1.病因と症状
中足骨短縮症は.どの中足骨にも発症し.片側だけでなく両側に発症することもあります。72％の患者さんが両側に発症し.男女比は1：25と明らかに女性に発症しやすい傾向がみられます。 また.複数の外骨欠損を持つ患者さんにも発生することがあります。 この成長は.しばしば自然に起こる中足骨板の早期閉鎖を特徴とし.Down症候群.Turner症候群.Larsen症候群.Albright症候群.小人症.偽性副甲状腺機能低下症を併発することもある。 また.外傷.神経栄養障害.小児麻痺.成長期の外科的損傷により二次的に発症することもあります。 正常な足の中足骨は長さが異なり.5つの中足骨頭の頂点を結ぶ線は円形で放物線を描いている。 統計によると.第1中足骨と第2中足骨は同じ長さで.第3.第4.第5中足骨が順番に短くなっています。 また.第1中足骨の長さは第2中足骨の長さの86％であることが分かっています。 しかし.第1中足骨の長さが第2中足骨の長さの75％以下になると.第2.第3中足骨への体重負荷が増加し.筋骨格系の痛みとともに足底にタコができ.結果として足の体重負荷機構が変化してしまいます。 中足骨低形成症の外観は.対応する足指が短くなることが特徴ですが.本質は中足骨の短縮であり.どの中足骨でも発症する可能性があり.第4中足骨が最も多く.次いで第1中足骨が多く発症しています。 多発性中足骨短縮症では.第1中足骨と第4中足骨が同時に侵されることが多い。 中足骨の短縮の結果.中足骨頭の正常な放物線形状が阻害され.それに対応した機能障害が発生するのです。
中足骨の変形は生まれつきのものは少なく.中足骨の成長は4歳以降に起こるか.遅れることが多く.足の老化に伴ってさまざまな症状が現れます。 正常な足指は.隣接する短い中足骨によってできた隙間を埋めるために本来の位置から逸脱し.短趾の内側では足指が外反し.短趾の外側では足指が内反することになります。
2.外科的治療
中足骨発育不全の治療法は手術のみで.発育期にはマッサージや牽引は有効ではありません。 中足骨短縮症に対する手術療法の適応は文献で報告されているが，要約すると，①社会活動などに参加しやすく美観を重視する若い女性患者 ②中足骨の痛み，足底胼胝が緩和されない，短趾がしばしば隣接2指のウェビング間にあり，靴の着用に影響する ③片足で中足骨ヘッドラインが放物線状に途切れる程度に複数回中足骨が短縮し，軟組織収縮，足底アーチが崩壊，足の機能障害となる などがある。 外反母趾.骨軸ずれ.爪先立ちなどの変形が生じ.歩行障害が発生する。 (5)その他の足の機能障害などを伴うもの。
中足骨癒合症の手術治療の目的は.足指の外観の改善.疼痛の緩和.中足骨頭の放物線形状の回復です。 第一のタイプは中足骨の即時延長術で.軽度の中足骨の短縮に適している。すなわち.短縮した中足骨を切断して一度に長さを伸ばし.中足骨の解剖学的長さを回復させ.二次骨欠損を自家骨または同種移植骨で充填するものである。 もう一つは.隣接する中足骨の長さをそろえるもので.同じ足の複数の中足骨を短縮する場合に.隣接する比較的長い正常な中足骨の一部を切除して短縮した中足骨に移植し.5本の中足骨の長さを再調整して中足骨頭のラインを放物線状に近い形に戻すものである。 第3のタイプは.臨床でより一般的に用いられている中足骨の漸次伸長法で.短くなった中足骨の近位髄端を切断し.ゆっくりとリズミカルに骨折端を骨内に引き込んで中足骨を伸長させるものである。
即時骨延長術
