不安定狭心症



概要

定義

安定狭心症と急性心筋梗塞の中間の臨床症候群で、冠動脈硬化に基づく急性心筋虚血を伴う。

臨床症状により、安静時狭心症、初期狭心症、労作時狭心症に分けられる。

胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難を主症状とし、発汗、冷感、湿潤、動悸、悪心、嘔吐などの症状を伴うこともある。

病型

臨床症状により、不安定狭心症は以下の3つのタイプに分けられる。

安静時狭心症

安静時に発症し、20分以上持続する狭心症。

一次性狭心症

冠動脈疾患の初発症状から1～2ヵ月以内に非常に軽い運動によって誘発される狭心症。

労作性狭心症の悪化

もともと比較的安定していた労作狭心症が徐々に悪化し、より強い痛み、より長い持続時間、より頻繁な発作として現れる。

罹患率

不安定狭心症に関する明確な疫学データはない。

原因

原因

不安定狭心症は、冠動脈のアテローム性動脈硬化に基づく不安定プラークの破裂または浸食によって引き起こされ、その結果、血栓症、血管攣縮による冠動脈の狭窄の増大または一過性の閉塞、および心筋虚血のエピソードが生じる。 冠動脈解離を起こすこともある。

不安定狭心症は労作負荷によって誘発されることもあるが、労作負荷の終了後も胸痛は軽減しない。

誘発因子

以下の因子は、心臓の酸素消費量や心筋虚血量を増加させることにより、不安定狭心症の発作や増悪の引き金となる。

心筋酸素消費量の増加

感染症、甲状腺機能亢進症、不整脈、その他の疾患は心拍数の増加や心筋酸素消費量の増加につながる。

冠血流量の減少

低血圧やショック状態における冠血流の減少は不安定狭心症の原因となる。

血液の酸素運搬能力の低下

貧血や低酸素血症の患者は心筋虚血を誘発しやすい。

血行動態の変化

感情的興奮、激しい運動、寒冷刺激などで心筋の酸素消費量が増加すると心筋虚血になりやすい。

危険因子

不安定狭心症は冠動脈の動脈硬化を基盤として起こるので、冠動脈の動脈硬化の危険因子として次のようなものが1つ以上ある人は不安定狭心症のリスクが高い。

脂質異常症

冠動脈硬化の主な危険因子であり、血栓症を促進する作用があります。

高血圧

冠動脈アテローム性動脈硬化症患者の60-70％が高血圧を患っている。

喫煙

冠動脈アテローム性動脈硬化症の発症率は1日の喫煙本数に正比例する。

喫煙者は冠動脈硬化を発症する可能性が2〜6倍高い。

糖尿病、インスリン抵抗性、メタボリックシンドローム

冠動脈硬化は糖尿病のある人では糖尿病のない人に比べて2倍多い。

耐糖能障害のある人は冠動脈硬化の患者に多い。

メタボリックシンドロームの患者における冠動脈硬化のリスクは、メタボリックシンドロームのない患者の2倍である。

過体重と肥満

過体重および肥満患者における体脂肪の過剰蓄積は、インスリン抵抗性、高インスリン血症、高血圧、脂質異常症を引き起こし、冠動脈硬化のリスクを高める。

過剰な脂肪組織は、冠動脈硬化のリスクを高める炎症性サイトカインを放出する。

不合理な食事

総カロリーやナトリウム、油脂の摂取量が多すぎ、野菜や果物の摂取量が少なすぎる人は冠動脈硬化になりやすく、不安定狭心症の原因となります。

運動不足

適切な運動は、体重の減少、血中脂質の改善、インスリン抵抗性の低下、血圧の低下、血管内皮機能の維持、抗酸化作用などの効果があり、冠動脈硬化の発症率の低下に寄与します。

