頭位変換めまいとは.頭の位置が変わったときに起こるめまいのことです。 神経内科や整形外科を受診した際に.後方循環虚血（PCI）頚椎症と診断されることは少なくありません。 その中で最も多いのは.やはり末梢前庭系の病変によるめまい.良性発作性頭位めまいで.頭位変化に伴うめまいの約86.61％を占めるとされています。 しかし.多くの医師はこの3つのめまいを区別することができず.誤診や耳鼻科への受診の遅れを招いています。
良性発作性頭位めまい症(BPPV)
良性発作性頭位めまい症は.結石症または耳石症とも呼ばれ.頭の位置の変化によって引き起こされる一過性のめまいを特徴とする特発性の末梢前庭障害であり.中高年の有病率は約64/10,000と言われています。 Barany (1921)によって初めて記述され.Dix and Hallpike (1952)によってさらに詳しく説明された。 ほとんどの場合.発症の明らかな誘因はありませんが.誘因となり得るのは.ほとんどが外傷で.残りは耳の手術後.ウイルス感染.腫瘍.長期臥床.さらに一般的にはメニエール病で認められます。 後半規管（PC）は.体を起こしたときと横になったときに重力に対して最も弱い位置にあるため.発生率が最も高い（91％）。 次いで水平半規管.上半規管と続きますが.上半規管は最も影響が少ないです。
I. 病原性
卵円嚢内にある耳石が変性して三半規管に入り.角加速度の変化しか感知しない三半規管が.特定の頭位変換時に重力によって耳石が変位することで生じる直線加速度に反応し.めまいを誘発すると考えられており.三半規管に観察される好塩基性物質（耳石）の存在が裏付けとなっています。 現在.その病態生理を説明する理論は大きく二つに分かれる。
(i) (Schuknecht 1969)が提唱したcupulolithiasisは.変性して外れた耳石が後半規管の杯頂に付着しているとするものである。
(2) canalithiasisはHall (1979) が最初に提唱し.Epleyらが支持したもので.後半規管内の耳石が癒着状態ではなく.浮遊状態であることを示唆するものである。 その結果.この状態の耳石は.頭の位置が変化する際に.重力によって直接または間接的に管腔をたわませるように誘導される。
臨床的特徴
1.発症の特徴：時間的・空間的：特定の頭位変化によって誘発される発作性一過性めまいは.寝返りや起床時に誘発されることが多く.通常1回1分未満で終了します。
2.めまいの特徴：①潜伏期間：頭の位置を変えてから数秒後に症状が出る。(ii)持続時間-徐々に強くなる.弱くなる.短時間.可逆的.疲労。 3.適応性（疲れやすい）。
3.眼振の特徴：回転性または水平性.接地性。
III. 診断
診断基準：頭の位置の変化による一過性のめまいの既往歴がある。 攻撃の前には数秒の潜伏期間があり.60秒未満.通常は20-30秒程度続く。
Dix-Hallpikeテストが陽性である。 検査者は.患者さんが座った状態から.耳を床に向けたまま頭を吊り下げた状態に素早く変化させ.患者さんが素早く座り直せるように手助けすることで検査を行います。 頭部は移動中.45°矢状面の位置に保持されます。 この検査は.頭を吊り下げた姿勢で短い潜伏期間（2～5秒）があり.その後.被験者の耳に向かって短いめまい発作および/または30秒未満の眼振が起こり.陽性となります。座位では.反対方向に眼振が発生します。 この検査は疲労しやすい.つまり何度やってもめまいや眼振が誘発されないことがあり.別の機会に繰り返し行うことがある。
ディクスハルパイクテスト
IV.治療
治療法も診断と同様に独特で.薬では治らず.マニピュレーションが有効とされ.Semont（1988）とEpley（1992）は.それぞれSemontのマニューバーまたはSemontのマニューバーとCRP（Canalith Repositioning Procedure）という治療法を提唱しています。 多くの著者がその方法をもとにさまざまな修正を加えているが.この2つの方法は今でもBPPVの治療の古典的かつ主要な方法であり.同等の有効性を持っている。 マニュアル・リポジショニング法は.シンプルで非侵襲的であり.合併症も明らかで.外来で行うことができ.90%以上の効果があることが多い。 前庭のリハビリテーションは.医師の指導のもと.自宅で行うことも可能です。
エプリーマニピュレーション
頸性めまい