Baekは.短中足骨の患者21名に対し.41本の短趾（短中足骨と指骨を含む）を自家骨移植を用いて瞬時に伸展させたと報告している。足背の皮膚を縦に切開して短中足骨を露出し.軸中央で横方向に切断し.遠位中足骨と指骨はカーフピンで固定.骨切り部両側の中足骨はボンスプレッダーを用いてゆっくりと伸展させた。 ボーン・スプレッダーを用いて骨切り部位の両側の中足骨をゆっくりと開き.骨移植片を採取して遠位および近位中足骨の隙間に入れ.中足骨.遠位指骨.近位指骨をキルシュピンで再固定した。術後8.5週目にキルシュピンを抜き.術後12週目に全重量訓練を行った。結果は.短趾41本は平均13mm延長（35％増）.うち中足骨が平均14mm延長（32％増）} 7中足骨が平均8mm延長（54％増）であった。 Uianniniらは.29名の患者（年齢12歳以上.第1・5短趾を除く）の41本の短趾を.同種移植骨充填により即時伸長したことを報告しました。 その結果.41本の中足骨は平均13mm（23％増）伸び.大半の患者さんが中足骨頭頂部の正常な放物線形状に戻ったことが確認されました。 軟部組織の過度の緊張を避けるため.中足骨の短い数名の患者にはパラボリック形状を完全には復元しませんでした。
中足骨即時延長術の主な利点は.患者のコンプライアンスが良いこと.外部装具が不要なこと.ピンホールのケアが不要なこと.骨形成を考慮する必要がないこと.骨癒合時間が短いこと.手術焦点の最小化であることです。 デメリットは.中足骨の長さが制限されるため.一度の手術では難しく.時に変形が残ること.一度の過脱臼で軟部組織の緊張が急速に高まり.神経血管系を損傷したり.患側足指への血液供給が危うくなって長さが制限されること.筋足を同時に「Z-変形」させて長さを出す必要があること.移植の治癒過程において足指関節を固定する必要があること.です。 そのため.関節が硬くなり.再骨折の危険性があります。また.骨移植が再吸収されると.再短小化する可能性があります。
中足骨即時延長術では.骨移植片の選択が重要な役割を果たします。 骨移植は.移植先の間葉系細胞の増殖を促し.新しい骨を作り出すだけでなく.新しい骨形成のための足場となる支持体も提供する。 自家新鮮骨移植は骨芽細胞の供給源となり.即時中足骨延長術において.迅速な骨形成.保存のための特別な装置の不要.免疫拒絶反応のないなどの利点がありますが.新しい手術部位が加わる.手術時間が長くなる.出血量が増える.ドナー部が痛み.感染.局所血腫形成.神経損傷などの合併症を起こしやすくなるという欠点もあります。 両足または多足の短趾患者の場合.自家骨移植を行うと.ドナー骨の量が限られているため.ドナー部の合併症のリスクが高まることは間違いなく.また術後にドナー部に大きな病巣痕が残ります。 同種骨移植は.レシピエント自身の正常な構造を犠牲にすることなく.移植骨の大きさ.形状.量などをレシピエント領域のニーズに合わせることができ.ドナー領域の合併症を引き起こすこともありませんが.免疫拒絶や早期の骨吸収により手術の失敗につながるという欠点があります。
隣接する中足骨の長さの均一化
Leeらの報告によると.47の短趾を持つ中足骨短縮症患者37名において.第2中足骨と第3中足骨の平均短縮量は8.9mmと7.2mm.第4中足骨の平均伸長量は10.3mm〜であったそうです。 平均治癒指数は74d/cm。第2.第3中足骨頭下の丸い臍のサービスは著しく改善し.激痛は緩和されたが.第4足指関節の硬直が見られる患者もいた。 隣接する比較的長い正常な中足骨の長さを短くし.他の術式で必要とされる短い中足骨の長さを長くすることで.中足骨頭の頂点の放物線形状を回復するだけでなく.神経血管合併症のリスクも効果的に軽減します。骨の治癒期間は短く.患者への影響は最小限.金属製のインプラントを再度手術する必要はありません。