年齢

冠動脈硬化は40歳以上の中高年に発症する。

性別

冠動脈アテローム性動脈硬化症は女性よりも男性に多く発症し、男女比は約2：1である。

女性のアテローム性動脈硬化症の発生率は閉経後に急速に増加する。

遺伝

冠動脈アテローム性動脈硬化症は一定の家系的集合性を有する。

心理社会的要因

うつ病、不安神経症、A型性格などの心理的ストレスは神経内分泌機能障害を引き起こし、罹患者の血圧上昇と血小板反応活性化を引き起こし、冠動脈硬化の発症を促進する。

血栓促進状態

フィブリノゲンおよびプラスミノーゲン活性化因子インヒビター-1（PAI-1）濃度の上昇は血栓症を促進する可能性がある。

高感度C反応性蛋白（hsCRP）の増加

hsCRPの上昇は持続的な炎症反応の存在を示唆し、冠動脈硬化の発症リスクの上昇を予測する。

腎不全

腎不全は、血圧の上昇、インスリン抵抗性、ホモシステインの上昇、フィブリノーゲンやhsCRPの上昇など、多くの点で冠動脈硬化の発症に関与する。

高ホモシステイン血症

高ホモシステイン血症は心血管系および脳血管系疾患の最も重要な危険因子の一つであることが研究で示されている。

病因

不安定プラークの破裂または侵食

プラーク構造の脆弱化

不安定プラークには多数のTリンパ球が存在し、サイトカインを合成・放出することによってプラークの構造を弱める。

プラークが傷つきやすくなる

不安定プラークには多数のマクロファージと肥満細胞が存在し、これらの細胞はマトリックスメタロプロテアーゼを分泌してプラークをより傷つきやすくする。

プラークの破裂または侵食

上記の因子の影響下で、アテローム性動脈硬化プラークの構造は弱くなり、損傷を受けやすくなる。

冠動脈内腔の圧力の上昇、冠動脈の血管緊張の亢進または痙攣、頻脈時の心室の過度の収縮または拡張の結果として、アテローム性動脈硬化プラークの破裂または侵食が起こることがある。

血栓症

不安定プラークの破裂後、プラーク内の脂質核およびマトリックスが露出し、血小板および内皮下接着因子の接着および凝集が起こり、血栓症および冠動脈内腔の完全または不完全な閉塞を引き起こし、冠動脈血流の急激な減少または断続的な遮断をもたらす。

血管攣縮

血小板を多く含む血栓は多くの血管作動性物質を放出し、血管収縮を亢進させ、冠動脈の攣縮を引き起こし、血流の減少や心筋の様々な程度の虚血につながる。

冠動脈サンドイッチ形成

冠動脈のサンドイッチ形成は、血流を遮断するために冠動脈の内膜自体が逆戻りし、さらに血小板の付着や凝固の滝の活性化によって血栓が形成され、冠動脈の急性閉塞や閉塞寸前の不安定狭心症の引き金となる。

症状

主な症状

不安定狭心症の主な症状は、安静時や夜間の胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難であり、安静やニトログリセリンなどの硝酸薬を使用しても一時的にしか緩和されないか、完全に緩和されないこともある。

胸痛

胸の痛みは主に胸骨の後にあり、手のひらの大きさの範囲の前胸部にあることもあり、境界がはっきりしない、前胸部横痛として現れることもあります。

胸痛は左上腕、薬指、小指に放散したり、頚部、咽頭、顎に放散したり、患者によっては歯痛や心窩部痛を示すこともある。

通常、圧迫されるような痛みや締め付けられるような痛みがあり、灼熱感を訴える患者もいるが、通常、針やナイフのような鋭い痛みはない。

胸痛は安静時にも起こり、通常数十分と長く続く。

胸痛は通常、安静やニトログリセリンのような血管拡張薬ではあまり軽減しません。

胸部圧迫感と呼吸困難

胸部圧迫感や呼吸困難は安静時に起こり、活動すると悪化します。

胸痛を伴わない胸部圧迫感のみの患者もいる。

その他の症状

患者さんによっては、発汗、皮膚の冷え、動悸、腹痛、吐き気、嘔吐、死の予感などを経験することがあります。

合併症

不安定狭心症は以下の合併症を引き起こすことがある。

急性心筋梗塞

不安定狭心症は、冠動脈狭窄が改善されなかったり、特定の誘発因子によって冠動脈狭窄が悪化したり、あるいは完全閉塞に至り、冠動脈血流が著しく減少したり、あるいは完全に遮断されたりすると、急性心筋梗塞を引き起こすことがあります。

