膵臓がんは頻度の高い悪性腫瘍の一つであり.その罹患率および死亡率は近年著しく増加しています。 米国における膵臓がんの発生率は10/10万.75歳以上の膵臓がんによる死亡者は毎年最大で10/10万人.約2万人であると言われています。 日本では.1974年の膵臓癌の死亡率は1970年の5倍であり.肺癌と同様に死亡率が上昇する傾向にある。 中国における膵臓癌の発生率も徐々に増加しており.上海市の統計によると.1963年の膵臓癌の発生率は1.16/10万人で全身の悪性腫瘍の20位.1977年の3.80/10万人で悪性腫瘍の12位に躍進.1982年の6.92/10万人で1963年の6倍に増え.悪性腫瘍の8位（男）と12位（女）に躍進しています。 発症率は女性より男性の方が高く.男女比は1.5～2：1で.男性の方が閉経前の女性よりはるかに多い 閉経後の女性の発症率は男性とほぼ同じである。
臨床的な症状
(a) 膵臓がんの初発症状は上腹部不快感と漠然とした痛みが最も多い
腫瘍は.まだ黄疸は出ていないものの.膵管や胆管の閉塞を起こすことが多く.胆管内の圧力が上昇し.程度の差こそあれ胆管や胆嚢が拡張しています。 腹痛の発生率はさらに高く.腹腔神経叢が侵されることにより.著しい上腹部痛や腰痛を生じ.その存在は病変が進行していることを示すことが多いのです。
(2) 食欲不振や体重減少も膵臓癌によく見られる症状です。
腫瘍はしばしば膵液や胆汁の排泄を阻害するため.患者の食欲に影響を与え.消化器官の吸収不良による著しい体重減少を引き起こす。
(3）閉塞性黄疸は膵頭癌の顕著な症状である。
黄疸は持続することが多く.次第に深くなり.便は青白く.あるいは粘土色になり.皮膚は褐色や青銅色のかゆみを伴います。
(d) 閉塞性黄疸のほか.膵頭癌では胆嚢の肥大を起こすことが多く.右上腹部ではっきりと感じることができる。
(e) 進行した膵臓がんは.腹水陽性の徴候を伴う上腹部の固定腫瘤を呈し.さらに悪液質および肝肺または骨格転移の徴候を示す場合がある。
診断する。
上記の臨床症状に加えて.以下の補助的な診断方法を用いることができる。
(i)検体検査
早期膵臓癌の一部では膵管閉塞により血中アミラーゼが一過性に上昇することがありますが.後期の膵臓組織萎縮では血中アミラーゼ値は変化しないことがあります。 膵臓がん患者の約70％でCEA（carcinoembryonic antigen）が上昇することがありますが.膵臓がんの診断の指標とされる消化管のがん関連抗原であるCA19-9については特異的なものではありません。
(ii) 超音波
主膵管だけでなく.膵管分枝も注意深く観察する必要があります。 (iii) CTスキャン
(iii) CTスキャン
CT検査では.膵臓の腫瘤の正しい位置や大きさ.周囲の血管との関係などがわかりますが.2cm未満の膵臓の腫瘤の約l/3は画像変化として検出することができません。 面積が大きい場合は.腫瘍の壊死や液状化の兆候である可能性があります。②癌が胆管や膵管に浸潤したり圧迫したりすると拡張することがあります。③癌が膵臓の背側脂肪層に浸潤して上腸間膜血管や下大静脈を取り囲んでいる場合があります。
(iv) 磁気共鳴画像（MRl）
MRIは膵臓の異常な輪郭を示すことができ.T1強調画像の信号レベルに基づいて.早期の局所浸潤と転移を判断することができる。
(内視鏡的逆行性胆管膵管造影法（ERCP)
ERCPは膵管.胆管.頸部腹部を同時に可視化でき.十二指腸乳頭の直接可視化や細胞診のための膵液採取に加え.原因不明の閉塞性黄疸にも有用である。 (主膵管の側枝の断裂.温存.変位.③腫瘍部への造影剤の流出.④総胆管に被包性狭窄と閉塞があり.膵管に狭窄と閉塞がある場合は「ダブルダクトサイン」となります。
(vi) 消化管バリウム検査(GI)
膵頭部がんの進行期では.十二指腸円部が拡大したり.十二指腸が逆「3」字型に変化することがあり.低張GI検査により十二指腸平滑筋が弛緩して蠕動運動が低下し.粘膜壁の乱れや硬さなど十二指腸粘膜の変化を観察しやすくなります。
