自己保持型喉頭鏡は.Kleinsasser(1968)によって開発されました。 1980年代初めから喉頭疾患の治療と診断に使われ.初期には主に声帯ポリープ.声帯結節の治療と喉頭生検に使われたが.現在は主に広範な声帯ポリープや難治性声帯癌.早期喉頭癌.前癌病変.レーザー手術.音声手術に使われるようになった。
I. 総論
1980年代から現在に至るまで.数種類の支持喉頭鏡が置き換えられてきましたが.支持喉頭鏡の基本構造は同じものです。 直接喉頭鏡.連結部.支持枠の3つの部分から構成されている。 直接喉頭鏡は.近位端が楕円形で.水平方向の直径が大きく.前端が丸みを帯びており.患者さんの体型に合わせて様々な大きさのものが用意されています。 管壁の両側には開口部があり.片側には冷光芯を.もう片側には吸引チューブや酸素注入器を挿入することができます。 上端には長い柄があり.ボルトにより連結部に強固に連結できる。 支持枠は.長さ500mmの支持棒と.一端に回転可能な胸板の2つのパーツからなり.接続部に挿入することができます。 音響管などを十分に露出させるため.検査や手術の際には.取付部の調整ネジにより.支柱とシャンクの間の角度を常に調整する。 術後の胸壁の違和感を軽減するために.通常.胸当てと胸壁の間に厚めの本を挟み.圧力を分散させる。
支持型喉頭鏡が喉頭疾患の診断と治療において重要な位置を占める理由は.術者の手を解放し.喉頭内検査や外科手術が容易に行えるようにするためである。 特に.手術用顕微鏡の使用が容易になり.喉頭の手術がより鮮明に.より正確に.より安全に.より簡単に指導できるようになるなど.様々なメリットがあります。 顕微鏡はほとんどが双眼手術顕微鏡で.耳科手術顕微鏡と構造は似ていますが.対物レンズの焦点距離が350～400mmと耳科手術顕微鏡より長くなっています。 6～40倍.通常は10倍まで拡大することができます。 手術顕微鏡には写真接続孔やビデオ接続孔を装備することができ.教育や臨床データの保存が容易になります。 顕微鏡下での両眼観察.両手操作.それに合わせたマイクロサージェリー器具を用いたマイクロサージェリーは.直接喉頭鏡下での荒れた喉頭手術を重要なレベルまで高めています。 もちろん.肉眼ではっきり観察できる簡単な声帯障害であれば.すべて顕微鏡下で手術する必要はなく.時間の節約と患者負担の軽減につながります。
顕微鏡喉頭手術器具：各種喉頭鉗子.喉頭ハサミ.喉頭注射器（左.右.上など開口部付き）を含む。
1.喉頭.喉頭咽頭の生検 支持型喉頭鏡は喉頭.喉頭咽頭をよく露出できるので.生検を必要とするこの領域にある疾患.特に粘膜下病変は使用することが可能です。 <声帯ポリープ.声帯結節.喉頭乳頭腫.声帯白板症など.より限定的な良性・悪性増殖性疾患の場合。 間接喉頭鏡や光ファイバー喉頭鏡で検査や手術ができない患者.声帯ポリープや結節がある調音要求の高い患者などです。
3.マイクロ喉頭レーザー手術 T1-2早期喉頭癌.喉頭乳頭腫.血管腫.限定喉頭狭窄.声帯癒着.甲状軟骨切除術など.レーザー.マイクロ波.電気凝固治療による手術。
4.微小喉頭注射 声帯麻痺.声帯萎縮.声帯溝.声帯不完全閉鎖.声帯慢性炎症性疾患.喉頭異物.特殊喉頭注射など。
III.喉頭支持手術の禁忌：
ほとんどの喉頭支持手術は.次のような全身状態の悪い患者のための相対的禁忌です：重病.高度衰弱.高血圧.心臓病.脳血管ever外；次のように露出困難な患者のための頚椎病理.奇形.小さな顎.短い肥満首.過成長の上切歯.等々。 全身麻酔の手術に耐えられない方。 絶対に禁忌というわけではありませんが.十分な注意が必要です。 電子喉頭鏡や光ファイバー喉頭鏡など.他の方法で解決できる方は無理に行わないこと。 どうしてもやらなければならない人は.十分な準備をし.患者や家族の理解と協力を得る必要がある。
