大腸がんの治療は外科的切除が中心であり.十分な腸管断端の確保.徹底したリンパ節切除.組織全体の切除ができるかどうかが治癒の判断基準となり.手術実施の適否を測る指針にもなっています。
大腸癌の手術手技の進歩の中で.直腸間葉切除の概念が導入され.直腸癌手術の新しい技術標準であるTME Total Mesorectal Excision（直腸間葉切除）が誕生したのです。 1991年に初めて腹腔鏡下大腸手術が行われ.全く新しい大腸手術の手法が確立された〔。 1990年代.急速に行われなくなった大腸癌の腹腔鏡手術は.主に.大腸癌の腹腔鏡手術は腫瘍の根治という目標を達成できるのか.腹腔鏡手術におけるCO2気腹が遠隔腫瘍移植や切開移植に与える影響など.腹腔鏡の技術に関する多くの議論が妨げになっていました。
近年.大腸がんの腹腔鏡手術技術が成熟し.世界中で腹腔鏡手術と開腹手術の多数の症例を対象とした前向き比較試験の結果が報告されたことにより.これらの議論はようやく決着し.大腸がんの腹腔鏡手術は急速に発展し.10年以上前に最初の腹腔鏡大腸手術が終了したことは.大腸がんの根治治療の新しい技術のマイルストーンとなりました。
1.腹腔鏡下大腸がん手術の適応と禁忌
どのような大腸がんの患者さんが腹腔鏡手術に適しているのでしょうか？ 腹腔鏡下胆嚢摘出術と同様に.当初は単純な胆嚢結石や胆嚢ポリープの患者さんに多く用いられました。 手術技術の向上により.これらの疾患だけでなく.急性胆嚢炎や.胆管結石を合併した患者さんにも腹腔鏡手術が行われるようになっています。
腹腔鏡下大腸手術の黎明期には.クロルン病.潰瘍性大腸炎.大腸憩室症.大腸ポリープなどの良性大腸疾患患者にのみ用いられ.がん患者でも腫瘍の初期段階に限られることがほとんどであった。 腹腔鏡手術の根治性が明らかになり.安全性が確認されたことで.大腸がん患者の大多数は腹腔鏡手術に適していると考えられるようになり.特に心肺疾患を合併している患者に対しては.腹腔鏡手術は侵襲が少なく.術後疼痛も少なく.術後早期に腸の機能が回復して早期離床ができるため.術後の肺感染や下肢深部静脈血栓症のリスクがより軽減されると考えられています したがって.このような患者さんには腹腔鏡手術がより適しています。
直径10cm以上の腫瘍.周囲の臓器に浸潤している腫瘍.過度の肥満.腸閉塞.重度の腹部癒着.開腹手術が禁忌の疾患のある患者さんには.腹腔鏡手術は適しません。
2.大腸がんに対する腹腔鏡手術の操作と原理
腫瘍による大腸切除術で腹腔鏡手術と開腹手術のどちらを選択するにしても.腫瘍治療の基本原則と運用に則って行う必要があります。 腹腔鏡の技術は.手術器具の改良と革新.新しい方法の記述により.常に進化を続けています。 しかし.一般的に腹腔鏡手術における腸の遊離・剥離は.腹腔内で行われます。
また.大血管の結紮・切断は.チタンクリップや線状切断吻合器を用いて腹腔内で行い.その後.腹壁を5cm程度小切開して検体の取り出しと体外の腸管吻合を完了させます。 S状結腸や直腸の切除の際.遠位腸の剥離や再吻合を含めて.これも腹腔内で線状切断吻合と管状吻合を行う。
大腸がんの腹腔鏡手術は.腫瘍と周辺組織の切除.（2）関連血管の結紮と手術中の操作を優先した非腫瘍接触技術.（3）体系的で徹底したリンパ節剥離という開腹腫瘍治療の原則を踏襲しています。 大腸がんの根治切除術に腹腔鏡技術が導入された当初は.腹腔鏡手術で開腹手術と同程度の根治切除が可能かどうかが議論されました。
標準的な開腹による根治的大腸癌手術は.右半球切除術.左半球切除術.腸管動静脈下結紮術を伴う直腸前方切除術.経腹的会陰併用切除術で.根治的直腸癌に対しては直腸間膜全切除を含むものである。 これらの標準的な手術アプローチは.腹腔鏡手術の標準的な手順にもなっており.骨盤腔が狭く.腫瘍の位置が低い条件では.開腹手術よりも優れた手術視野と解剖学的レベルを確保することも可能です。
現在.腹腔鏡下大腸がん手術に関連するすべてのレトロスペクティブ.プロスペクティブ研究において.腹腔鏡下大腸がん手術では腫瘍の根治性の原則が守られ.手術で切除された標本の病理検査では標本中のリンパ節数.切除腸管の遠位端と近位端.組織縁と切除腸管の長さに開腹手術と差がないことが報告されています。
腹腔鏡手術の欠点は.腹腔鏡の下で術者の手の感触が失われることです。 漿膜層に浸潤していない腔内増殖の場合.腹腔鏡検査で腫瘍の正確な部位を決定することはより困難です。 そのため.術前の十分な評価準備と腫瘍の位置確認が必要です。 術前に腫瘍の位置を確認するためのバリウム注腸検査や.通常の腸鏡検査による腫瘍部位の術前注射染色を選択することで.術中に腫瘍の位置を確認できないというジレンマは軽減される。
さらに.術中の局在が不明な場合は.術中大腸内視鏡検査も行い.連携して手術を完了させることも可能です。 腹腔鏡手術において.腫瘍の周囲臓器への浸潤.腫瘍の大きさ.重度の腹腔内癒着.尿管などの重要臓器の確認ができないなどの術中困難が認められる場合.手術合併症を回避し.患者への不必要な手術リスクとコストを軽減するために.タイムリーな中間開腹が不可欠である。