患者は、いらいら、持続する激しい胸痛、著しい呼吸困難、意識障害などの症状を経験する。

急性心筋梗塞はさらに急性心不全、悪性不整脈、心停止などを引き起こし、患者の死に至ることもある。

心不全

不安定狭心症は冠動脈血流の減少を引き起こし、急性心筋梗塞を誘発し、冠動脈血流の深刻な減少、あるいは完全な遮断を引き起こし、心筋虚血、低酸素症を引き起こし、心臓の正常なポンプ機能に影響を与え、心不全、あるいは心不全を誘発します。

患者は呼吸困難、座ったままの呼吸、ピンク色の泡状の痰などの症状を示すことがある。

治療が間に合わなければ、循環不全で死に至ることもある。

悪性不整脈

不安定狭心症による冠血流の低下を基盤に、心筋虚血や低酸素が正常な伝導に影響を与え、重篤な伝導ブロック、心室細動などの悪性不整脈を誘発し、重症の場合は心停止を起こし、心臓突然死を引き起こすことがあります。

患者は動悸、呼吸困難、失神、失神、けいれんなどの症状を経験することがある。

コンサルテーション

内科

循環器内科

胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難、動悸などの症状がある場合は、速やかに医師に相談することをお勧めします。

冠動脈硬化や冠動脈性心疾患の基礎疾患のある患者さんで、胸痛が悪化したり、持続時間や回数が増加した場合は、速やかに医師に相談することをお勧めします。

健康診断で冠動脈疾患や心筋虚血が発見された場合は、速やかに治療を受けることをお勧めします。

救急外来

胸痛が治まらない、イライラする、呼吸困難がひどい、意識障害があるなどの症状が現れたら、すぐに救急外来を受診するか、救急ダイヤル（120）に電話することをお勧めします。