手順：
患者は肩の下にパッドを敷いて.平らな仰臥位で寝かせます。 上唇は右手の人差し指で押さえるようにして.鏡が歯に当たって傷つくのを防ぐ。 喉頭鏡は切歯の中心に沿って口腔内に挿入し.舌は根元から上方に軽く押し上げ.ゆっくりと鏡の内側に入れます。 喉頭鏡で喉頭蓋が見えたら.さらに1cm深部に挿入し.喉頭蓋の自由端を超えたら左手は喉頭蓋を平行に上方に力を加えて摘み.声帯を露出し.前庭部と病巣部をよく露出させることが理想的です。 この時点でサポーターを装着し.胸当て板を置いて支持喉頭鏡を固定し.手術顕微鏡の位置を焦点距離に合わせて適切に調整し.接眼レンズから喉頭腔構造を確認しながら両手で操作することができます。 露光が困難な場合.以下の点に注意する必要があります：1.露光時に上切歯を支点にせず.両手の力を合わせて喉頭蓋を持ち上げる.2.喉頭を持ち上げすぎると喉頭鏡が破損し.患者の咽頭部に負担がかかり.術後に患者が痛がるので.あまり持ち上げない.3.喉頭を持ち上げすぎないでください。 部分的に露出した後.支持枠を固定し.しばらくしてからネジを調整して喉頭鏡の前部を持ち上げる。3.助手が甲状軟骨を軽く押しながら声帯を露出するか.患者の位置を調整する。4.30o.70o経鼻内視鏡を借りて声帯と声帯下管を観察できる。5.適切な喉頭鏡に取り換える。
V. 麻酔方法：
支持式喉頭鏡は通常.全身麻酔で行われます。 喉頭微細手術の成功には.麻酔科医の協力が不可欠であることは言うまでもありません。 麻酔には3つの方法がある：
1.換気針麻酔挿入による輪状甲状腺穿刺：この方法は穿刺が容易で.針へのアクセスが確実.喉頭のカニューレがなく.術野が広い。 手術が容易になりますが.通気針が安定して固定されなかったり.喉頭痙攣で声帯が閉鎖されると.皮下・縦隔気腫や気胸まで引き起こす可能性があります。 現在では廃れている。
2.高周波ジェット麻酔：直径5mm程度のプラスチックチューブ（一般的な吸引チューブ）を鼻腔から亜音叉弁まで挿入し（ブラインド挿入またはカニューラクランプで亜音叉弁に挿入）.カテーテルを高周波ジェット呼吸器に接続し.高周波ジェット呼吸で呼吸制御しながら全身麻酔を開始する方法です。 経鼻カニューレは口腔内を占有せず.声帯後部のチューブが細く柔らかいため.術野を塞がずに喉頭鏡を支持し.手術操作を容易にするために挿入される。 全身麻酔下での高周波ジェット換気は.換気がよく.気道圧が低く.術野がよく見え.術後の覚醒が容易であるという特徴があり.基本的に声帯手術に必要な条件を満たしているのである。
筆者は1985年3月から1996年12月まで当院で行われた高周波ジェット麻酔による声帯手術の総820例をまとめてみた。 820例中.男性585例.女性235例.年齢17～85歳.平均42歳.両側声帯ポリープ522例.片側声帯ポリープ134例.声帯結節96例.声帯白板症17例.声帯嚢胞12例であった。 17例.声帯嚢胞が12例であった。 声帯不完全閉鎖（パラフィンオイル注入）10例.喉頭腫瘍性生検10例.喉頭乳頭腫8例.その他11例であった。
（1）麻酔方法 手術の30分前にアトロピン0.5mgとフェノバルビタール0.1gを筋肉注射し.輪状甲状腺穿刺の気管内表面麻酔として1%ジカインまたは2%リドカイン2mlを投与した。 患者が意識を失った後，鼻孔から細いプラスチックチューブ（通常の吸引チューブ）を挿入し，喉頭鏡で喉頭蓋と声帯を露出させ，ダクロニンを少量噴霧し，ブラインドまたは挿管鉗子でチューブを挿入して声帯下に送出する。 カテーテルを高周波ジェット換気装置に接続し.低圧高周波ジェット換気を開始し.両肺の良好な呼吸音を聴診し.カテーテルを固定する。 補助喉頭鏡挿入前にチオペンタールナトリウム5mg/kg.