1980年代以前は.歯周治療によって得られる歯周組織の再生は非常に限られており.1970年代後半から1980年代前半にかけて.Nyman.Lindhe.Karrin9.Gottlowに代表される一連の研究により.治癒過程において歯周膜細胞のみが歯周組織を再生する可能性があることが証明された。
しかし.術後の治癒過程では.歯肉上皮の成長が最も早く.歯槽縁から歯面に這い上がり.数日で歯根に沿って根元に向かって成長し.長い接着上皮を形成して新しい付着物の形成が阻害されることがわかった。
そこで著者らは.歯周細胞の冠状増殖を促して新しい付着物を形成する一連の外科的方法を提案し.20年以上前からこの分野の研究が盛んになり.歯周病治療に新時代が到来したのである。
ウルムチ口腔医学院特殊口腔外科
梁兆中
これにより.歯周ポケット内で既に露出していた根面上に新たな骨が形成され.歯根膜繊維が埋没し.新たなアタッチメントメントヒーリングが行われるのです。
主成分はゴテテックスと呼ばれるポリテトラフルオロエチレン（PTFE）で.分子構造が安定しており.組織反応が起きないのが特徴です。
吸収性膜は.手術の治癒過程で分解・吸収されるため.除去のための再手術が不要となります。
この膜には.コラーゲン膜.ポリ乳酸膜.ポリグリコール酸・ポリ乳酸・トリメチレンカーボネート共重合体膜などがあり.コラーゲン膜の海外市販品にはバイオガイド.バイオメンドなど.ポリ乳酸製品にはアトリソルブなどがあり.中国には牛腱から抽出したコラーゲン膜も使用されています。
適応症
GTR
の適応であり.広い骨内ポケットは効果が低い。
歯周細胞の供給源が豊富で.歯周細胞が増殖するスペースを確保しやすい3壁骨内ポケットが最も有効であるが.狭くて深い2壁骨内ポケットも良い適応症である。
特に下顎のII度歯根分岐部病変では良好な結果が得られます。
グレードIIIの根分岐部病変では.早期に成功したという報告もありますが.結論は出ていません。
患者が喫煙者である場合.術後の治癒過程に影響を及ぼし.手術成績が悪くなる。
手術の方法
手術前に0.12%クロルヘキシジンで1分間リンスする。
口腔周囲は日常的に消毒する。
さらに.水平切開は患歯の近心・遠心方向に1～2歯分延長し.骨病変を完全に露出させる必要があります。
フラップの可動性を高める必要がある場合は.頬側で膜歯肉連合を越えて垂直方向に弛緩切開を行うことができます。
デブリードメントと根面レベリング
ポケットから肉芽組織をすべて除去し.歯石やその他の刺激物に対して根面を徹底的にこすり.根面をレベリングし.骨からエンドトキシンを取り除くことは.新しい付着物の形成に必要不可欠です。
メンブレン材は欠損部周囲の骨に密着させ.折れ曲がらないようにする必要があります。
メンブレンの下には.新しい付着物を形成する能力を持つ組織の成長のためのスペース
を確保するために.隙間を残す必要があります。
PTFEメンブレンを歯に固定するには.吊り下げ縫合糸を使用し.メンブレンが歯肉フラップ下で安定するようにします。
縫合は.まず隣接する頬側および舌側フラップの閉鎖を確実にするために.歯肉乳頭で縦方向のマットレス縫合を行います。
膜を除去する手術では.治療した歯だけを覆うように切開し.軟組織を静かにめくり.膜を鋭く切除して分離し.膜の外側にポケットが形成されている場合は.そのポケットの上皮を除去する必要があります。
二次処置の際に新組織を傷つけないことが重要であり.創の再置換の際には歯肉フラップを完全に覆う必要があります。
術後のケア
プラークコントロールと感染予防のため.0.12%クロルヘキシジンで4～6週間洗浄する。
2回目の抜歯後は.0.12%クロルヘキシジンで2～3週間洗浄する。
そして.定期的な歯周病メンテナンスのための経過観察を行う。
有効性に影響を与える要因
プラークコントロールの不良.歯周病メンテナンス期のコンプライアンス不良.術後の定期的なプラークの確認と除去の怠慢.喫煙などは.術後のGTRの有効性に影響を与える。
手術時のフラップのデザインでメンブレンを完全にカバーできない.骨ポケットが広く浅い.使用するメンブレンの材質が早期に劣化する.メンブレンと根面に一定の隙間を維持できるかなども.有効性に影響を与える。
術後にメンブレンが露出すると感染しやすく.一度感染してしまうと
感染により新しい付着物が形成されなくなります。
したがって.有害な要因を回避し.望ましい治療結果を得るためには.GTR手術の前.中.後において.これらすべての側面を考慮する必要があります。
フラップ手術での単独使用.ガイド下組織再生との併用.骨移植との併用が可能です。
根面調整には.クエン酸.テトラサイクリン.フィブロネクチン.および血小板由来成長因子.インスリン様成長因子.骨形成タンパク質.トランスフォーミング成長因子などの様々な成長因子が使用されます。
