めまいは.平衡感覚系（視覚系.固有感覚系.前庭系）の機能障害によって引き起こされる一般的な臨床症候群である。 しかし.この2つのアプローチには.薬物による毒性の副作用.手術による外傷や術後の合併症.高額な治療費などの欠点があり.さらに.薬物や手術によって症状の緩和が得られない患者さんも相当数いるのが現状です。 その中で.前庭の代償機構に基づく前庭リハビリテーション療法（VRT）は.非侵襲的で安価.かつ効果が実証されていることから.めまいの3大治療法として台頭してきました。 本稿では.海外文献をレビューし.VRTのめまい治療への応用について簡単に紹介する。 河南中医薬大学第一附属病院耳鼻咽喉科 Guo Xiangdong
1.前庭リハビリテーション療法の概念と生理学的理論的根拠
VRTは.めまいや平衡機能障害を持つ患者さんに対する理学療法で.明確な定義はありませんが.要約すると.専門家が開発した頭.首.体幹の運動を繰り返すことにより.前庭補償の生成を促進し.患者のめまい症状を緩和しながら脳のバランスを再確立させる方法とされています。
前庭補償と前庭馴化は.中枢神経系の可塑性の現れである。 中枢神経系が両側非対称の前庭求心性インパルスに適応する能力は.前庭補償として知られるプロセスで.小脳と脳幹のレベルで起こる神経細胞および神経化学反応の複合プロセスです。末梢前庭疾患後の前庭機能の回復は.中枢神経系のこの適応変化にかかっており.そのためには適切で繰り返しのある視覚および固有感覚信号が.次のように必要となります。 中枢神経系を刺激する 前庭馴化とは.長期間にわたって同じ刺激を繰り返し受けると前庭系の反応が鈍くなる現象で.VRTは前庭補償と前庭馴化を促進するための刺激信号として.眩暈を誘発する一連の動作を繰り返し行うものである。
2.VRTの適応症
良性発作性頭位めまい症（BPPV）のような自然代償が乏しい非進行性前庭病理や運動機能異常のある患者.破壊的前庭手術後の患者.耳毒性薬剤を使用した患者は.多因子の平衡機能障害を持つ高齢患者と同様に.VRTの良い候補となる。
メニエール病や進行性迷路炎などの揮発性あるいは進行性の前庭病変は.不安定な病変では長期の中枢補償が事実上不可能であるため.一般にVRTには適しません。 そのため.メニエール病の急性期で頻回に発症する場合にはVRTは有効ではなく.その治療は主に薬物療法や外科的治療と考えられています。 しかし.Richardは.VRTは急性の片側前庭機能障害.進行性の片側前庭機能低下.両側前庭機能低下の患者さんにも使用できると提唱しています。 また.ここ2年ほどは.メニエール病の急性期エピソードが頻発する患者には.早期の前庭リハビリテーションを提供すべきであるが.症状の改善から教育.予防.自己啓発へとシフトすべきであることが示唆されています。
VRTはすべてのめまい患者に適用されるわけではなく.低血圧.薬の副作用（耳毒性薬を除く）.一過性虚血発作などの原因によるめまい患者には.そのほとんどが前庭障害ではないため有効ではありません。
3.一般的なVRTの方法
VRTの普及に伴い.その手法もどんどん高度化しています。 操作の手順や内容によって.以下の3つに大別されます。
3.1 一般化された物理療法（GPT)
一般化された理学療法で最も早くから行われ.代表的なものはCawthorne-Cooksey法である。 この方法は.患者さんの頭を左右に回す.頭を下げて物を拾う.ボールを丸めて投げるなど.単純なものから複雑なものまで.目や頭.体の動きを繰り返し行うもので.訓練によって慣れていき.やがて症状が軽減されます。 この方法の最大の利点は.導入が容易で経済的かつ効果的であることです。 しかし.この方法は.バランスの改善や転倒予防の効果は低く.内容も的を射たものが少なく.比較的退屈なものです。
また.卓球.ボーリング.ゴルフなど.頭.目.体幹の複合的な動きを必要とする一部のアマチュアスポーツも.良い一般理学療法になります。 大切なのは.彼らの楽しさ.安全性.そしてある程度の刺激です。 また.ヨガや太極拳は.全身がリラックスした状態になるため.めまいや平衡感覚障害と不安感を併せ持つ方に非常に有効であることから.おすすめしています。