診療の準備

受診の準備：登録、情報の準備、よくある問題

診療の心得

診療を受ける前に、患者はベッドで安静にし、活動や持ち上げを控える。

冠動脈疾患とはっきり診断された患者には、舌下ニトログリセリンや即効性のある救心薬を服用することができます。

準備リスト

症状リスト

特に注意しなければならないのは、症状の出現時間、特別なパフォーマンスなどである。

胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難、動悸などの症状はあるか？

これらの症状はいつからあるのか？

胸痛の性質はどのようなものか（切れるような痛み、圧迫されるような痛み、つまらない痛みなど）。

これらの症状の頻度と持続時間は？

これらの症状は自然によくなりますか？ ニトログリセリンの舌下投与で改善しますか？

病歴のリスト

定期的に健康診断を受けていますか？ 健康診断の結果に異常はありますか？

高血圧、冠動脈アテローム性動脈硬化性心臓ポンプなどの心血管疾患の既往はありますか？ 定期的に薬を服用していますか？

近親者に心血管疾患の家族歴はありますか？

糖尿病、脂質異常症、腎不全などの基礎疾患がありますか？

長期の喫煙歴はありますか？

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果。

血液生化学検査

定期血液検査

尿ルーチン検査

24時間尿蛋白定量

心エコー図

頭部CTおよび/または頭部MRI

副腎および腎動脈超音波検査

外来血圧モニタリング

心電図

使用薬剤リスト

過去3ヵ月間に使用した薬、箱やパッケージで入手可能な場合は、診察時に携帯すること。

利尿薬：ヒドロクロロチアジド、フロセミド、スピロノラクトン

β遮断薬：メトプロロール、ビソプロロール、カルベジロール、プロプラノロール

カルシウム拮抗薬（CCB）：ニフェジピン、ベラパミル、ジルチアゼム

アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）：クロサルタン、バルサルタン、イルベサルタン

脂質調整薬：シンバスタチン、アトルバスタチン

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

冠動脈硬化の既往。

40歳以上の男性または閉経後の女性。

肥満、喫煙、高脂血症、糖尿病、高血圧、その他の冠動脈硬化の危険因子の既往。

臨床症状

症状

患者はしばしば胸痛、胸部圧迫感、呼吸困難を呈するが、安静やニトログリセリンの舌下投与によっても有意に軽減することはない。

患者によっては、発汗、皮膚のひきつり、動悸、吐き気、嘔吐、および発作中の死の切迫感を経験することがある。

身体的徴候

心音聴診では、一過性の第3心音または第4心音を示すことがある。

一部の患者では、僧帽弁付近（心尖拍動の最も強い部分）に一過性の収縮期雑音が聴取されることがある。

臨床検査

心筋壊死マーカー

心筋壊死マーカーは心筋の代謝を調べ、病態を評価する。

血清トロポニンや心筋酵素が含まれる。

一般的には上昇しないか軽度の上昇にとどまるが、有意に上昇する場合は急性心筋梗塞を合併している可能性が高い。

血清トロポニンはリスクの層別化と心筋虚血の程度を評価するのに重要であり、診察時のトロポニン値が高いほど死亡リスクが高い。

心不全マーカー

血中B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）またはN末端B型ナトリウム利尿ペプチド蛋白（NT-ProBNP）を含む。

心不全の有無を評価し、予後や治療効果を判定することができる。

心不全があると上昇することがある。

脂質

脂質プロフィールを知り、高脂血症の有無を評価するのに有用である。

HDLが低下し、総コレステロール、LDL、トリグリセリドが上昇している患者は、高脂血症を示唆する。

血糖値

糖尿病の有無を評価するために血糖値を測定することができる。

空腹時血糖値≧7mmol/Lおよび/または不規則血糖値≧11.1mmol/Lの場合、糖尿病の可能性がある。

凝固

凝固を評価した。

フィブリノゲンおよびプラスミノーゲンアクチベータインヒビター-1（PAI-1）濃度の上昇は、血栓症のリスクが高いことを示唆する。

腎機能

腎機能を評価した。

糸球体濾過率の算出は、疾患の重症度を評価し、治療の指針となる。

血中ホモシステイン測定

高ホモシステイン血症の有無を調べる。

高感度C反応性蛋白(hsCRP)

体内の炎症反応を評価する。

hsCRPの増加は冠動脈硬化のリスクの増加を示す。

心電図（ECG）

患者の心臓の活動を素早く見ることができる。 心筋虚血の有無を評価する。

不安定狭心症の診断に重要である。

ST上昇または低下、T波の平坦化または逆転などの心筋虚血症状がみられることがある。

0.1mV以上のST上昇または陥凹の動的変化が生じた場合は、重症冠動脈虚血の発現を示唆し、いつ急性心筋梗塞や心臓突然死を起こしてもおかしくない。

心電図変化が12時間以上持続する場合は、非ST上昇型心筋梗塞の可能性を示唆する。

連続心臓モニタリング

不安定狭心症の患者の中には胸痛を訴えない人もいる。

心電図を連続的にモニターすることで、心筋虚血のエピソードを有する患者のSTセグメントの変化を捉えることができる。

画像診断

心エコー検査

心エコーは心臓の動態に関する情報を提供するため、不安定狭心症の診断に有用である。

虚血部における心室壁運動の異常がみられることがある。

左室および右室機能が評価できる。

弁狭窄や肥大型心筋症などの病変の同定にも用いられる。

冠動脈CT検査(CTA)