サクシニルコリン1mg/kgの鎮静を行い.酸素圧を高め（0.5～1kg）にしておく。 手術が長引く場合は.同じ静脈麻酔薬を適量増やし.血液ガスで炭酸ガス分圧を確認し.酸素圧を調整することも可能です。 手術終了時は.酸素圧を下げ.自発呼吸と基本意識が十分に回復してからカテーテルを抜き.血圧.心電図.酸素飽和度をモニターし.満足したら病棟に戻す。 繊細な手術を希望する患者さんには.手術顕微鏡下で行う必要がありますが.手術時間は比較的長くなります。 このグループでは.300例が顕微鏡下で手術されました。
(2) 結果 820例中40例が輪状甲状腺穿刺による気管内挿管で行われ.皮下気腫が2例発生し.うち1例は縦隔気腫を合併していた。 残りは鼻腔から挿管し，それ以上の肺気腫は発生しなかった。12例は挿管が困難で30分以上かかり，1例は挿管中に窒息が誘発された。 術中声帯露出が困難(前方結合が表示できない)30例.病変の除去が不完全で再手術を要する25例.術後声帯ポリープの再発18例.術後一過性の静脈炎が40例あったが理学療法と局所温熱で治癒.術後1-3日以内に不規則な逆流が続きバリウム.ガストロフルカン.リタリンなどを筋注すると徐々に停止する20例であった。
患者の術前音響時間は4-15秒.平均7秒.術後音響時間は10-41秒.平均16秒であった。 t検定では.p<0.01で.その差は非常に有意であった。
（3）考察 ファイバーオプティック喉頭鏡技術の発展により.全身麻酔支持喉頭鏡や直接喉頭鏡で手術していたような声帯疾患でも.エピ麻酔ファイバーオプティック喉頭鏡に変更できるものが既に多くなってきている。 しかし.まだ全身麻酔支持喉頭鏡が必要な複雑な症例もあります。 このグループの初期には単純な声帯ポリープや小さな結節がほとんどを占めますが.後期には広範なポリープ.前方連合部に近い両側病変.粘膜下病変など外来のファイバーオプティック喉頭鏡では切除できない.あるいは完全に切除できない症例がほとんどを占めます。 そのため.全身麻酔の負担が大きくなります。 麻酔が十分に効き.視野が確保され.術中に声帯が動かなければ.ポリープや結節の切除は迅速かつ良好に行われます。 喉頭の新生物を観察したり.生検したりする必要がある場合でも.手術はそれほど難しくありません。 このグループの手術時間（補助喉頭鏡の挿入から出口まで）は5分から60分で.平均15分であり.「小さな手術.大きな麻酔」とも言える。 手術に時間がかかったのは.前方連合露出が悪い人.顕微鏡手術が必要な両側病変の人であった。 手術用顕微鏡の使用は病変の位置と性質によって異なります。 顕微鏡は声帯手術の精度を高めることができますが.露出がよく.周辺境界が明確な病変の場合は時間がかかり.患者の経済的負担が増えるため.当院では日常的に使用しません。
肥満.短頸.頸椎強直症.喉頭蓋湾曲症.喉頭腫瘍などの特殊な患者は.ファイバースコープを使用して高周波の換気チューブを設置することが困難な場合があります。 食道への誤挿入を防ぐため.声帯下に換気チューブを設置することは.この手技を安全に行うための必須条件です。 喉頭蓋を持ち上げ.声帯を露出させる際に.支持喉頭鏡を追跡することができ.それが存在する限り.喉頭痙攣は容易に管理することができます。 経皮的気管内換気は.喉頭蓋攣縮における空気へのアクセスの問題を解決できないため.廃止された。 喉頭痙攣の予防には.十分な喉頭麻酔と手術中の粗相を避けることが必要である。 患者によっては術中に無理に声帯を完全に露出させる必要はなく.合併症を避けるためにやみくもに手術せず.見えている異常組織をできるだけ多く切除する必要があります。 支持喉頭鏡で完全にできない病変は.ファイバーオプティックや間接喉頭鏡でも補うことができます。このような患者25人は.より満足のいく結果で補うことができています。