3.2 個別の理学療法
個別理学療法とは.患者さんの診断や.少なくとも機能のレベルに合わせてトレーニングを行うことです。 前庭病理学の患者さんは.めまいの症状.頭と目の協調性.バランス障害などの組み合わせがそれぞれ異なるため.プロのセラピストは「アセスメント」という身体検査を行い.それに基づいてそれぞれの患者さんの治療計画を「オーダーメイド」する必要があるのです。 患者さん一人ひとりに合わせた「治療計画」を
当初の一般的な理学療法から大きく前進し.体のバランスを整えながら症状を緩和する.より効果的な治療法であることが大きな特徴です。 しかし.Cawthorne-Cooksey式トレーニングメソッドと比較した場合の欠点は.高価であることと.通常4〜8個.時には16個のトレーニングコンポーネントで構成され.複雑であることである。
この方法の主な訓練内容は.（1）視線安定訓練：患者さんに首を上下左右に回しながら目の前のカードを見てもらい.そのスピードをゆっくり.徐々に上げていきます。 (2) 視覚依存の練習：目を閉じたり.ワセリンを塗った眼鏡をかけたりして.視覚信号への過度の依存を修正し.前庭信号や固有感覚信号への依存を高める。 しかし.視覚依存を検出する確実な手段がないため.その有効性は定かではありません。 (3) プロプリオセプティブ依存性エクササイズ：傾斜した板や泡の上に立ったり.ビーチを前後に歩くだけなど.患者さんの立位支持面の性質を変えることで.プロプリオセプティブ信号への過度の依存を軽減する。 (眼球運動追従運動：同側または対側に移動する物体を追従しながら.患者さんに頭を片側に向けさせることで.眼球運動追従と前庭の安定を促します。 (5)その他：耳石器運動.姿勢安定運動.バーチャルリアリティトレーニングのほか.これらの運動は効果を検証する手段がないため.その効果はまだ定かではありません。
3.3 作業療法
Cohenら[10]は.前庭リハビリテーションにおける作業療法の利用を.個人に合わせた理学療法を基本に提案している。 作業療法は.実際.外的な目標を持った行動であり.治療目標を達成するために.興味深く.目的にかなった活動や作業を行うことによって表現される。 もちろん.前庭障害の患者さんの治療に用いる場合は.頭部の動きを繰り返し.患者さんの許容範囲内で徐々に動きの範囲.回数.速度を増やしていく必要があります。 ボードに釘打ちを完了するように設計されている場合.ボードと道具が一方に.釘がもう一方に置かれ.参加者は頭を回して釘を探す前に反対側に頭を回して道具を使って釘をボードに打ち付ける必要があります。
この方法の利点は.日常生活のイベントを模倣したこれらのトレーニングプログラムを.患者が肉体的・精神的に楽しみながら完遂することで治療目標を達成できること.そして個別治療以上にリハビリテーションにおける心理的要因の重要性を強調していることである。 しかし.この方法は依然として頭部の反復運動が効能の決め手であることを強調しており.効能の面で大きなブレークスルーがあるわけではなく.形が変わっただけなので.患者さんに受け入れられやすく.コンプライアンスも向上しているのです。
4.様々なタイプのめまいに対するVRTの応用
多くの研究が.VRTが前庭機能障害の患者に有効であることを示しており.年齢.性別.罹病期間に関係なく.大多数の患者が軽度から中等度の緩和を経験し.一部の患者は著しい緩和.あるいは完全な緩和を経験しています [11, 12, 13]。 また.めまい患者のタイプによって治療成績が異なるという研究結果もあります。
4.1 一側性前庭機能障害
前庭神経炎.聴神経腫.メニエール病.膣炎.前庭の片側の手術などによる片側前庭機能障害が臨床では多くみられます。 片側前庭機能障害は.その病期によって急性と慢性に分類されますが.急性・慢性を問わず.前庭病変が安定し.患者の自然代償が不完全であれば.VRTの適応となり.良好な治療成績が得られます。
4.1.1 急性の片側前庭機能障害