冠動脈内腔の狭窄や壁カルシウムの程度を知ることができる。

不安定狭心症の診断に重要である。

陰性適中率が高く、冠動脈CT検査で有意な狭窄が認められなければ冠動脈造影検査は通常必要ない。

冠動脈のけいれんなどは偽陽性を引き起こす可能性があるため、冠動脈CT検査で冠動脈の狭窄が認められた場合は、冠動脈造影検査を行うことが推奨される。

ベッドサイド胸部X線検査

主に重症患者に用いられ、心臓の大きさを評価し、肺うっ滞、肺水腫、胸水貯留、二次性肺感染などの有無を調べることができる。

放射性核種検査

心筋の代謝、運動、灌流を把握することができ、不安定狭心症の診断に一定の意義があります。

侵襲的検査

冠動脈造影(CAG)

冠動脈造影(CAG)は冠動脈の狭窄病変の位置を検出し、その範囲を推定することができる。

冠動脈造影は診断の明確化、治療の指針、治療効果の評価に使用される。

冠動脈造影は治療戦略の開発にとって重要である。

冠動脈超音波検査と冠動脈内光干渉断層計。

プラークの分布、性質、大きさ、破裂や血栓の有無などを把握することができ、インターベンション治療の指針となる。

診断基準

不安定狭心症の診断は、典型的な狭心症症状と虚血性心電図変化（新規発症または一過性のST低下≧0.1mVまたはT波逆転≧0.2mV）、および血清トロポニンや心酵素などの心筋障害マーカーの測定に基づいて行うことができる。

診断のはっきりしない非典型的な患者では、状態が安定していれば、退院前に負荷心電図や負荷心エコー、心筋放射性核種検査、冠動脈造影などの検査を行い、診断をはっきりさせることができる。

鑑別診断

不安定狭心症は以下の疾患との鑑別が必要である。

急性心膜炎

類似点：どちらも胸痛を引き起こす。

相違点：

急性心膜炎による胸痛は、肩に放散する刺激痛として現れ、前かがみの姿勢で座ると軽減する。心聴診で心膜摩擦が聴取され、心電図ではaVRリードを除くすべてのリードでTセグメントのbow-back-down型の上昇が認められる。

不安定狭心症による胸痛は、圧迫されるような退屈な痛みや締め付けられるような痛みとして現れ、患者によっては灼熱感を示すこともあるが、通常はピンや針、ナイフのような鋭い痛みはなく、心電図ではST上昇や陥凹、T波の平坦化や逆転などの心筋虚血の症状が認められる。

急性肺塞栓症

類似点：どちらも胸痛と呼吸困難を引き起こす。

相違点

急性肺塞栓症は、胸痛、呼吸困難、喀血に加え、Dダイマーがしばしば上昇し、肺血管造影で肺の塞栓病巣を確認することができる。

不安定狭心症は、40歳以上の男性や閉経後の女性、冠動脈硬化の基礎疾患のある人、肥満、喫煙、高脂血症、糖尿病、高血圧などの冠動脈硬化の危険因子の高い人に起こります。心電図では、ST上昇や陥凹、T波の平坦化や逆転などの心筋虚血の症状がみられ、Dダイマーは通常高くありません。

急性腹症

類似点：急性膵炎、穿孔性消化性潰瘍、急性胆嚢炎、胆石症、不安定狭心症などで心窩部痛を呈することがある。

相違点：

急性腹症では、鋭い痛み、腹部圧迫感、反跳痛、腹筋緊張などの腹膜炎の症状がみられることが多く、血液検査では、CRPは炎症指標の上昇を示唆することが多く、急性膵炎では、血中および尿中アミラーゼの上昇がみられ、腹部画像検査では、膵炎、胆嚢炎、横隔膜下遊離ガスなどの症状がみられ、心電図では、心筋壊死マーカーはほとんど正常である。

