直腸中膜全摘術の解剖学的基礎 腹膜襞より上の直腸は腹膜に覆われているが.腹膜襞より下の直腸は腹膜ではなく骨盤筋膜の汚い層で覆われている。 以前は直腸には腸間膜がないと考えられていたが.解剖学的研究により.骨盤筋膜が直腸を包んで形成される構造が直腸間膜（直腸間膜と呼ばれる）であることが示唆されるようになった。 直腸間膜は.リンパや血管.脂肪組織が豊富で.直腸がんが最初に浸潤・転移する場所です。 骨盤筋膜は骨盤筋膜薄板に守られている。このことは.一方では腫瘍を治癒するために直腸間膜を完全に切除し.他方では骨盤筋膜薄板の完全性を維持する直腸全摘術（TME）の解剖学的根拠となるものである。 一方.骨盤筋膜壁の完全性を維持し.骨盤神経の損傷を回避することで.術後の性機能や排尿機能を損なわないようにします。 直腸間膜全摘術の手技のポイントとしては.(1)直視下に前仙骨腔でシャープに分離する.(2)骨盤筋膜層を損傷せずに維持する.(3)腫瘍の遠位直腸間膜の切除は5cm以下にしない.S状結腸を遊離して腸間膜下血管を剥離し大動脈と脾静脈からそれぞれ1cm離すことから手術は始まる.(4)腸間膜下の動脈と血管は腸間膜下腔に結紮する.などがあげられます。 腸間膜下動脈と静脈を結紮し.リンパ節をクリアにする。 直腸間膜は直視下で.内臓筋膜の完全性を保ちながら.内臓層と壁層の間の骨盤筋膜に沿って肛門裂のレベルまでハサミや電気ナイフで完全に遊離させる。 外側直腸靭帯は骨盤壁に近いところで鋭く分離し.靭帯のクランプを極力避けて治療することで.自律神経叢を保護し.術後の性機能.排尿機能を維持することができます。 直腸間膜全切除法の利点 従来の手術では通常.直腸を鈍的に剥離するが.これは出血を多く伴い.また直腸間膜を裂く傾向があり.残存腫瘍や腫瘍の広がりをもたらし.直腸切開縁と腫瘍の距離のみに注目する（図1参照）。 直腸間膜は腫瘍の遠位端がすべて直腸間膜から遊離するか.あるいは5cmまで直腸間膜が遊離するまで切除する（図2）。 TMEは日常的に側直腸靭帯をシャープに分離し.従来の手術のようにクランプ.切断.結紮のアプローチを避け.手術後の性機能と排尿機能の保護に役立てることができます。 図-1.従来の直腸癌手術の範囲の模式図：直腸遠位間膜切除は小さく.直腸周囲リンパ節の完全なクリアランスを達成することができない。 図-2 直腸間膜全摘術（TME）根治的直腸癌手術の範囲の模式図：直腸間膜の完全切除.または腫瘍から5cm以上の範囲で直腸間膜を切除し.直腸周囲リンパ節を完全にクリアランスすること。