前庭・聴神経腫切除手術や前庭神経炎により.片側の急性前庭機能障害が生じることがある。 これらの患者は通常.前庭の自然代償機構により回復することができるが.中には自然代償が不十分なためにめまい症状を再発する患者がおり.これらの患者はVRTの適任者であると言える。 前庭手術または聴神経腫切除後の患者に対するVRTは.めまい症状を有意に改善し.姿勢安定性を向上させ.平衡障害の知覚を軽減し.運動感受性およびめまい障害質問票のスコアを有意に低下させることが多くの研究で示されている。Tokumasuらは.VRTが前庭神経炎患者の通常の日常生活活動への復帰を助けることを明らかにした。StruppらはVRT Struppらは.前庭神経炎患者においてVRTが立位時の姿勢安定性を改善し.代償性前庭脊髄反射を促進することを示し.発症後できるだけ早期にVRTを行うべきであると提唱した。
前庭手術や前庭神経炎による急性前庭機能不全の患者に対するVRTには.前庭眼反射（VOR）ゲインを高める運動や静的・動的姿勢安定運動.前庭馴化運動などがあります [5]．
4.1.2 慢性的な片側前庭機能障害
Shepardらは.2ヶ月以上.あるいは5年以上の既往を持つ慢性片側前庭機能障害患者において.VRTが前庭機能の改善に有効であり.82％の患者が症状の何らかの改善を示し.59％が有意な改善を示したことを示した。Szturmも.1年以上のめまい歴を持つ患者においてVRTを受けたところ Cohenは.慢性的な前庭病理は経路統合能力の低下を招き.日常生活や仕事に影響を及ぼす可能性があること.そしてVRTはこの能力の回復を著しく改善することができると述べています。
また.慢性的な片側前庭機能障害の患者さんには.前庭動眼反射（VOR）利得を高める運動や静的・動的な姿勢安定運動.前庭馴化運動などを行います。 しかし.エクササイズ中に症状が再発することも多いため.医師やセラピストからの励ましで治療継続への自信を高めることがとても大切です。 そのため.治療成績向上の鍵となるコンプライアンスを高めるために.患者さんに治療のメカニズムを説明し.治療を遵守する決意を固めてもらうことが重要です。 患者さんが治療を守れば.通常6週間程度で効果が出始めます。 もちろん.治療を始める前の経過が長ければ長いほど.治療効果が出るまでに時間がかかります。
全体として.片側前庭機能障害患者に対するVRTの予後は非常に良好である。 評価によって患者の病変に進行性あるいは変動性の変化が見られなくなれば.VRTが優先されるべきで.長期間の前庭抑制剤よりも確実に効果があり.患者のQOLと労働能力を著しく向上させることができます。 患者のめまいエピソードの特徴.頭部外傷の既往.姿勢制御異常の程度.治療前の患者の機能障害の程度が治療成績に直接影響する。 頭部外傷の既往がある患者さんのうち.転帰や回復が顕著な割合はわずか30％であり.頭部外傷の既往がない患者さんでは90％以上にも上ります。 いくつかの研究では.VRTは.症状が30分以上続き.4～6週間に1回以上起こる自発性めまいを特徴とする患者さんにはあまり効果がないことが示されています。
4.2 両側性前庭機能障害
両側の前庭機能障害は.機能障害や機能低下の重要な原因であり.ENGの結果では.めまい患者の約1～2％が両側の前庭機能障害を有していることが判明しています。 その徴候や症状は.振動幻覚（＝振動する幻覚で.患者さんの頭が動いているときに.デコボコした車に座っているように物が揺れたりするのが見えるのが特徴）.運動失調.吐き気.嘔吐.めまい.歩行時の時計方向のずれ.耳鳴り.暗いところで歩けない.歩きながら読めない.など。 真性のめまいのエピソードは一般にまれです。 両側前庭機能障害の原因としては.耳毒性が最も多く（約50％）.次いで両側内リンパ嚢液貯留.自己免疫性内耳疾患.両側前庭虚血.原発性前庭機能低下などが挙げられます。
