子宮筋腫は.妊娠可能な年齢の女性に最も多く見られる生殖器系の良性腫瘍で.その発生率は最大で20％～50％と言われています。 子宮筋腫は.子宮頸部.子宮腔.卵管口の形態変化や子宮内膜の血液供給に影響を与え.不妊や流産を引き起こす可能性があります。 また.子宮筋腫は子宮の異常収縮を引き起こし.精子の輸送や胚の着床を妨げたり.流産の可能性を高めたりすることがあります。
子宮筋腫は.不妊症の女性の1〜3％において独立した不妊症の要因として報告されており.自然流産の再発の7％を占めている。 子宮筋腫のある不妊症の女性で.1年間不妊症関連の治療を受けても妊娠しなかった場合.子宮筋腫摘出術が有効であるとする文献もあります。 粘膜下筋腫は子宮腔の大きさや血液供給に影響を与えるため妊娠率や生児率を低下させ.間質性筋腫は不妊に悪影響を与え.形質下筋腫は不妊や流産に影響を与えないなど.種類によって妊娠に与える影響は異なります。 また.筋腫の部位によって妊娠への影響が異なり.前壁筋腫や後壁筋腫は他の部位に比べて妊娠率への影響が少ないと文献に報告されています。 筋腫の大きさが術後妊娠に及ぼす影響については結論が出ておらず.影響がないとする文献もある。また.筋腫径≦10cmの平均値は.術後妊娠群が非妊娠群に比べ有意に大きいことが報告されている。
子宮筋腫と組み合わせた妊娠は.高リスクの妊娠カテゴリーと考えられています。 妊娠初期に筋腫が急激に大きくなり.胚の発育に影響を与えたり.流産の原因になったりすること.妊娠中の子宮は血液供給が豊富で.筋腫が赤く変性したり感染症などの合併症を起こしやすいこと.妊娠後期は主に胎児の向きや分娩様式に影響することなどがあげられる。 しかし.妊娠中の合併症に対する懸念は.患者に筋腫に関連した妊娠合併症の病歴がない限り.筋腫摘出術のガイドラインとすべきではない（証拠レベルIII）。 さらに.外科的治療の必要性を筋腫の大きさだけで判断してはいけません。 特に不妊症の既往のある患者さんでは.筋腫の種類.位置.大きさ.内皮との関係.漿膜からの距離などを超音波検査.MRI.子宮鏡などで詳細に調べる必要があります。 診断された場合.粘膜下筋腫（II-2A）に対しては切除が推奨される。 子宮腔に影響を与えない間質性筋腫は.個々の治療の原則に従って.十分に評価し.手術に伴うメリット・デメリットを患者さんに伝えます（III-C）。
子宮筋腫の術後妊娠に対する様々な異なる治療法の影響について
子宮を温存した子宮筋腫に対する主な治療法として.経腹的子宮筋腫核出術.腹腔鏡下子宮筋腫核出術.子宮鏡下子宮筋腫核出術.ロボット子宮筋腫核出術があります。 さらに.子宮動脈へのインターベンション塞栓術や高密度焦点式超音波治療も有効な治療法です。
経腹的子宮筋腫核出術
最も伝統的で基本的な手順です。 その利点は.手術の見通しが良く.比較的簡単な操作で筋腫を完全に除去できること.直視下での術中縫合が難しくなく確実なこと.多発性筋腫や大きな筋腫.特定部位の筋腫の治療に大きな優位性を持つことなどが挙げられます。 しかし.経腹手術は.術中出血が多い.術後の不快感が強い.術後感染率が高い.入院期間が長い.術後に骨盤内癒着ができやすいといったデメリットがあり.術後の妊娠率に影響を及ぼす可能性があります。
文献によると.開腹子宮筋腫核出術で治療した不妊治療患者13人中9人が術後妊娠し.前回の子宮筋腫核出術からの平均妊娠期間は11.3ヶ月（5-19ヶ月）であったと報告されています。 別の研究では.開腹子宮筋腫核出術を受けた220人の患者を追跡調査し.そのうち124人が妊娠を希望しており.54人（43.5%）が術後に妊娠に成功しました。
腹腔鏡下子宮筋腫摘出術
現在.子宮筋腫の治療法として最も使用されている治療法です。 外傷が少なく.回復が早く.術後疼痛が少ない低侵襲手術であり.腹腔鏡下子宮筋腫核出術は骨盤腔の露出が容易で周辺臓器の損傷が少なく.術後の骨盤内癒着の発生率は開腹子宮筋腫核出術に比べて著しく減少します。 しかし.腹腔鏡手術は少し時間がかかり.微細な縫合を行うため熟練を要し.筋壁の間に存在する小さな筋腫を発見することが困難である。