(vii) 細胞学的検査
膵臓癌の診断において.簡便かつ安全で効果的な方法であり.主な診断機能は進行期の手術不能患者の診断であり.術中に膵臓生検の代わりに細針吸引細胞診を行うことにより出血による急性膵炎や膵臓瘻などの合併症を回避することができる。 膵臓がんの早期発見・診断については.常に模索され.解決されてきた問題です。
治療法
外科的切除 膵臓がんの治療は外科手術が中心ですが.中・後期で根治切除ができない患者さんも相当数います。 膵頭部がんの外科的切除率は約15％.膵体尾部がんの切除率は5％以下とさらに低くなっています。
1.膵頭十二指腸切除術（PD）：1935年にWhippleが開拓した膵頭癌に対する根治的切除術の第一選択です。 その後50年.切除後の消化管の再建に関して多くの学者が改革を行いましたが.現在でも膵頭十二指腸切除術といえばWhippleの手術という慣習になっています。
適応：PDは.全身状態が良好で.年齢が70歳未満.肝転移がなく.腹水がなく.周辺血管への浸潤が遅い膵頭癌に適しています。
2.膵臓全摘術（TP）：適応症：肝転移や腹膜移植のない膵臓全体に及ぶ癌が膵臓全摘術の絶対適応です。膵臓全摘術の利点は.膵臓の複数の病変を完全に切除できることに加え.膵臓周囲のリンパ節もより簡便かつ完全に切除できることです。膵臓全摘術後は膵-ジュニナル吻合がなくなり膵瘻を完全に避けることができるのです。 したがって.膵臓病変の局所の状態だけでTPを行うかどうかを判断するのではなく.患者さんやご家族の病気に対する理解度を考慮することが重要です。 ティーピー
3.膵尾部切除術（DP）：膵尾部癌の転移がなく.脾臓.膵尾部腫瘍.周囲のリンパ節とともに切除する場合に適しており.手術が簡単で.合併症も少なく.死亡率も低いです。
4.幽門保存を伴う膵頭十二指腸切除術（PPPD）：PPPDは.鍋腹.十二指腸球.幽門にある小さな膵頭癌で.胃周囲のリンパ節に癌が直接浸潤しておらず転移がない場合のみ適応となります。
(iii) 切除不能な膵臓癌の流用
膵臓がんは早期診断が難しく.根治切除率もまだ低いため.症状を緩和するために何らかの手術が必要となるケースが相当数あります。 「腫瘍が膵臓への胆管に近い場合.癌が総胆管から膵管開口部まで浸潤して迂回がうまくいかないことを防ぐために.可能な限り総胆管の端側吻合と空腸のRoux-Yカラーが望ましいとされています。 また.腫瘍が進行して1年以上生存できないと考えられる場合には.より簡便な胆腸ドレナージ術を行うことができます。総肝管に留置したTチューブを横行結腸間膜から屈筋靭帯下20センチの空腸に入れ.適切に固定して行うTチューブブリッジジェジュナルドレナージ術が行われます。 早期の蠕動運動によるサイフォン効果で胆汁の排出が促進され.消化吸収が促進される。 異物が長期間滞留する頃には.腫瘍の進行により患者は死亡していることだろう。
(iv) 放射線治療
近年.CTによる精密位置決めのもとでの術中放射線治療や多フィールド外照射の開発により.放射線治療は膵臓癌の主要な治療手段の一つとなっています。
術中放射線治療では.10～20MVの高エネルギー電子線を用いて腫瘍を十分に露出させ.周囲の正常組織をずらすように腫瘍をできるだけ切除し.対応する制限光シリンダーを腫瘍上に正確に配置します。 膵臓がん部位に高線量で照射し.周囲の正常組織をより保護できるように.CTを用いて放射線治療計画を立てることができます。10mV X線を用いて.腹部前野に加えて腹部両側などの中心部に180～200cGyの線量で週5回照射することが可能です。
(V) 化学療法
これは主に2つの理由によります。一方では.腫瘍の生物学的特性が化学療法に対して敏感ではなく.研究において理想的な観察指標がないため.臨床医はこの問題に関心を持たないことが多いこと.他方では.膵臓癌の患者はしばしば吐き気.嘔吐.食欲不振.体重減少.吸収不良を呈することです。 一方.膵臓がんの患者さんは.吐き気.嘔吐.食欲不振.体重減少.吸収不良などの症状が出ることが多く.系統的な化学療法に耐えることが困難な場合があります。