不安定狭心症では、通常、鋭い痛みはなく、腹膜の刺激もなく、心電図上、ST上昇または低下、T波の平坦化または逆転などの心筋虚血の徴候がみられ、心筋壊死マーカーが心電図上で上昇することがある。

大動脈解離

類似点：どちらも胸痛、呼吸困難などの症状を引き起こす。

相違点：

大動脈瘤による胸痛は、裂傷様の激痛が背部に放散することが多く、胸痛以外に四肢の血圧差などがみられることがある。

不安定狭心症による胸痛は、圧迫感のある痞えや締め付けられるような痛みとして現れ、患者によっては灼熱感を示すこともあり、心電図ではST上昇や陥凹、T波の平坦化や逆転などの心筋虚血症状が現れ、心筋壊死マーカーが上昇することもある。

自然気胸

類似点：どちらも胸痛、呼吸困難などの症状を引き起こす。

相違点：

自然気胸は細長い若年者や肺に基礎疾患のある中高年に発症し、胸痛はピンポイントやナイフのような短時間の痛みが多く、心筋壊死マーカーや心電図は正常で、胸部画像で気胸線が確認できる。

不安定狭心症による胸痛は、圧迫されるような退屈な痛みや締め付けられるような痛みとして現れ、その多くはピンポイントやナイフのような鋭い痛みはなく、一部の患者では灼熱感が現れ、心電図ではST上昇や陥凹、T波の平坦化や逆転などの心筋虚血症状が現れ、心筋壊死マーカーの検査では上昇することがある。

治療

治療の目的：心筋虚血を改善し、心筋梗塞のさらなる進展を防ぐと同時に、発症を遅らせる長期的な二次予防を行う。

治療の原則：一般治療と薬物治療、必要に応じて手術。

一般治療

安静

ベッドで安静にし、静かな環境を保ち、患者の緊張と不安を取り除く。

必要に応じて、少量の鎮静薬や抗不安薬を使用する。

酸素投与

チアノーゼ、呼吸困難、左心不全、動脈酸素飽和度90％未満の患者には、動脈酸素飽和度を90％以上に保つように酸素を投与する。

重度の低酸素症や呼吸不全のある患者には、機械的換気を行う。

原因因子の除去

感染症、発熱、甲状腺機能亢進症、貧血、低血圧、不整脈など、心筋酸素消費量の増加につながる誘因を速やかに取り除く。

薬物療法

抗心筋虚血薬

硝酸薬

硝酸薬は静脈を拡張し、心臓の前負荷を減少させ、心筋の酸素消費量を減少させると同時に、冠動脈を拡張し、冠動脈の血流量を増加させ、心筋虚血を改善し、患者の胸痛症状を緩和することができる。

