子宮筋腫は.子宮平滑筋腫瘍とも呼ばれ.女性の生殖器にできる良性腫瘍の中で最も多いものの一つです。 30歳から50歳の出産適齢期の女性に多く.有病率は5％から50％.最大で70％にも達します。 子宮筋腫は婦人科の悪性腫瘍のように生命を脅かすことはほとんどなく.ほとんどの患者さんには明らかな症状がなく.生活や仕事に影響を与えることはなく.ホルモン依存性であるため.必ずしも治療が必要ではなく.治療が必要な患者さんが必ずしも手術を選択するわけではありません。 子宮筋腫の治療で.他の治療法があるのに手術を選択し.臓器摘出までしてしまった人.治療の適応がある人.手術の適応がある人.子宮を保存してはいけない人などが.人道的治療の原則に則って.治療を受けていないのが実情である。 子宮筋腫の治療について 子宮筋腫の治療法には.経過観察.外科的治療.非外科的治療（薬剤.高周波.集束超音波.子宮動脈塞栓術などを含む）が選択されます。 子宮筋腫の治療法の選択は.患者さんの年齢.妊活の必要性.筋腫の大きさ.位置.数.症状の有無.筋腫の成長速度.合併症の有無.個人の希望などによって決まります。 実際.手術は治療法のひとつに過ぎず.次のような条件に当てはまる場合にのみ検討されるべきです。（1）月経過多.あるいは子宮筋腫による二次性貧血で.薬物療法が有効でない場合。 (2)激しい腹痛や性交痛.慢性的な腹痛を引き起こす筋腫.または捻転を伴う胞体下筋腫。 (3) 圧迫の症状がある場合。 (4) 筋腫が不妊症や反復流産の原因であると判断される場合 (5)筋腫の増殖速度が速まり.悪性腫瘍が疑われる場合。 治療は必要だが手術の適応がない方には.症状が軽い方.閉経間近の方.全身臓器不全を併発している方.手術に耐えられない方.手術の適応が明確でない方には薬物療法（GnRH-aなど）.出産を終えた方で何らかの理由で手術を望まず子宮を温存したい方.間質性筋腫＜10cmには.以下の選択肢があります。 子宮筋腫で妊孕性を維持する必要がなく.手術を希望しない患者には.子宮動脈塞栓術が選択肢となる。2 子宮筋腫の手術範囲（術式）の選択 手術適応のある患者にとって.手術方法と経路の選択は選択の問題である。 術前の徹底的な検査と慎重な評価に加え.術中に見えるものも考慮して手術方法を選択する必要があります。 子宮筋腫の手術は.子宮を温存する保存的手術（子宮筋腫核出術）と子宮摘出術（子宮全摘術.子宮亜全摘術）が基本的な種類です。 術式の選択は.患者さんの年齢.妊活の必要性.筋腫の数や大きさ.子宮頸管の状態.他の併存疾患（腺筋症など）の有無.患者さんの希望などに基づいて行われます。 若くて妊娠可能な子宮筋腫の患者に子宮摘出術を行うのは不適切ですが.妊娠可能でなくなった患者.子宮筋腫が複数（数十個でも）ある患者.更年期の患者.子宮頸管病理がまだ否定されていない患者に子宮亜全摘を行うのは.将来子宮筋腫や子宮頸管株病変.更年期更生が再発すれば流産や内膜病変につながるため不適切と言えます。 この選択肢は.子宮筋腫の再発.子宮頸部切痕病変.更年期出血.子宮内膜病変の可能性がある。 子宮筋腫核出術は.まだ子供を産んでいない若い患者さんで.生殖能力を維持する必要がある場合に適しています。 子供を作る必要はないが.子宮を残したいという強い希望がある患者さんもいます。 子宮摘出術の選択は.月経が健康で若々しく性生活を送るための基本だと考えているため.心理的なものだと思います。 子宮全摘術と子宮亜全摘術の選択は.患者の年齢.子宮頸部の状態.患者の希望によります。患者が若い場合（40歳未満）.患者が希望する場合.頸部病変を除外できる場合.