1.膵臓癌の系統的化学療法：多くの論文が膵臓癌の併用化学療法の臨床実験を報告しており.主な有効な併用化学療法レジメンは：5-Fu x MMC 5-Fu x MMC x Streptozotoin（Streptozotocin 5-Fu + ADM x MMCこれらの併用化学療法レジメンの感受性率は約40％に達し.単剤化学療法よりかなり高いです。 また.患者さんの生存期間もMFAレジメンで有意に長くなっています。
1日目にMMC 10mg/m2を点滴静注。
5-Fu 600mg/m2を182936日目に点滴静注。
ADM 30mg/m2 129日目
9週目のリピート効果：39％ CR10PR
膵臓癌の局所化学療法：膵臓癌の局所化学療法は.膵臓の主要な血液供給動脈から化学療法剤を大量に投与するもので.その根拠は.（1）全身化学療法では膵臓癌組織に入る薬剤が少ないこと.一方局所化学療法では高濃度の化学療法剤が膵臓癌組織に直接入ること.（2）全身化学療法の副作用は化学療法剤の全身作用によるものと思われることです。 化学療法剤の全身毒性は化学療法剤の使用量を制限しますが.膵臓がん組織に最初に作用する局所化学療法剤は全身毒性を大幅に軽減できるため.化学療法剤の使用量を増加させることができます。
周術期管理
膵臓癌患者は全身状態が悪いことが多く.根治手術.特に膵頭十二指腸切除術は出血性合併症が多く.外傷性が高く.手術死亡率が高い。 そのため.正しく積極的な周術期管理が重要である。
1.手術前の患者さんの全身状態の改善
(1) 低蛋白血症を改善するための栄養強化：高蛋白.高糖.高ビタミン.低脂肪食に膵酵素などの消化剤を補充することが望ましい (2) 水電解質バランスの維持 (3) ビタミンKの補充 患者には程度の差こそあれ肝障害や重度の閉塞性黄疸があることが多い。胆汁が腸内に入らないため脂溶性のビタミンKはうまく吸収されず.疑血酵素Kの合成が十分でないので.入院時からビタミンKを注入する必要がある。 (4) 糖尿病のコントロール：膵臓癌患者の糖尿病発症率は一般人に比べて非常に高い。 検査が確定したら.定期的にインスリンを使用して.血糖値を（+）～（-）（8.2～8.9mol/L）の尿糖範囲にコントロールする必要があります。
2.術前の黄疸軽減：黄疸の原因となる膵臓癌は.短期間の黄疸で全身状態がまだ良好で.消化機能.凝固機構.腎機能が正常範囲内の人は.黄疸軽減をしなくても膵頭十二指腸切除術を受けられますが.ビリルビン342μmol/L以上の便胆陰性黄疸で全身状態が悪く.重症度が増して腎不全のオーラがあれば検討すべきとされています。 黄変を抑える具体的な方法としては.胆道切開術 PTCD 経十二指腸鏡下での経鼻胆道ドレーンや胆管ドレナージチューブの留置がある
3.術後合併症の予防
(1) 抗生物質の予防的使用：手術前に感染がなければ.早急に抗生物質を適用する必要はない。手術30分前に広範な抗生物質の全量を静脈内投与し.手術4時間以上前に追加することができる。
(2) 呼吸器の準備：膵臓癌の手術後.肺の合併症はかなり多い。 手術前に予防策を講じる必要がある。
術中の管理は.血圧の安定と十分な酸素供給.腹筋の弛緩と鎮痛.尿糖と血糖のモニターと適正範囲でのコントロールなど.強化する必要がある。
5.術後処置
(1)抗生物質の継続投与
(2）膵管ドレナージと腹腔ドレナージの管理に加えて.膵液の分泌を抑制するために使用することができる成長阻害剤オクタペプチドを大幅に膵臓瘻の機会を減らすことができます膵臓を防ぐ
(3) 適切な栄養補給の実施
(4) ドレーンの管理に注意し.胃胆管膵臓ドレーン.腹部ドレーンの開通状態をよく観察し.ドレーンの流れを正確に記録し.その形状の変化に注意すること。