一般的に使用される薬剤は、ニトログリセリン、硝酸イソソルビドなどである。

β受容体拮抗薬

心筋受容体に作用し、心拍数を低下させ、心筋の酸素消費量を減少させ、心筋虚血を緩和し、患者の近・長期予後を改善する。

一般的に使用される薬剤には、メトプロロール、ビソプロロール、エスモロールなどがある。

カルシウム拮抗薬

心筋虚血を効果的に改善し、狭心症を軽減する効果がある。

一般的にはニフェジピン、アムロジピン、フェロジピンなどが使用される。

抗血小板薬

シクロオキシゲナーゼ（COX）阻害薬

シクロオキシゲナーゼの活性を阻害することで、トロンボキサンA2（TXA2）の合成を阻害し、抗血小板凝集の目的を達成することができる。

一般的に使用される薬剤には、抗血小板療法の要であるアスピリンがある。

インドブフェンはアスピリンに不耐容の場合の選択肢である。

受容体拮抗薬

受容体拮抗薬は血小板上の受容体を遮断し、血小板の活性化を抑制することで抗血小板凝集の目的を達成することができる。

一般的に使用される薬剤はクロピドグレルなどである。

血小板糖蛋白IIb/IIIa（GP IIb/IIIa）受容体拮抗薬（GPI）

血小板表面のGPIIb/IIIa受容体に競合的に結合し、抗血小板凝集の目的を達成することができる。

一般的に使用される薬剤にはチロフィバンなどがある。

環状ヌクレオチドホスホジエステラーゼ阻害薬

アスピリン不耐症患者の代替薬として使用される。

一般的に使用される薬剤はシロスタゾールである。

抗凝固薬

絶対的な禁忌がなければ、中等度から高リスクの不安定狭心症患者はすべて、抗血小板療法に加えて抗凝固療法を定期的に受けるべきである。

通常のヘパリン

使用中は血小板の変化をモニターする。

低分子ヘパリン

低分子ヘパリンの有効性は通常のヘパリンより優れているか同等であり、血小板減少症の発生率は低い。

よく使用されるのはエノキサパリンとナルトレキソンヘパリンである。

フォンダパリヌクスナトリウム

心血管イベントの抑制と出血リスクの低下に有効である。

保存的治療を受けている患者、特に出血リスクのある患者に選択される抗凝固薬である。

ビバリルジン

直接抗トロンビン薬で、接触血栓症を予防する。

出血発生率はヘパリンより有意に低い。

主にインターベンション患者の術中抗凝固療法に使用される。

脂質調整薬およびプラーク安定化薬

冠動脈プラークを安定化させることができる。

一般的に使用される薬剤はアトルバスタチンやレスバスタチンなどのスタチン系薬剤である。

使用中は肝機能や筋酵素の変化に注意する。

心室リモデリング改善薬

主にアンジオテンシン受容体エンケファリナーゼ阻害薬（ARNI）、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などがある。

これらの薬剤は心室リモデリングを改善し、心血管イベントの発生率を低下させる可能性がある。

一般的に使用される薬剤はサクビトリル・バルサルタン、ベナゼプリル、エナラプリル、イルベサルタンなどである。

外科的治療

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）

適応

2時間以内の緊急PCIは以下のような非常にリスクの高い基準を持つ患者に推奨される。

不安定な血流動態または心原性ショック。

薬物療法に反応しない再発性または持続性の胸痛エピソード。

致死的不整脈または心停止。

心室中隔欠損、乳頭筋機能障害、破裂などの機械的合併症を伴う心筋梗塞。

急性心不全。

心電図上のST-T波の動的変化を繰り返すもの、特に間欠的なST上昇を伴うもの。

以下の高リスク基準のいずれかを有する患者には、24時間以内の早期PCIが推奨される。

心筋梗塞に関連したトロポニンの上昇または下降。

心電図上のSTセグメントまたはT波の動的変化。

Global Registry of Acute Coronary Events Risk Score（GRACEスコア）＞140（このリスクは、年齢、収縮期血圧、脈拍、血清クレアチニン、来院時のKillip分類、入院時の心停止、心臓バイオマーカーの上昇、STセグメントの変化などのパラメータを用いて算出される）。