状態が複雑で頸部の切除が難しい場合（例：重度の骨盤癒着）.頸部を温存した子宮亜全摘術を検討し.それ以外は.子宮全摘術が実施されるべきとされています。 子宮頸部筋腫など.子宮の温存が困難な特殊な筋腫の場合.患者が若く.妊孕性を必要とする場合を除いては.子宮全摘術を行うべきです。 頸部切株筋腫の場合は.頸部切株も切除する必要があります。 広靭性線維腫は.上記の選択基準に従って.摘出または子宮摘出することができます。 妊娠中の子宮筋腫の場合.筋腫が小さければ.通常は治療を行わず.満期まで維持することが可能です。 帝王切開が必要な子宮筋腫の妊娠例では.同時に摘出可能な先端部の形質下筋腫の場合を除き.原則として同時に治療しない3 子宮筋腫に対する各種手術法の特徴 子宮筋腫核出術は.侵襲が少なく.生殖器を温存でき.生殖能力や性生活にも影響がなく.患者の心理を満たし治療の人間らしさを反映できる利点はあるが.再発しやすいという問題点がある。 この種の手術では50％の確率で再発し.そのうちの約1/3が再手術を必要とすると報告されており.再発の時期は患者さんの年齢.卵巣機能.前回の手術の方法によって個々に異なります。 また.温存した子宮には.更年期出血や子宮内膜病変のリスクが残ります。 子宮全摘術の利点は.病気の子宮を完全に除去し.子宮頸管切片癌を回避できることですが.卵巣への血液循環は程度の差こそあれ影響を受け.骨盤底支持構造の完全性が損なわれ.膣膣脱の可能性が高くなることが予想されます。 また.子宮体部や子宮頸部を切除することにより.白斑の量が減少し.性生活の質に影響を与える可能性があります。 子宮亜全摘術は.骨盤底の完全性を維持し.術後の前庭脱出の発生を予防または減少させることができる一方.膣構造はそのまま残し.患者の性的機能にはほとんど影響を与えません。 しかし.保存された子宮頸部には.子宮頸部切痕筋腫.子宮頸部内膜症.子宮頸部切痕癌などの病変が発生する可能性があります。 子宮亜全摘術後の子宮頸部切痕癌の発生率は1～2％と報告されており.切痕癌は手術でも放射線治療でも治療が困難である。 筋膜内子宮全摘術は.子宮全摘術と子宮亜全摘術の長所を残し.子宮亜全摘術に伴う頸部切痕癌の問題.子宮全摘術に伴う前庭脱出や性的QOLへの影響の問題を克服しています。 子宮摘出が女性のQOLや心理的幸福に与える影響については.相反する見解があります。 その結果.子宮摘出が卵巣機能や性生活に大きな影響を与えることはなく.患者さんのQOLは程度の差こそあれ改善されることがわかりました。 子宮亜全摘術を受けた患者と子宮全摘術を受けた患者の間で.術後の性生活指標と性生活スコアに統計的に有意な差はなかった。 別の研究では.子宮摘出が女性のボディイメージ.自尊心.自尊心.性的生理に深刻な影響を与える可能性があること.子宮頸部を温存することで女性の性的不在感を軽減できること.子宮頸部.膣.骨盤底の完全性を保つことで体に良い印象の性的感情を保持できることが示されています。 そのため.子宮を温存することのメリットとデメリットを比較検討し.患者さんと十分にコミュニケーションをとりながら.治療を妥協せず.患者さんの希望に沿った適切な術式を選択することが重要です4 子宮筋腫の手術ルートの選択 上述の各手術には.経腹.経膣.腹腔鏡.子宮鏡という手術ルートの選択が可能です。 4.1 子宮筋腫核出術 4.1.1 経膣的子宮筋腫核出術（TVM）は.先端が低く膣から突出し.頸管内に触知できる粘膜下筋腫.膣が緩く骨盤内癒着がなく.よく動く子宮で1個または3個以下の漿膜下筋腫または筋層間筋腫に適応とされる。 TVMは腹腔鏡下子宮筋腫核出術に比べ低侵襲で.