VRTはこの患者群に対する主な治療法と考えられており.GillespieとKrebsによる研究では.VRTが歩行速度と運動能力.動的姿勢安定性を改善することが示されています。vRTは両側の前庭機能障害患者に有効ですが.他の前庭病理に比べて効果は低く.約50％の患者にしか有効でなく.ほとんどの患者は完全に元の状態に回復するわけではありません。 の機能レベル。
前庭機能が不完全に失われた患者さんに対しては.治療プログラムの中心は適応的前庭運動で.視標の移動と組み合わせた頭の動きなどの刺激信号を繰り返し与えることで前庭系の慣れを生じさせ.中枢神経系の統合を改善することです。 前庭機能が完全に失われた患者さんでは.視線と姿勢の安定を保つために.歩行時の頭-目の複合運動や首振りなどの一連の動作によって.視覚系と固有感覚系の機能を置き換える前庭代替運動が治療プログラムとして用いられます。
4.3 良性発作性頭位めまい症(BPPV)
良性発作性頭位めまい症（BPPV）は.末梢性前庭障害で.ほとんどが自己限定性ですが.長期的に回復しない患者さんもいらっしゃいます。 藤野は.BPPV患者を対象に.めまい防止薬とVRTの効果を比較し.VRT群が薬物療法群よりも症状緩和率が高いことを示しました。
BPPVの病態として一般的に受け入れられている耳石転位説に基づき.Epleyの管状（微粒子）整復法やLempertの転位整復法などの治療法が開発され.その高い効果と短い治療期間により.徐々にVRTに取って代わられています。 しかし.Epley結石破砕術とVRTの即時および長期成績を比較した研究があり.両者の即時成績は同じだが.長期成績はVRTの方がEpley結石破砕術より優れていることが示され.BPPV治療におけるVRTの価値が強調されています。 さらに.Pollakの研究では.他の前庭病変もあるBPPV患者の約63％が.体位変換後もめまいが続いており.さらなるVRTが必要であることも示されました。
また.重度の頚椎症や高齢・虚弱を併せ持つBPPV患者の中には.リポジショニング治療が適さない患者もおり.そのような患者には症状緩和のための選択肢としてVRTを実施する必要があります。
4.4 多因子性平衡障害
このグループは高齢者が多く.ENGでは前庭に異常がないにもかかわらず.めまいや転倒を繰り返すことが多く.特に他の治療法が使えない場合や失敗した場合にVRTが非常に有効であることがあります。
これらの患者さんは.多臓器不全であることが多く.転倒のリスクが高いため.転倒予防を優先した治療を行います。 VRT治療では.セラピストによる完全で正しい評価と.患者さんへの教育・指導が重要なポイントになります。 特に転倒しやすい患者さんには.セラピストが自宅を評価し.周囲の環境から転倒につながる危険因子をいくつか特定し.その危険因子を排除したり.患者さんに伝えたりすることで.転倒の発生率を大幅に下げることができます。 さらに.筋力強化運動.神経筋の固有感覚調整運動.移乗訓練.歩行訓練なども行うことができます。 さらに.太極拳はこれらの患者さんに非常に有効で.筋力や四肢の筋肉の協調性を高め.体性感覚や知覚を高めるだけでなく.めまいによる機能障害を大幅に軽減することができます。
4.5 中枢性病変によるめまい
ほとんどの研究が中心性めまい患者を除外しているため.この患者群に対するVRTの使用に関する文献は乏しく.Bittarの研究では.中心性めまい患者にもVRTは同様に有効であるが.中心性めまい患者は周辺前庭病変の患者より時間がかかり.より多くのセッションを必要とすることが示されました。 また.Suarezは.VRTが中枢性めまいの患者の姿勢制御を改善すると述べていますが.長期的な成果を確保するためには.治療の継続が不可欠であると強調しています。
つまり.VRTは多くのタイプのめまいに対して.非侵襲的で安価かつ効果的な理学療法であり.多くの場合.薬物療法や手術の代替となる可能性さえあるのです。 海外では.この療法の応用は成熟してきており.めまい患者の治療に広く用いられている。中国では.設備.技術.治療者の経験などの制約から.研究が少なく.臨床応用は限定的であった。 VRT法の継続的な改善と.治療者や患者の意識の向上により.VRT療法は中国でも応用の見通しが立つと思われます。