文献上.openへのコンバージョン率は5％～21％という大きな医療機関もあり.openへのコンバージョンが腹腔鏡手術の失敗ではないということを外科医はしっかりと認識する必要があります。
大腸がんに対する根治的な腹腔鏡手術には.腹腔鏡手術の熟練した経験だけでなく.大腸がんに関する幅広い専門知識が必要です。 腹腔鏡下大腸がん手術の初期には.手術時間が長く.中間開腹の割合が高いのは当たり前です。 避けなければならないのは.合併症の割合が高くなり.思わぬ弊害が出て.新しい技術の発展が挫折してしまうことです。
したがって.この新しい術式を行う前に.良性大腸疾患に対する腹腔鏡下外科切除術を一定数こなすために必要な腹腔鏡手術手技のトレーニングが必要である。 腹腔鏡下大腸がん手術の入院に関する国際基準を公開しました。 米国大腸外科学会（ASCRS the American Society of Colon and Rectal Surgeons）では.腹腔鏡下大腸がん根治手術を行う前に.良性大腸疾患に対する腹腔鏡手術を最低20例行うことを推奨しています。
3.腹腔鏡下大腸がん手術の短期成績評価
腹腔鏡下胆嚢手術において.腹腔鏡下手術の利点はよく認識されています。 これらは.術後鎮痛が基本的にないこと.術後早期の消化管リハビリテーション.入院期間の短さなどです。 大腸がんの腹腔鏡手術においても.腹腔鏡手術と開腹手術を比較した研究により.この手法の利点は同じであることが分かっています。
術後短期QOLは.術後患者の痛みと鎮痛剤の必要性の観点から評価した。 COST試験では.開腹手術群では4日間の鎮痛剤の静脈内投与が必要でしたが.腹腔鏡手術群では3.2日間の消化管外鎮痛剤投与ですみました。 別の無作為化比較試験では.両群の差は術後第1日に投与されたモルヒネの量によって示された。
現在行われている研究の多くは.腹腔鏡下大腸手術後.開腹手術後よりも早く胃腸の機能が回復し.食事開始時期が大幅に早くなることを示しています。 腹腔鏡手術後の消化管機能の回復は.表2に示すように.肛門からの排泄や便通の回復で示されるように.平均して1日早いことが分かっています。
流動食.固形食のどちらか一方も平均して1日早い。 腹腔鏡下大腸手術後の患者さんでは.消化器機能の早期回復と食事の早期再開の両方が入院期間の短縮に寄与しています。 COST試験では.在院日数の中央値は5日で.開腹手術と比較して1日短縮されました。 このことは.ヨーロッパで行われた無作為化比較試験でも確認されています。
術後の合併症発生率や死亡率については.現在発表されている文献では.開腹手術と腹腔鏡手術の間に有意差はないとのことです。 このことは.無作為化臨床試験の3つの大規模サンプルで確認されました。 術中出血量については.2つの研究で腹腔鏡下手術ともに100ml以下であったが.他のいくつかの研究では両群間に差はなかったとされている。
報告されているほとんどの臨床試験において.個々の合併症（創感染や吻合部リークなど）の発生率は.腹腔鏡手術群と開腹手術群で統計的な差はなかったとされています。 しかし.これらの合併症をまとめて分析したところ.ある研究グループでは.腹腔鏡手術群（12/111.p=0.001）よりも開腹手術群（31/108）の方が合併症率が高いことがわかった。
4.腹腔鏡下大腸がん手術の長期成績の評価
良性疾患の手術に比べ.悪性腫瘍の手術では.腫瘍に手術の根源的な影響を及ぼす。 したがって.腹腔鏡下大腸がん手術の手術品質を評価するためには.手術後の腫瘍の再発率や患者さんの長期生存率が非常に重要な指標となります。 大腸がんの根治手術は.同じ原理で腫瘍を根治する腹腔鏡手術群と開腹手術群で長期成績に大きな差がなく.長期成績では開腹手術よりもさらに優れているという知見が多くの臨床研究の結果から得られています。
腫瘍の再発
腫瘍の再発には.遠隔転移.腹部移植.切開移植.in situ 再発がある。 腹腔鏡手術の初期には.穿通孔への腫瘍の着床率が最大で21％という臨床報告があったが.最近の研究では確認されていない。 COSTは.複数の無作為化対照前向き試験の大規模なサンプルにおいて.腹腔鏡群と開腹群の両方で.それぞれ0.5％と0.2％という低い切開植込み率を報告しています。
さらに.他のいくつかの単施設臨床試験の結果では.2群間の差は認められなかった。lacyは.腹腔鏡手術を受けた106人の患者において穿通枝移植が1例のみで.開腹群では切開部の再発はなかったと報告した。 香港で行われた大規模なケースコントロール研究（n=403）では.腹腔鏡.開腹のいずれのグループでも切開部の再発は1例もなかったという。
一方.腫瘍の原発部位での再発については.腹腔鏡手術と開腹手術で同程度の再発率であった。 このことは.単施設および多施設共同臨床研究の結果からも確認されており.2004年に発表された最大の臨床研究であるCOST（n=872）では.患者（期間中央値）を4.4年間追跡した結果.両群間で局所再発率に差がないことが判明しています。