眼瞼下垂症-眼瞼下垂症-眼瞼下垂症症候群（BPES）は.小本症候群.Waldenberg症候群.先天性瞼四徴症.小眼症症候群.小眼症とも呼ばれる。 臨床症状は.瞼裂隙の狭小化.可逆的な内反.眼瞼下垂.内側肛門遠位端四徴です。 1841年にFAv von Ammonによって初めて報告され.1912年にJ Komotoによってその全容が報告されました。
1921年.TJ Dimitryが常染色体優性の疾患であることを発見しました。 それ以来.BPESの病因.変異の種類.病態.臨床的特徴.時期.外科的治療について.多くの研究者によって深く研究されてきました。
過去5年間の研究の進捗状況を概観する。
1.BPESの遺伝は常染色体優性疾患であり.1995年に110アミノ酸からなるDNA結合ドメイン（フォークヘッドドメイン）とフォークヘッドドメインからなるFOXL2タンパク質をコードする2.7kbサイズのシングルエクソン遺伝子.3q23座のFOXL2遺伝子に変異を生じることが発見された。 FOXL2遺伝子は.110アミノ酸のDNA結合ドメイン（フォークヘッドドメイン）と14アミノ酸のポリアラニン鎖からなるFOXL2タンパク質をコードする.2.7kbサイズのシングルエクソン遺伝子ですが.ポリアラニン鎖の役割はまだ解明されていません。
哺乳類の卵巣分化のマーカーとして初めて同定されたFOXL2遺伝子は.成人の卵胞細胞で高発現し.卵巣実質細胞の分化や女性の生殖能力の維持に重要な役割を担っています。1976年にはC MoraineらによってBPESと女性不妊症の最初の関連性が明らかにされました。 一方.先天性小眼球症は.早発卵巣不全の有無により.小眼球症と女性不妊症や性腺機能低下症を併発するI型.小眼球症のみで卵巣機能が正常なII型に分類されます。
最近の研究では.複合変異検査により典型的なBPES患者の80%で遺伝子異常を検出できることが判明しており.原因遺伝子は3q23に位置し.FOXL2を中心に遺伝子内変異が80%を占め.主にミスセンス変異.ナンセンス変異.フレームシフト変異.全コード変化などが見られます。
BPES患者の異なる集団において.FOXL2の100以上の変異が同定されており.その多くはフォークヘッド構造ドメインのミスセンス変異である。 Haghighiらは.フォークヘッド構造ドメインの外で発生したミスセンス変異が重度のBPESを引き起こした1例を報告しています。また.ポリアラニン鎖以前のタンパク質含量の減少を引き起こす変異が.I型BPESを引き起こすことも明らかにされた。FOXL2タンパク質のC末端は.卵巣機能の維持に大きな役割を担っています。
増加するのは10アミノ酸が最も多く.10アミノ酸より多かったり少なかったりする。 ポリアラニン鎖の長さは4アミノ酸であることが判明した。
2.臨床症状としては.通常.幅30.0～34.0mm.高さ10.0～12.5mm.口角間距離30.0～36.0mmです。 水平方向の狭い瞼裂が主体で.鼻背が低い.下瞼外反.眼窩上縁の低形成.濃い黒眉.涙道や涙点の異常がある患者もいます（R Kohn, 1983）。
一般的に4種類のカンザシがあり（S Duke-Eld-er, 1964; CC Johnson, 1978）.そのうち蓋カンザシ.瞼カンザシ.眉カンザシはいずれも上瞼の皮膚の延長から生じるが.逆カンザシ（下瞼形カンザシ.別名逆カンザシ）は.下瞼の皮膚が内側カンザシを通って斜め上に伸びることを指し.通常は 通常.両側対称である。 眼瞼下垂症の患者の多くは弱視の可能性があり.通常は両側性で.斜視の患者も弱視と屈折異常の有病率が高い傾向にあり.統計的に有意な差があります。
稀な合併症として.鼻涙管閉塞の合併.発達遅延.精神遅滞.小頭症などがあります。 臨床所見は軟部組織の変形に限られ.深部の骨の変形はないため.臨床管理のための指針を得ることができます。
3.BPESの小児における2つの最も顕著な徴候は.眼瞼下垂と特徴的な可逆的内顎口蓋である。 内側眼窩靭帯と上眼瞼挙筋の解剖学的構造から.この2つの徴候を生み出す何らかの異常があるかどうかが研究されています。
内側遠位靭帯の解剖学的構造は注目されており.HuangらはBPES患者の内側遠位靭帯の組織学的および超微細構造的特徴について初めて報告した。 その結果.これらの患者の内側距腓靭帯は.コラーゲン線維.少数の弾性線維.横筋で構成されていることが判明した。 コラーゲン線維は構造的に無秩序であり.線維性結合組織はガラス状の外観を呈していた。 また.コラーゲン線維内の線維芽細胞は核の整理が行われ.線維芽細胞の数が減少していることが確認されました。