しかし.この手術では異なる中足骨を同時に短縮・伸展させるため.関節の硬直が最も多い合併症であり.Leeらは短縮した中足骨の足指関節の硬直は関節の弛緩と足の収縮不足によるものとし.伸展した中足骨の足指関節の硬直は伸展部の軟組織の傷と関節内のkyphotic pinの固定によるものと報告しています。
中足骨延長のプログレッシブ化
中足骨の段階的な長さ調整は.ボーンレングスニングとも呼ばれ.臨床の場で最もよく使用されている方法です。 イリザロフの原理を応用して.足の長さを伸ばすことに成功しました。 研究により.漸進的な中足骨延長術が短足外反母趾の理想的な治療法であることが示されています。
指骨の即時伸展に比べ.漸進的伸展は骨移植を必要とせず.骨移植に伴う合併症もない.伸展長が長く.骨の成長速度が速く.適切な長さが得られたらすぐに伸展を終了できる.骨と軟組織を同時に伸展するため軟組織の緊張や神経血管の合併症を最小限に抑える.筋脚の伸展が容易で「z」を行う必要がない。 Z字形状」を必要とせず.より正確に長さを伸ばすことができ.変形の矯正もより完璧に行えます。 しかし.この方法には.患者さんのコンプライアンスが悪い.治療時間がやや長い.ピンホールの感染.ピンホール周辺の皮膚の色素沈着などのデメリットもあります。
固定式装具の選択は.短い指骨を効果的にそらし.良好な長さ出し効果を得るために.指骨を徐々に長くしていくために不可欠です。
1.術前の準備
(1) インフォームドコンセント 手術前に.患者さんの手指の不具合に応じて.中足骨短小化の性質.機能障害の程度.長大化後の外観や機能の改善について患者さんとそのご家族に説明し.ご理解とご協力をお願いします。
(2) 患肢のX線撮影により.短縮部及び長さを確認する。
(3)術前に切端部の皮膚牽引訓練を行い.切端部の皮膚を緩め.術後の牽引伸展を容易にする。
2.手術方法
麻酔が成功した後.患者を仰臥位にする。 イメージインテンシファイアの監視下で.第4中足楔状関節とそれに隣接する中足間関節を注射針で確認し.第4中足趾節関節の体表突起を別の注射針で確認し.その時点で位置決めした針で片足骨の輪郭を決定することができます。 延長外固定具としてOrthofix miniature unilateral braceと直径2.0mmのスレッドハーフピンを選択し.第4中足骨の上に平らに置き.スレッドハーフピンネイルを電気ドリルで直接固定し.ガイドとしてbraceのnail clip holeを通し.中足骨背側に垂直に皮膚を突き刺し.ゆっくりと骨幹内に叩き込みました。 ステントの最も近位側2本と最も遠位側の2本のネジ付きハーフピンをまず叩いてステントの位置を決め.次に残りの2本の爪を叩きます。 足背側で.第4中足骨の反対側の背側に切れ目を入れて中足骨を露出させ.中足骨は中2爪の先端の間に小型骨切りで切断し.骨切りはネジ付きハーフピンとできるだけ平行になるように注意しながら.骨切りを行う。 骨切り時に中足骨が割れないようにするため.あらかじめ1.5mmの鋼鉄製の針で数カ所穴を開けておく必要があります。 最後にイメージインテンシファイアを使用して.外固定具のハーフピンが適切な位置に叩かれていることを確認し.骨切り術が効果的であることを確認します。 術後の伸展時に中足趾節関節の脱臼を防ぐため.1.2mmのカーフピンを指節間関節と中足趾節関節から後方視的に使用します。
3.術後管理
術後1日間は抗生物質を定期的に投与し，術後7日目から0.15mmずつ1日4回伸展を開始した． レングスアップが完了したら.すぐに中足趾節関節を固定しているカーフピンを外します。 2週間ごとにX線写真を撮影し.伸展した骨が完全に石灰化した時点で外固定装具を除去した。 長さ出し中は足背の爪の目が乾かないように注意し.毎日のアルコールスポッティングは必要ありません。