vitroの研究では.クエン酸処理は.根面を平らにしたときに形成されるスミア層を除去し.病的根面中のエンドトキシンを分解し.根面の軽度の脱灰を起こし.Sharpey繊維を露出し.根面への内因性フィブロネクチンの付着が容易になり.新しい骨の形成を促進することがわかっています。
また.新しい歯槽骨の形成を促進する。
動物実験では良好な新着促進効果があったが.ヒトの臨床応用研究では.根面をクエン酸で処理した場合.処理していない対照群と比較して新着形成が見られなかったことや.近年.その低pH（pH
I
1）により.周囲の健全組織の壊死.初期組織治癒の遅延.歯槽骨形成への影響.骨セメント化に対する根の素地となることがわかってきている。
そのため.臨床ではほとんど使用されていない。
In
vitroの研究では.根面を水性で処理すると.着色層の除去.エンドトキシンの分解.根面脱灰.コラーゲン繊維の露出などの効果があることが示されている。
また.抗菌作用.コラゲナーゼ阻害作用があり.根の表面に吸着してゆっくりと放出させることができます。
ミノサイクリン塩酸塩は.テトラサイクリン系の薬剤で.根面治療に使用され.テトラサイクリンと同様の作用があり.in
vitroの研究では.根面における歯周細胞の付着・増殖を促進し.新しい付着物の形成を容易にすることが示されている。
In
vivoの研究では.テトラサイクリン系の薬剤で根面を処理すると.結合組織の付着が促進される傾向があることが示されている。
このため.現在.遊離歯肉フラップや結合組織フラップ移植において.結合組織の根面への接着を改善し.新しい付着物の形成を促進する目的で臨床的に使用されている。
根面をフィブロネクチンで処理することにより.創傷治癒初期の組織反応を促進し.フラップの剥離を防ぎ.止血と結合組織の再生を容易にし.新しい付着物を促進することが研究で示されている。
血小板由来成長因子（PDGF）.インスリン様成長因子（IGF）.骨形成タンパク質（BMP）.塩基性線維芽細胞
bF-GF）.トランスフォーミング成長因子（TGF）などの成長因子は.歯根膜の細胞運動や増殖.細胞外マトリックスタンパク質の合成を促進し.歯根に沿って歯冠まで成長させ.骨や小臼歯の形成が容易になる。
形成される。
フィブロネクチンや成長因子の効果はまだ研究中であり.臨床での使用はまだ促進されていない。
エナメルマトリックスプロテインは.歯の発生過程で上皮性歯根鞘から分泌されるタンパク質で.無細胞歯骨の形成を誘導することから.歯周組織の再生を誘導するものと考えられている。
エナメルマトリックスプロテインは海外で市販されており（エムドゲイン）.手術時に骨盤下ポケットに注入することで.手術後の新生骨.歯槽骨.歯根膜の形成.すなわち歯周組織再生につながることが研究されているee。
臨床応用研究では.エナメルマトリックスプロテインを添加した群は.添加しない対照群に比べ.より多くの新生骨が形成されることが示されています。
したがって.エナメルマトリックスプロテインは.歯周再生治療において良好な応用が可能であると思われる。
組織学的評価
治癒部位から採取した組織ブロックのみを組織学的に分析することで.付着の種類を判定し.歯周付着の再生を明確に証明することができる。
しかし.この方法は治癒後に抜歯して周囲の歯周組織を除去する必要があり.臨床的に実施することは不可能である。
一般的には臨床的アタッチメントロスが指標として用いられるが.プロービングクリニックで得られる深さは歯肉の炎症の影響を受け.プロービングポジション.プロービング角度.プロービング力によって誤差が生じるため.臨床的アタッチメントレベルを正確に結合組織の最冠側面のレベルを反映しているとは言えない。
プレッシャープローブを使用することである程度誤差を減らすことができる。
デジタルサブトラクション解析により精度を向上させることができます。
欠点は.患者が受け入れにくいことであり.ルーチンとして使用すべきではない。
目視観察で新生骨の形成があっても.後者は骨高が増加することもあるが.新生骨と歯根膜が機能的に配列した根面との接続がないため.新着か長接着上皮治癒かの判断ができない。
そのため.臨床では歯周プロービングやレントゲン撮影による方法が頼りとされている。
これらの検査方法の違いによって得られる結果を医師は知っておく必要がある。
GTRと骨移植や根面処理など他の再生治療法との併用により.再生治療の成績が向上することが期待されます。
また.GTRによって得られた再生歯周組織は.適切な間隔で診査を受け.良好な口腔衛生状態を維持していれば.長期にわたって安定した状態を維持できることが研究により明らかにされています。
結論として.歯周再生療法に使用できる病変の種類はまだ限られており.形成される新しい付着組織も2～3ラムに限られるが.成功を収めている。
今後.研究が進み新しい方法が提案されれば.歯周再生療法の結果はより満足できるものになり.結果の予測可能性はますます向上し.適用範囲はより広くなると思われる。