したがって.BPES患者の内側靭帯は.それ自体が先天的な発育異常であり.その構成の主な変化はコラーゲン線維の変性であるため.引張強度が弱く.内側靭帯が長期間の負担に弱く.内側靭帯遠位の重要な原因になっていると考えられる。 一方.Decockらは.BPES患者における挙筋腱膜のMRI.解剖学的.病理組織学的研究を初めて包括的に行った。
その結果.BPES患者は全員.挙筋後節に構造の良い横筋線維があり.正常組織対照と比較してコラーゲン組織と少量の脂肪変性組織が混在しており.これらの組織は横筋線維と比較して引っ張り強度が弱いことがわかり.BPES患者では挙筋が正常者に比べて弱いことが示唆されました。 組織標本の入手が困難であるため.組織学的側面に関する研究は少ない。
BPESは複数の変形を伴う複合眼瞼症候群であり.他の要因が病態に影響する可能性があることから.より詳細な検討が必要である。
4.BPESの子供の手術のタイミングは.屈折異常と眼瞼下垂による斜視の問題である。 視力が良い場合は学童期までに手術を行い.視力に大きく影響する重度の眼瞼下垂の場合は3歳前後で手術を行わないと弱視を引き起こし.子どもにより大きな影響を与える可能性があります。 そのため.早期の手術による矯正が提唱されています。
しかし.子供が幼すぎて手術に協力できないこと.全身麻酔下で挙筋の短縮量や瞼縁の位置を推定することが難しいことを考慮し.14歳以降の手術を推奨する学者もいます。 李らは.小児＜3歳＞で眼瞼下垂を矯正すると.前頭筋が十分に発達していないため.手術結果が悪くなり.外科的治療が難しくなるとし.反対しています。
過去には.ほとんどの学者が小眼球症の治療に段階的なアプローチを選択してきました。つまり.ステージIの内側眼瞼下垂術の後.6ヶ月後にステージIIの眼瞼下垂術を行います。 しかし.内側と外側の眼瞼形成術を段階的に行うことは.水平方向の緊張を高め.眼瞼下垂の矯正結果に影響を及ぼす可能性があります。 近年.SebastidやBhattacharjeeらは.2～3の手術を同時に行うステージングを提唱し.複数回の手術による精神的・経済的負担を避け.入院期間を短縮しながら良好な手術結果を得ることを目指しています。
段階的手術の治療は.すべての小眼症の子どもに適していますが.すべての小眼症の子どもがI期に適しているわけではありません。呉らは.眼瞼下垂の重症度に合わせて治療を行うべきと提案しています。 自然に目を開けたときに上まぶたが角膜を2.0mm以上覆っている場合は.段階的な手術をお勧めします。上まぶたが角膜を2.0mmちょうど覆う場合は.I期の手術が可能で.約4.0mm開けることができ.良い結果をもたらします。
Sebastiaらは.鼻からワイヤーで結紮し.広筋膜で前頭筋を吊り上げる「Z」字型の矯正がI期手術で非常に有効であると提案しています。鼻からワイヤーで結紮すると.他の短縮方法よりも内側広筋膜に高いテンションがかかり.水平方向のテンションが確保されるためです。 前頭筋の結紮は.内側カンタルを短縮する他の方法よりもその張力が大きく.術後に満足のいく結果を確保できるため.非常に効果的です。
Taylorらは.I期の手術で内側遠位靭帯を短縮して固定することが.内側遠位距離の短縮に大きな効果があることを挙げています。 第I相手術を提唱する外科医の多くは.第I相の内側眼窩切除術と眼瞼下垂修正術の完了に焦点を当てる傾向があり.まぶたの垂直・水平方向の長さ調整に直接影響する.この重要な2つのステップの順序の重要性を軽視していることに注意することが重要です。
Huangらは.まず内側眼輪筋の矯正を行い.次に内側眼輪筋靭帯を切断して瞼間の緊張を解き.次に眼瞼下垂を矯正し.最後に両側の内側眼輪筋を深鼻背筋膜に縫合して最適位置に調整し.満足のいく結果を得た。 したがって.BPESの小児に対しては.年齢や親の要望.適応症に応じて.手術を段階的に行うか.I期で終了させるかを選択することが重要である。
5.小眼症の段階的またはI期の外科的修復のアプローチとしては.内眼角の矯正.内眼角間隔の縮小.上瞼下垂の矯正.必要に応じて眼瞼下垂術を行います。
5.1.先天性小眼球症に対する内眼角形成術 先天性小眼球症に対する内眼角形成術は.多くの種類があり.ほとんどが複雑な術式です。 古典的な方法はMusta-de法であり.これは’Z’と’Y-V’カントープラスティーの組み合わせである。
