子宮腺筋症は.子宮内膜腺と間充織が子宮筋層に侵入し.びまん性または限局性の病変を形成する婦人科領域の代表的な疾患である。 二次性月経困難症や月経量の増加などの症状を引き起こすことが多く.女性の心身の健康に深刻な影響を与える可能性があります。 子宮腺筋症は.以前は40歳以上の月経のある女性に発症していましたが.近年は若年層が多い傾向にあります。 この病気には多くの治療法がありますが.患者さんの年齢.症状.妊活の必要性などを考慮し.個別に臨床判断を行う必要があります。
病因は？
子宮腺筋症の病因はいまだ不明である。 子宮には粘膜下層がないため.子宮内膜の基底層の細胞が増殖して子宮筋層に侵入し.周囲の子宮筋層細胞が代償となって病巣を肥大・増殖させるというのが現在のコンセンサスである。 子宮内膜の基底膜細胞が増殖・浸潤する理由には.4つの説がある。
1.遺伝子のつながり。
2.掻爬や帝王切開などの子宮損傷は.腺筋症の発症を増加させる可能性があります。
3. 高エストロゲン血症.高プロラクチン血症。
4.ウイルス感染症。
5.生殖管の閉塞により.月経時の子宮腔内圧力が上昇し.子宮筋層への異所性子宮内膜症が発生すること。
病理学的な話。
肉眼観察：子宮はほとんどが均質な球状に肥大し.子宮後壁に発生することが多い。 子宮筋層病変には.びまん性と限局性があり.前者を腺筋症.後者を腺筋腫と呼びます。 子宮壁を剥離すると.子宮筋層の著しい肥厚と硬化.筋線維の太い束.子宮筋層に見られる微小嚢胞性空洞.時折空洞内に古い血液.しばしば正常平滑筋組織との境界が不明瞭であることがわかります。 臨床的には「タオルのような変化」と表現されることが多い。
顕微鏡検査：子宮内膜腺と子宮筋層内の島状間質は.この疾患の顕微鏡的特徴です。 他の疾患の子宮標本の10〜30％では子宮内膜組織が子宮筋層に認められるため.子宮腺筋症の診断には.子宮内膜腺細胞の浸潤深さが3mm以上か.次の低倍率視野で子宮内膜基底層の細胞まで浸潤していることが必要である。 しかし.この診断基準にはまだ賛否両論があります。
クリニカル・プレゼンテーション
症状について
1.月経異常（40-50％）：主な症状は.月経の延長.月経量の増加.一部の患者では月経前後の斑点や出血である。 子宮の大きさの増加.子宮腔の内膜面積の増加.子宮繊維の収縮に影響を与える子宮間膜病変が引き金となります。 重症の場合は貧血になることもあります。
月経困難症（25％）：月経困難症の二次的な進行性の悪化が特徴である。 多くの場合.月経開始の1週間前から始まり.月経が終わると緩和されます。 これは.月経時に卵巣ホルモンの影響で子宮筋層内の異所性子宮内膜が出血と同時にうっ血して腫れるためです。 また.子宮筋層の血管の血流が増加し.固く厚い子宮筋層の拡張が起こり.激しい月経困難症が引き起こされるのです。
3.約35％の患者様には明らかな自覚症状がありません。
身体的徴候。
婦人科検診では.子宮は一様に球状に肥大していることが多く.腺筋腫は硬い結節として現れることがあります。 子宮は通常.妊娠12週目の大きさを超えることはない。 月経間近に子宮を触ると痛い.月経中は子宮が大きくなり.感触が柔らかくなり.圧迫したときの痛みが普段より強くなる.月経後は子宮が小さくなる。 この周期的な兆候の変化は.この病気の診断に最も重要な要素の一つです。 周囲.特に奥の直腸と癒着しているため.子宮の動きが悪くなっていることが多い。 子宮内膜症が約15～40％.子宮筋腫が約半数の患者さんで合併しています。
診断する。
典型的な病歴と徴候から予備診断が可能で.診断確定には病理組織学的検査が必要です。 術前の診断には画像診断が最も有効な手段です。 腟内超音波検査は感度80％.特異度74％と腹部プローブより精度が高い。 MRIは手術前に病変の位置や範囲を客観的に把握でき.管理の決定に有用である。 子宮腺筋症患者の中には.血清CA125値が上昇する人がいるが.これは転帰を観察する上で価値がある。
鑑別診断
子宮腺筋症と子宮筋腫は.患者群が同じで臨床像も似ているため.子宮腺筋症を子宮筋腫と誤診しやすく.誤診率は最大で32％にものぼります。 また.子宮腺筋症は子宮筋腫と合併することが多いため.超音波検査などの画像診断では筋腫のみが報告され.腺筋症の診断が疎かになることが多く.過小診断率は33.9％と言われています。 また.子宮腺筋症は子宮平滑筋肉腫などの悪性腫瘍との鑑別が必要ですが.確定診断には病理組織学的な証拠が必要です。
1.病気の治療