経腹手術の利点である触診が可能.漏れが少ない.腫瘍腔を正確に閉鎖できるなどの利点があります。 4-1-2 子宮筋腫核出術は粘膜下筋腫に対する最善の治療法であると言えます。 粘膜下筋腫に対する最良の治療法です。 間質性筋腫が子宮腔の1/2以上突出していて.他の筋腫を伴っていない場合や他の部位に小さな筋腫があって無視できる場合は.子宮鏡手術が選択肢になります。 子宮鏡で摘出できる筋腫の大きさは不明ですが.子宮筋層への浸潤の深さがまず考慮されます。 4-1-3 腹腔鏡下筋腫切除術 適応はまだ統一されておらず.術者の手術経験と密接に関連している。 現在.腹腔鏡下筋腫摘出術は.漿膜下筋腫や広靭帯筋腫.3～4個の中型（6cm以下）の多発間質筋腫.直径7～10cmの単発間質筋腫に適していると考えられている。 腹腔鏡下筋腫摘出術は.直径10cmを超える間質性筋腫.4個以上の筋腫や粘膜下層に近い筋腫.頸部筋腫の患者には困難です。4-1-4 経腹筋膜切除術（TAM）は.筋腫の部位.大きさや数にかかわらず.特に複数の筋腫で他の方法では切除困難と推測される症例の.子どもを望むすべての若年筋腫患者で手術適応の患者さんに対して適用されます。 特に.他の方法では切除が困難と予想される多発性子宮筋腫.複数回の骨盤内手術歴のある方.癒着が強い方.妊娠12週以上の子宮体長の方.各種切除ルートで再発した筋腫の方などに適しています。 それぞれ一長一短があり.経腟筋腫核出術は腹部に傷がつかず.腹部の障害も少なく.合併症も少ないが.手術スペースが狭く.骨盤内の他の問題を発見しにくく.筋腫を見逃しやすく.特に後壁筋腫は手術が難しく.出血や傷害を起こしやすいという欠点がある。 4.2.1 経膣子宮全摘術は.複数の骨盤手術の既往がなく.骨盤内の癒着や炎症がなく.付属器腫瘤がない.または 探索の必要がない患者に適している。 腫瘤がない.あるいは付属器の探査・摘出が不要な方.腹部肥満の方.子宮が妊娠3ヶ月を超えない方.糖尿病.高血圧.冠動脈疾患.肥満などの内科的合併症で開腹手術に耐えられない方.陰性ルートによる子宮摘出の利点は上記と同様ですが.付属器の問題の管理が困難な場合があることです。 子宮の大きさや可動性.膣の弾力性や容積.付属器病変の有無などを術前に評価する必要があります。4-2-2 腹腔鏡下子宮全摘術は.大きな腫瘍（妊娠14週以上の子宮）.重度の骨盤内癒着.生殖器の悪性腫瘍の疑い.腹腔鏡手術の一般禁忌以外のケースに適しているとされています。 4-2-3 経腹的子宮摘出術 経腹的子宮摘出術は.良好な視診を提供し.より困難な手術の管理を容易にし.特に子宮筋腫摘出術後の再発.悪性腫瘍の疑い.重い骨盤内癒着の症例で.経膣や腹腔鏡では行えない子宮摘出を可能にするものである。 4.2.4 腹腔鏡下膣式子宮全摘術（LAVH）は.膣式手術の視野が狭く.付属器管理や骨盤内癒着剥離に適さないという欠点を克服した低侵襲な手術である。 子宮頸部筋腫の場合.腹腔鏡や経膣での切除はより困難ですが.経腹的な合併症は比較的軽度です。子宮全摘術の場合.この複雑な手術を行う術者の能力に応じて手術経路を選択することが可能です。 経腹手術は.手術の歴史が古いことと.手術が複雑で副作用が出やすいことから.比較的安全な手術といえます。 広頚筋の平滑筋肉腫の場合.経膣手術のリスクが大きいので.患者さんによっては腹腔鏡手術や開腹手術が好まれます。 経膣.経腹.腹腔鏡が可能な場合は.まず経膣を選択し.次に腹腔鏡.最後に開腹を選択することになります。 陰性の子宮摘出術も腹腔鏡の子宮摘出術も低侵襲で回復が早く.腹腔鏡では経膣よりも骨盤腔がはっきり見え.視野が広いのが特徴です。 しかし.