Kubinovaらは.腹腔鏡下子宮筋腫核出術を受けた170例の術後2年以内の妊娠率63.5％（108/170）を追跡調査し.2回の腹腔鏡手術を受けた患者の34％に骨盤内癒着を発見しています。 ユニポータル腹腔鏡下手術は.従来の腹腔鏡下手術をベースに.近年登場したミニマルな革新的技術です。 ユニポータル腹腔鏡はその名の通り.より低侵襲で.5個以下の子宮筋腫のデバルキングに適していると文献に報告されています。 他の前向き臨床試験の結果では.従来の腹腔鏡手術と比較して.術後の妊娠率.正期産率は同等であることが示唆されています。
子宮鏡下子宮筋腫摘出術
主に粘膜下層に突出した粘膜下筋腫や間質性筋腫に適応され.筋腫の数や大きさ.先端の有無や幅に制限があり.複数の筋腫や大きな筋腫では1回の手術で完全に取り除くことが難しい場合が多いです。 子宮鏡下子宮筋腫核出術は.開腹手術や腹腔鏡下子宮筋腫核出術と比較して.骨盤内操作を避けるため侵襲性が低く.術後の骨盤内癒着率も低くなります。 しかし.子宮腔の視野が著しく狭くなるため.手術の難易度は比較的高くなります。
大きな筋腫の場合は.小さく分割して切除したり.別々の手術が必要になることもあります。 Ahdadらは.子宮筋腫核出術を受けた患者の術後妊娠率33.8％を報告した。 子宮鏡下子宮筋腫摘出術は適応が限定されており.0型とI型の粘膜下筋腫では妊娠が有利で.II型の粘膜下筋腫では有意差はないとのことです。
ロボット支援子宮筋腫核出術
近年開発された新しい術式であり.中国での文献は少ない。 海外の文献では.術後の骨盤内癒着が少なく.術後の妊娠率は従来のlumpectomyと同程度と報告されているものもある。 1術後妊娠127例に子宮破裂が生じ.他の術式の報告値と同程度の率であった。 ロボット支援筋腫核出術と腹腔鏡下筋腫核出術の単純比較も発表されており.ロボット手術後の1日目の排液量は腹腔鏡群より有意に少ないが.手術時間は腹腔鏡群より長いという結果が出ています。
子宮筋腫核出術の際の注意点
(1) 子宮切開の方向は縫合がしやすいように選ぶ。 子宮筋層は内輪.長手方向外側.中央で絡み合っている。
(2) 子宮筋組織を切開するためにモノポーラ電極を使用し.止血のための過度の電気凝固は避ける。電気凝固が強すぎると.術後組織の液状化や死腔形成につながる可能性がある。
(3) 子宮筋層からの出血は.主に子宮筋層の収縮により螺旋動脈を圧迫して止めるが.縫合を強く締めすぎて術後の血液供給に影響を与え.組織の壊死を起こさないように注意しなければならない。
(4) 子宮切開は死腔を残さずきれいに閉じ.深い筋腫や特殊な部位の筋腫は.なるべく子宮腔を貫通しないように重ねて縫合すること。
(5) 子宮の正常な形状を維持し.子宮切開の長さを最小限にすることで.スムーズな手術が行えること。
子宮動脈インターベンション塞栓術(UAE)
子宮筋腫に対するUAEの原理は.子宮動脈を塞栓することで筋腫への動脈供給を遮断し.筋腫を収縮・壊死させることである。 しかし.卵巣への血液供給の30～50％は子宮動脈卵巣枝からも供給されているため.子宮動脈を塞栓することで.理論的には卵巣への血液供給が変化し.その機能に影響を与える可能性があります。 また.手術中の骨盤内照射は卵巣機能に影響を及ぼします。
Tropeanoらは.子宮筋腫に対して子宮動脈塞栓術を受けた36名の患者において.5年後のフォローアップでエストロゲン値に有意な変化を認めなかったという。 また.子宮動脈インターベンション塞栓術後に更年期障害に関連した症状が出ることが報告されていますが.他の手術と比較した場合.統計的に有意な差は認められません。