明らかに.Mus-ta-de法はデザインが複雑で.多数の切開.内側カントスの狭窄部に数枚の小さなフラップ.広範囲の分離.組織損傷.困難な手術.術後の大きな瘢痕があります。 また.矩形フラップは早くから使用されており.特に峡部の間隔が広い小児に使用されていました。 さらに.この術式には.シングル「Z」フラップ.ダブル「Z」フラップ.「Y-V」フラップなど.さまざまな改良が加えられています。
上述した伝統的なカントープラスティは.基本的に可逆的なカントールの矯正に有効ですが.縦に切開するデザインであり.術後の傷跡が目立ちます。 これは.横縦縫合と下まぶたの補助切開を組み合わせることで.内側カンジタに縦の瘢痕を形成することを避けたと解釈できます。
5.2.瞼板形成術 Liらは.内側瞼板を修正した後.瞼板水平裂がまだ22.0mm未満である場合.瞼板形成術を行って瞼板水平裂の長さを正常にするよう提案しています。 Von-Ammon法.Blascovics法.Fox法などがありますが.Yuらは小耳症患者に対して.より満足のいく結果を得るために.新しい方法でカンヌキ形成術を行っています。 この方法は.上まぶたの回転結膜フラップと結膜の伸展性を利用して外かんを行い.上まぶたの結膜フラップを新しい外かんに移植することに主眼を置いています。
利点：
①新しい外カンを結膜で覆うことで.上瞼と下瞼の海綿体が対向することを避け.術後の上瞼と下瞼の癒着のリスクを大幅に軽減できる。
②結膜拡張性が良く.海綿体を十分にはがせばうまく閉じることができる。
③手術終了時.残された一部の上瞼結膜海綿体が完全に閉じることができずとも結膜は早く治癒し傷は残らない。
④手術で形成される三角形のフラップは角度が小さく.新カントスに縫合する際.局所的な膨隆や結膜の露出がなく.形状も良い。
⑤小眼症の患者の多くは軽度の下瞼外反を伴っており.本法では下瞼組織ではなく上瞼組織を用いて移転修復するため下瞼に与える影響をさらに軽減する。
以上より.本法は習得が容易で低侵襲であり.確実な結果が得られるため.小眼球症患者の瘢痕形成術に適している。
5.3.眼瞼下垂の修正 BPESを持つ子供の眼瞼下垂による重度の視覚問題は.子供により大きな影響を与える可能性があります。 したがって.このグループの子供には眼瞼下垂の修正を行うことが重要である。 眼瞼下垂症修正のための最も広く使用されている手順は.上眼瞼リフト短縮術.広筋膜前頭筋懸垂術.前頭筋フラップ移動懸垂術である。
眼瞼下垂の重症度によって.適切な手術方法が選択されます。 広背筋前頭筋懸垂術の場合.前頭筋を懸垂するために.自身の広背筋の代わりに同様の性質を持つシリコン素材を使用し.術後に明確な結果を得ることができます。 いずれの方法においても.Sebastiaらは.広筋膜は吊り下げるのに十分な柔軟性があり.人工材料に比べ出血や感染などの術後合併症を大幅に軽減できることから.自己の吊り下げを使用することを提唱しています。
Friedhoferらが論文で言及し.提唱しているシリコンサスペンショングラフトは.自家製の広筋膜よりも瞼縁の調整がしやすく.より美しい瞼ラインを作ることができるという利点がある。 シリコンサスペンショングラフトは.長期フォローアップにおいて.小児・成人ともに安全であることが示されている。 また.この方法は簡単で.実施に要する時間が短く.ドナー領域の外傷を避けることができ.シリコンサスペンショングラフトは角が丸く.筋層に埋まっているため.感染や異物の露出の可能性が低くなります。
挙筋短縮術は解剖学的.美容的に正しい望ましい方法ですが.瞼狭窄症候群の患者さんでは.ほとんどが重度の眼瞼下垂.挙筋低形成.筋力不足なので.前頭筋フラップサスペンションの使用を引き続き提唱しています。 結果は満足のいくものでした。
BPESの患者は.逆さまつげ.眼瞼下垂.広がった内側眼瞼.狭い瞼裂の4重の組み合わせを呈します。 この病気の遺伝学では.新しい発見とブレークスルーがなされつつあります。 現在までに.複数の変異型とそれに対応する表現型が同定されていますが.FOXL2遺伝子の変異が特異的にタンパク質発現に影響を与え.BPESに至る分子機構は不明です。
早期治療により早発卵巣不全の結果を減らすことができるため.BPESの若年女性では遺伝子スクリーニングがより重要です。 また.遺伝子型と表現型との関係については.まだまだ探求の余地がある。
小眼球症の治療は複雑かつ包括的なものであり.手術の時期についても早期治療を提唱し続けていますし.I期手術や段階的手術にはメリット・デメリットがあり.お子さんの実際の状態やご家族の要望を踏まえて判断する必要があります。 そのため.より審美的で確実な結果を得るために.また.より多くの患者さんのニーズに応えるために.私たちは常に手術方法を改良しています。