かかと歩きは.痛みに耐えられる範囲であれば.術後2週間から可能です。 Lengtheningが完了し.装具のすべてのスクリューが締め付けられると.完全な体重負荷歩行が可能となり.歩行距離は1日2時間以上とする。中足趾節関節を固定していたkyphotic pinが外れると.毎日手で中足骨と指節間をマッサージし.受動的に動かすことで運動性を高め硬直を予防することができる。 中足骨延長は.沈み込みや上方への移動がなく.全体的な前方移動を維持することができます。
4.他の中足骨の短縮を併用した治療法
第4中足骨の短縮は.他の中足骨の短縮（最も一般的なのは第1中足骨）と組み合わされることも珍しくありません。 第2.第3中足骨の長さ調整は第4中足骨の長さ調整と同じ手法で行いますが.第1.第5中足骨の長さ調整はより高度な技術を必要とし.長さ調整した中足骨が中足骨頭で必要とする3点の体重支持の回復を目指さなければなりません。 正常な足の5つの中足骨頭は滑らかな放物線を描いており.第1中足骨の長さは放物線の縁を超えないようにする必要があります。
5.合併症の予防
(1) 針眼炎
予防策としては.爪切りは足背の皮膚から5mm程度離す.水に浸さず乾燥させる.針の目にアルコールを頻繁につけない.アレルギー性乱用を防ぐため各種外用漢方薬の塗布を絶対禁止する.などがあるようです。 このような状態になったら.装具を高くして皮膚との距離を広げ.通した半針の穴を細い帯状のアルコールで包む必要があります。 中足趾節関節を固定している鋼製針が感染した場合は.できるだけ早く抜去することが可能です。
(2) 長すぎたり短すぎたりする長尺化
中足骨の長さが短すぎると美容的な回復に影響し.長すぎると中足骨アーチの整合性が損なわれ.中足骨頭が地面に当たったときに歩行痛が発生します。 大切なのは.伸ばす長さをマスターすることです。 適正な中足骨の長さは.5つの中足骨頭が形成する曲線放物線上の第4中足骨頭とし.第3中足骨頭と第5中足骨頭の頂点を結ぶ線と同じ高さになることで簡単に判断します。 骨が短くてもすでに固まってしまっている場合は.見た目に影響が出るだけなので治療しない方がよいでしょう。 骨が長すぎる場合.中足骨の新しい部分は.骨が硬化して正常な長さに戻ってからでないと切除できない。 もちろん.longtheningを停止してから3d以内に長さが不適切であることが判明した場合は.再調整を行い.期間内に骨を再圧縮または伸長することが可能です。
(3) 中足趾節関節のこわばり
骨が長くなると.屈筋・伸筋がZ字型に伸びず.縮んだ筋組織が後ろに引っ張られ.中足趾節関節が圧迫され.関節腔が狭くなるのです。 また.脱臼を防ぐために固定するスチールピンは.中足趾節関節や指節間関節の可動性を低下させる原因になります。 予防策としては.伸展長が満足できるようになったらすぐに後弯固定ピンを外し.早期の可動性を促すこと.伸展装具を外した後のリハビリに理学療法.マッサージ.ハイドロセラピーを併用し.伸展をすればいつでも関節機能が回復できるようにすること.などがあります。
(4) 中足趾節関節の亜脱臼
伸長比が大きく.短縮が著しい場合や.伸長時に中足趾節関節をスチールピンで固定せず.筋鍵が引っ張られて関節が亜脱臼しているケースなどがよく見られます。 この症例群では.中足趾節関節をカーフピンで貫通して固定し.長さの割合が比較的大きいものではスチールピンの抜去を遅らせ.脱臼の発生を効果的に防止しています。