腹腔鏡下子宮全摘術も膣式子宮全摘術も.特に難易度の高い子宮全摘術には一定の限界があり.経膣手術は今でも賢明な選択肢の一つであると言えます。 より低侵襲で回復の早いルートを選択することが人道的な治療法であることは確かですが.手術ルートの選択は.状態や術者の技術レベルに応じて個別に行う必要があります。 場合によっては低侵襲手術が適切なこともありますが.術者の腕が悪いと低侵襲手術が高侵襲になることもあります。 逆に.低侵襲手術が十分にできない場合.経験豊富で熟練した外科医が患者の外傷を最小限に抑えるために低侵襲ルートを選択することもあります5。卵巣には生殖機能と内分泌機能があり.卵巣機能が正常な閉経していない患者において子宮摘出と同時に卵巣摘出を行うことは治療の規範にそぐわないということです。 しかし.生殖機能および/または機能的でない更年期の女性にとっても.内分泌機能は心身の健康のために重要です。 閉経後の卵巣は排卵しませんが.その内分泌機能は数年間維持されることがあります。 閉経後は.卵巣から分泌されるエストロゲンの部位.種類.量が閉経前とは異なります。 閉経後.卵巣からのエストラジオールの分泌はほとんどなく.体内のエストロゲンは主に卵巣の間質細胞で作られるアンドロステンジオンが脂肪組織でオエストロンに変換されたものが使われます。 もちろん.自然閉経で卵巣機能が完全に失われるわけではありませんので.子宮筋腫で子宮を摘出する場合.50歳未満の女性では.両卵巣が正常であれば.可能な限り保存し.50歳以上の女性でも.閉経していない場合や閉経していても卵巣が萎縮していなければ.両側または片側の保存を検討し.閉経していても卵巣がかなり萎縮していれば.両側摘出は可能でも.そのためには 患者の希望を尊重し.インフォームドコンセントを得るべきである6 子宮筋腫の治療法選択で注意すべき問題点 子宮筋腫に対するさまざまな手術アプローチには.それぞれの利点と限界があり.したがって.それぞれに適応と禁忌があり.手術アプローチの選択は.効果.安全性および侵襲の観点から検討する必要があります。 他のすべての外科的アプローチに取って代わることのできる単一の外科的アプローチはありません。 したがって.手術ルートを選択する際には.ルート自体のメリット・デメリットだけでなく.自分自身の技術力.設備や条件.患者さんの特性や希望.医療経済性などを考慮する必要があります。 子宮筋腫の手術範囲の選択には.患者さんのQOL（生活の質）も考慮されます。 子宮筋腫は良性腫瘍であり.肉腫への悪性転化率は0.4％～0.8％に過ぎません。 患者さんの痛みを和らげ.同時にQOL（生活の質）を向上させることを目的としています。 現在.子宮筋腫の治療法としては.子宮摘出が主流となっています。 しかし.子宮摘出術は臓器破壊を伴う手術であり.解剖学的に言えば.子宮全摘術.子宮亜全摘術.筋膜内子宮摘術は.どの術式を選択しても.子宮動脈から卵巣枝を切断してしまうのである。 これは.卵巣機能に影響を与える可能性があります。 したがって.子宮摘出の適応と禁忌を厳密に定め.手術の完全性を追求した過剰治療と.性器の保存や人道的治療を重視した過小治療の双方を避ける必要があるのです。 今日.医療モデルの変化に伴い.子宮筋腫の手術法も.半腹式子宮全摘術.筋膜内子宮全摘術.子宮動脈上枝温存筋膜内子宮全摘術（三角子宮全摘術）.内膜温存筋膜全摘術（高位子宮全摘術）など.人間中心の治療という概念を反映して適応変化しており.より個別化.人間性.最小侵襲の子宮筋腫治療となると思われます。 これにより.子宮筋腫の個別化・人間化・低侵襲治療への展望が開けると思われます。