この病気には多くの治療法があり.患者さんの年齢.症状.妊活の必要性などを考慮して.個別に臨床判断をする必要があります。 外科的治療と薬理学的治療を組み合わせて行うことが多い。
薬物療法.対症療法：症状が軽く.月経困難症の緩和のみを必要とする場合.特に閉経間近の患者さんでは.非ステロイド性抗炎症薬による対症療法を月経困難症時の選択肢とすることがあります。 閉経後は異所性子宮内膜が徐々に縮小するため.そのような患者さんは閉経後に手術をすることなく.痛みから解放されるでしょう。
疑似閉経療法：GnRHa注射により体内のホルモン濃度を閉経状態にすることで.異所性子宮内膜を徐々に縮小させ.治療として機能させる。 この方法は.「薬理学的卵巣摘出術」または「薬理学的下垂体摘出術」とも呼ばれています。 通常.3～6週間以内に血清エストロゲン濃度が低下し.月経困難症が緩和される。 GnRHaは子宮を小さくするためにも使用でき.病巣が大きく手術が困難な一部の患者さんには術前投薬として使用することができます。 子宮が小さくなれば.手術のリスクや難易度はぐっと下がります。 しかし.GnRHaの長期使用は更年期症状.さらには重篤な心血管合併症や骨粗鬆症を引き起こす可能性があるため.合併症を緩和するためにGnRHa使用3ヵ月後にエストロゲンの逆添加が推奨されます。 また.GnRHaは1ヶ月あたり約1000〜2000元と高価なため.現在は長期的な治療法として用いられておらず.一度中止すると月経の再開により病変が再進行する可能性があります。 そのため.現在.GnRHaは術前病変の縮小や術後再発の抑制のための薬剤としてよく使用されています。
偽妊娠療法：経口避妊薬や黄体ホルモンが異所性子宮内膜を転移・萎縮させることにより.子宮腺筋症の進行を抑制できると考える学者もいます。 マンネドロールを選択して.子宮の筋壁の間にある内膜症病変を.局所的に高活性の黄体ホルモンを持続的に放出することでコントロールする患者さんもいらっしゃいます。 しかし.異所性子宮腺筋症の子宮内膜のほとんどは基底部子宮内膜であり.黄体ホルモンに感受性がないと考える学者もいます。 したがって.腺筋症の治療における黄体ホルモン（経口避妊薬およびマンニトール）の有効性については.まだ議論の余地があります。
漢方治療：漢方医学の理解では.子宮腺筋症は内瘀血と関連しており.その結果.寒凝.気滞.痰湿などの病原因子が形成されるとされています。 したがって.治療面では.瘀血を活性化させるという原則はもちろん.瘀血ができる原因や衰えの程度を考慮することが重要なのです。
2.外科的治療
外科的治療には.根治的手術と保存的手術があります。 根治手術は子宮摘出術.保存手術は腺筋症病変（腺筋腫）の切除.子宮内膜・子宮筋腫切除術.子宮電気凝固術.子宮動脈遮断術.仙骨前神経切除術.仙骨神経切除術などです。
子宮摘出術：不妊治療の必要がなく.病変が広範囲に及び症状が重く.保存的治療が無効な患者さんに適用されます。 さらに.残存病変を避けるために.子宮全摘術が望ましく.子宮部分切除術は一般に推奨されない。
子宮腺筋症病変の切除：出産を希望する患者さんや若年層の患者さんが対象です。 子宮腺筋症はびまん性で正常な子宮筋組織との境界が曖昧なことが多いため.出血や残存疾患の軽減.術後の妊娠を容易にするための切除術の選択は迷うところであります。 竹内らは，腹腔鏡下で子宮病変部をH字横切開することで，切除時に子宮腔への侵入のリスクを軽減でき，病変部周囲の筋層を折りたたんで縫合したことを報告した． 西田正人氏は.術後補助療法を行わない子宮体部中央縦断切除術を選択し.術後3ヶ月で妊娠が可能となりました。
3.インターベンション治療
近年.インターベンション技術の絶え間ない進歩に伴い。 また.選択的子宮動脈塞栓術は.子宮腺筋症の治療の選択肢の一つとして使用することができます。 その作用機序は
1. 異所性子宮内膜が壊死し.プロスタグランジンの分泌が減少し.月経困難症が緩和される。
2. 塞栓後の子宮体部の軟化.体積および子宮内膜面積の減少.月経量の減少。
3. 子宮体積と平滑筋の収縮を継続的に減少させ.子宮内膜症の原因となる小さなチャンネルを塞ぎ.再発率を低下させます。
4. 局所的なエストロゲンレベルと受容体数の減少
5. 子宮内膜の側副血行路が確立され.基底層から徐々に移動・増殖して機能を回復できる。 ravinaらは.子宮腺筋症に対する子宮動脈塞栓術により.約50％の月経量の減少.90％以上の月経困難症の緩和が得られたと報告している。