Bondukiらの子宮動脈塞栓術を受けた105例の追跡調査では.15例が術後妊娠に成功し.うち2例が自然流産.14例が分娩成功（うち1例は双子）.術後の平均妊娠期間は23.8カ月（5～54カ月）であった。 合併症に関しては統計的に有意な差はなかったが.外科的手術を必要とする子宮筋腫に対する子宮動脈インターベンション塞栓術の実施率は.術後2～5年後に高くなった。
高密度焦点式超音波
超音波が通過する経路や腫瘍周辺の正常組織へのダメージを避けながら腫瘍組織を効果的に破壊できるため.低侵襲な治療を実現できる治療法として.近年.主に良性・悪性固形腫瘍の治療で徐々に臨床応用され.子宮筋腫の治療でも一定の成果を上げています。
子宮筋腫の高密度焦点式超音波治療後の妊娠率の上昇は.治療後に子宮が小さくなることで.筋腫による子宮腔の形態が回復し.受精卵が着床する条件が整うこと.超音波治療時の発熱により子宮の血行が良くなり.受精卵の着床が容易になることが原因と考えられます。 現在は主に手術に消極的な患者さんや手術のリスクの高い患者さんに行われていますが.高密度焦点式超音波治療は.中絶などの産科的指標に影響を与えずに妊娠を希望する患者さんにとって安全で有効な治療法です。
文献にある高密度焦点式超音波治療を受けた435人の患者のうち.術後1年後に予定外の妊娠をしたのは24人で.このうち術前に子どもを持ちたいという希望がなかった16人は中絶を選択.1人は治療による胎児への影響を懸念して中絶.残りの7人は満期妊娠に成功したが.そのうち6人は社会的要因（例：痛みの恐怖）による帝王切開.1人は胎児苦痛の疑いによる出産であった 残りの7名は満期妊娠で.そのうち6名は社会的要因（痛みへの恐怖など）により帝王切開.1名は胎児の苦痛が疑われ帝王切開（術後に否定された）であった。 子宮筋腫に対してMRIモニター付き高密度焦点式超音波治療を行った25％の患者さんで妊娠が成立し.70％の患者さんで無事に出産されました。
術後妊娠間隔
子宮筋腫核出術後の妊娠間隔は.術後妊娠および妊娠転帰の重要な因子である。 子宮破裂のリスクは間隔が短いため比較的高く.その発生率は0.2％程度ですが.発生すると重大な母子合併症を引き起こし.死に至る場合もあります。 間隔が長すぎると.骨盤内癒着などの不妊因子の再発や.子宮筋腫の再発が術後の妊娠に影響することがあります。 Kooらの14ヶ月からMichaelらの（12.9±11.5）ヶ月まで様々である。Kimらの報告ではsingleport laparoscopyで平均7.6ヶ月.conventional laparoscopyで10.1ヶ月である。Palombaらの報告では術後3ヶ月にはMRIで子宮筋層が正常に戻っていたため.3ヶ月とされている。
現状では.各ユニットが独自の手術手技や臨床経験.文献の報告に基づいて判断することが主であるが.より高度な対照臨床試験により有利なエビデンスが得られるか.臨床ガイドラインが発行されて臨床治療が標準化されることが期待されている。 子宮筋腫核出術後に妊娠した患者さんは.ハイリスク妊娠として.定期的な産科検診.子宮破裂のリスクに関するアドバイス.母子集中監視に注意します。
総論
妊娠を予定している子宮筋腫の患者さんには.経腹的・腹腔鏡的子宮筋腫核出術が現在も主な治療法として用いられています。 しかし.経腹的子宮筋腫核出術は.骨盤内癒着を形成しやすいため.術後の妊娠率や流産率に影響を及ぼすことがままあります。 腹腔鏡技術.特にロボット支援腹腔鏡の使用により.妊娠率はさらに向上し.流産率も減少しています。
子宮鏡は単発の小さな粘膜下筋腫の治療に有利ですが.術野の操作が難しいことと.手術のガイドラインが厳しいことから.その使用は制限されています。 子宮動脈へのインターベンションは.海外では一般的に行われていますが.中国では卵巣機能にダメージを与えるリスクがあるため.妊娠を希望する患者さんにはあまり行われていません。 高密度焦点式超音波は.現在.子宮筋腫の治療に安全かつ有効であると考えられています。 術中の管理は.術後の妊娠への影響を十分に考慮し.切開の選択や縫合のパターンに注意する必要があり.術後間隔は0.5～1年が適切である。