頸性めまいは.頸部症候群とも呼ばれ.主に頸椎.筋肉.靭帯.血管.神経など.首の病気が関係しています。 本疾患は頚椎症と密接な関係にあり.頚椎症の発症には頚椎の不安定性が重要な役割を担っています。 脊椎の不安定性による交感神経性頚椎症が多いのですが.後者にも厳しい診断基準があります。
交感神経性頚椎症は.症状の幅が広く.そのほとんどが交感神経興奮性.少数が交感神経抑制性である。 一般的な症状としては.以下のようなものがあります。
(1) 頭部症状：めまい.頭痛や偏頭痛.頭が沈む.後頭部の痛み.記憶力の低下.集中力の低下など。 また.めまいのために転倒することもあります。
(2) 目の症状：目の腫れ.乾燥.視力の変化.目のかすみ.目の前に霧がかかったような感じ。
(3) 耳の症状：耳鳴り.難聴。
(4) 消化器症状：吐き気.あるいは嘔吐.腹部膨満感.下痢.消化不良.腹鳴.喉の異物感など。
(5) 主な血管症状：動悸.心拍数の変化.不整脈.血圧の変化など。
(6)発汗過多.発汗がない.顔や特定の手足が冷える.時に痛む.しびれるが神経節によって分布しない.走行性がある。
上記の症状は.座ったり立ったりすると悪化し.横になると減少または消失するなど.体位や活動との関係が明確な場合が多い。 また.首の違和感や痛み.こわばりがある場合は.交感神経性頚椎症が強く疑われます。 頚椎の正面および側面のX線検査.頚椎のMRI検査で.主に椎間板の前方や椎体後縁の骨棘.骨化した後縦靭帯による脊髄の著しい圧迫が見られ.これに四肢の痛み.しびれ.脱力.歩行不安定などの症状が伴う場合は.ほぼ診断がつくとされています。
後方循環の虚血
後方循環系は脳底部系とも呼ばれ.椎骨動脈.脳底動脈.後大脳動脈からなり.脳幹.小脳.視床.後頭葉.側頭葉の一部.脊髄上部に血液を供給しています。 後方循環虚血（PCI）は虚血性脳血管障害の代表的な疾患で.虚血性脳卒中の約20％を占める。PCIとは.後方循環におけるTIAや脳梗塞のことである。 同義語には.椎骨脳底部虚血症.後方循環のTIAおよび脳梗塞.椎骨脳底部動脈疾患.椎骨脳底部血栓塞栓症があります。
後方循環の虚血の主な病因は.（1）動脈硬化はPCIで発現する最も一般的な血管病理である。 PCIに至るメカニズムとしては.大動脈の狭窄や閉塞による低灌流.血栓症.動脈由来塞栓症などが挙げられます。 動脈硬化は.椎骨動脈の始点と頭蓋内のセグメントでより発生しやすくなります。 (2）塞栓症はPCIで最も多い病態で.約40％を占め.塞栓は主に心臓.大動脈.椎骨脳底動脈から発生する。 塞栓症の最も多い部位は.椎骨動脈の頭蓋内セグメントと脳底動脈遠位部である。 (3) 硝子体病変.微小動脈瘤.小動脈起始部の動脈硬化性病変などの貫通性小動脈病変は.橋本.中脳.視床に認められる。
頸部骨棘は後方循環虚血の主要な原因ではない：これまで.頭や首を回すと骨棘によって椎骨動脈が圧迫され.後方循環虚血を起こし.前庭核が虚血に敏感であるため.めまいや立ちくらみが起こると考えられてきました。 このエビデンスではなく仮説というモデルが.VBIの診断を混乱させる大きな原因となっているのです。 一方.臨床研究では.中高年のPCI有無による頸椎骨棘の程度に有意差はなく.血管の危険因子のみであること.連続椎骨動脈動態造影では骨棘による単独の動脈圧迫しか認められないこと.首を回して行うドップラー超音波では後方循環症状のある人とない人で椎骨動脈圧迫率に差がないことから.決して頸椎骨棘がPCIの大きな危険因子でないことがわかっています。 頭蓋外分節圧迫の割合は.後方循環症状のある人とない人で差がなかった。
後方循環虚血の主な症状
脳幹は.脳神経.網様体上行系.上流と下流の重要な伝導束が通る.神経活動の重要な部位である。 血液の供給が損なわれ.神経障害が発生すると.さまざまな異なる.しかし重複する臨床症状が起こります。 PCIでよく見られる臨床症状には.めまい.めまい.手足や頭・顔のしびれ.手足の麻痺.感覚異常.歩行や手足の失調.構音障害や嚥下障害.転倒エピソード.半盲症.嗄声.ホルネル症候群などがあります。 片方の脳に神経障害.もう片方に運動感覚障害という横断的な症状が現れるのが.PCIの特徴的な症状です。 めまいや立ちくらみはPCIによく見られる症状ですが.めまいや立ちくらみの一般的な原因はPCIではありません。現在のエビデンスでは.PCIの全体的な予後は前方循環虚血の人の予後より悪くなく.例えばNEMC-PCRでは407人の患者の79％が予後が良好でした。