以下の中リスク基準のいずれかを有する患者には72時間以内のPCIが推奨される。

糖尿病。

糸球体濾過量が60ml/(min-1.73m²)未満。

駆出率が40％未満。

うっ血性心不全。

梗塞後早期の狭心症。

経皮的冠動脈インターベンションの既往歴。

冠動脈バイパス術の既往。

GRACEスコアが109点以上140点未満。

禁忌

重篤な出血性疾患の存在。

造影剤に対するアレルギー。

抗血小板薬および/またはステント材料に対する過敏症。

標的血管が2.25mm未満。

手技に耐えられないような他の疾患の存在。

冠動脈バイパス術（CABG）

適応

重度の血管病変、多発性血管病変、重度の左心不全を有する患者でPCIが適さない場合。

禁忌

びまん性冠動脈病変。

左室駆出率が25％未満である。

広範な心筋細胞壊死。

手技や麻酔に耐えられないその他の状態。

大動脈内バルーンカウンターパルセーション（IABP）

適応

虚血の反復または薬物治療後の持続的虚血。

冠動脈造影の前後で血行動態が不安定な患者、または心原性ショックのある患者。

心筋梗塞の機械的合併症を有する患者。

禁忌

重度の大動脈弁病変。

大動脈瘤。

脳出血。

重度の出血傾向。

末梢動脈疾患。

手術や麻酔に耐えられないその他の疾患。

予後

予後

心筋梗塞は不安定狭心症患者の約30％に発症後3ヵ月以内に起こるが、突然死は少ない。

不安定狭心症の短期死亡率は急性非ST上昇型心筋梗塞や急性ST上昇型心筋梗塞よりも低い。

不安定狭心症の長期死亡率は急性非ST上昇型心筋梗塞と同程度であり、急性ST上昇型心筋梗塞よりも高い。

予後因子

不安定狭心症の予後は多くの因子によって左右されるが、以下の因子はしばしば予後不良をもたらす。

高齢。

適時に治療を受けられない、または患者のコンプライアンスが悪い。

急性心筋梗塞、特に大きな梗塞や前部心筋梗塞の関与。

心不全や悪性不整脈などの重篤な合併症の関与。

他の重篤な基礎疾患の合併。

日常管理

日常管理

食事管理

低塩・低脂肪の食事を心がけ、動物性油、脂肪の多い肉、動物の内臓、揚げ物などの高脂肪・高コレステロールの食品はなるべく避ける。

ビタミンや食物繊維の豊富な新鮮な野菜や果物を多く摂る。

生活管理

喫煙と飲酒をやめる。

規則正しい仕事と休養をとり、過労や夜更かしを避ける。

病状が安定した後は、医師の指示の下、運動耐容能と運動リスクを評価した上で、ジョギング、太極拳などの低・中強度の有酸素運動を週3回30分以上行ってもよく、激しい運動は勧められない。

高血圧がある場合は厳格な血圧管理が推奨される：拡張期血圧の目標値は90mmHg未満（糖尿病患者は85mmHg未満）、収縮期血圧の目標値は140mmHg未満。

糖尿病がある場合は，血糖を厳密にコントロールする必要がある：糖化ヘモグロビン7％未満。

薬物療法を厳守し、定期的な経過観察を行う。

心理的サポート

心筋虚血の悪化を引き起こす可能性のある過度の感情的変動による血圧の変動を避け、気分を滑らかにする。

疾患のモニタリング

胸痛の悪化、多量の発汗、呼吸困難、意識障害など、循環器疾患に関連する症状の変化に注意する。

高血圧や糖尿病のある患者は、毎日血圧と血糖の変化をモニターし、記録する必要がある。

経過観察

不安定狭心症の患者は、医師が患者の状態を評価し、それに応じて治療計画を調整できるように、定期的に経過観察を受けるべきである。

経過観察の時期は、患者の状態に応じて専門医が設定する。

主な検査項目は、心筋酵素、トロポニン、BNP、血中脂質、血糖、血中ホモシステインなどの検査指標、心電図、心臓超音波などの検査で、必要に応じて冠動脈CTや冠動脈造影が必要になることもある。

予防

心血管疾患の危険因子を避ける。

体重を適切な範囲にコントロールする。BMIを24以下に保つことが推奨される。

常識的な食事、低塩、低脂肪の食事をとり、喫煙と飲酒をやめる。

規則正しい仕事と休養をとり、過労や夜更かしは避ける。

適切な運動：少なくとも週5日、30分以上の適度な運動を心がける。

基礎疾患の管理を重視する

定期的に健康診断を受け、発見された病気は適時に治療する。

高脂血症、糖尿病、高血圧、冠状動脈性心臓病などの基礎疾患に積極的に介入・治療し、日常管理を強化して病気をコントロールし、進行を遅らせたり抑制する。