小さなカテーテルを使ったジェット酸素による換気は.サンダース（1967年）によって初めて導入され.この原理は全身麻酔下の喉頭鏡検査にうまく応用されました。 この方法は.換気がよく.循環障害が少なく.術野が明瞭で手術がしやすいという利点があることが.実験と臨床研究によって明らかにされている。 気道内圧.換気量.血液ガス.循環への影響は.主に換気パラメーターの選択とその結果としての換気効果に依存し.特に周波数の選択が重要である。 周波数が速いほど酸素分圧は高く.二酸化炭素分圧は高くなります。 これは単位時間当たりの吸気相と呼気相が短いため.ガス交換がうまくいかないためで.周波数は60～100呼吸/分で維持することが必要です。 声帯手術は.気道が開いた状態で行い.ジェットベンチレーションでも正常なガス交換が維持されます。 この方法では低い気道内圧が得られるため.人工換気による循環器系の悪影響が軽減されます。 また.自発呼吸と拮抗せず.同期やコロケーションが容易であるため.人工呼吸の制御だけでなく.人工呼吸の補助も可能である。
手術が長引くと.動脈血酸素分圧や酸素飽和度が正常でも.換気の過不足で動脈血炭酸ガス分圧が低下したり高すぎることが多く.血液ガスチェックで速やかに修正する必要があります。 麻酔の深化を繰り返すと.患者の意識回復が遅れることがあり.また.一部の薬剤の分解産物はまだ薬理作用を有しており.脳内に蓄積して術後の抑制効果を発揮することがある。 このため.手術時間が長いと予想される患者には.アトラクリウムやメバロン酸などの中・短時間作用型の非脱分極性強心剤を考慮することがある。 チオペンタールの代わりにイソプロテレノールを使用するようになってから.患者の術後回復時間が短くなり.麻酔の発現が早く.反復使用による蓄積も少なく.声帯手術の静脈麻酔薬として理想的なものとなっています。
3.気管挿管を伴う全身麻酔：支持喉頭鏡手術の最大の特徴は.術者と麻酔科医が気道を共有することである。 気管挿管が手術の視界を妨げないように.直径6mmの気管チューブと空気袋が必要です。 呼吸は従来の人工呼吸器で制御し.呼吸を妨げず.良好なガス交換を確保する。 この方法は.麻酔深度が深く.手術時間が長いためCO2の蓄積が少なく.吸入麻酔薬が使えるという利点がある。 しかし.声帯や病変部の露出に影響を与えることがあるのが欠点です。
6.いくつかの手術方法：
1.声帯は手術の時完全に動かせないので.麻酔の必要性が高いです。
2.声帯ポリープや結節は.まず鉗子で引き抜き.根元を鉗子やナイフで声帯と平行に切除することが可能です。
3.前結合に近い両側の病変は段階的に手術することができ.手術の第一段階では前結合の粘膜上皮の一部が損傷しないように顕微鏡で確認しながら行います。
4.声帯嚢胞：嚢胞の粘膜面をナイフで切り.ピーラーで嚢胞の周りの組織を分離し.嚢胞を完全に除去し.分離した粘膜をリセットします。
5.声帯浮腫様肥大症：まず浮腫粘膜の表面をナイフや針で切り開き.浮腫部分の粘膜と粘膜下組織を繰り返し引き寄せ.明らかに盛り上がった粘膜と粘膜下組織を細かく取り除き.原則は「左よりむしろ右」.術後の観察または他の方法で改善し.手術中は粘膜下に長時間作用型ホルモンを注射します。 より多く切除すると.術後の患者の発音に影響を与える可能性がある。
6.レーザー手術中は.人工呼吸器を使用して空気で換気を維持することで.ガス管のカニューレを導入することを防ぐことができます。
7.早期喉頭癌の範囲判断が困難な場合.少量の生理食塩水を局所的に注入することができ.水注入で腫瘍部位が膨らむことがない。
7.補助喉頭鏡の合併症：
1.心臓合併症 Strongの報告によると.35～87歳の患者540人に行った全身麻酔による補助喉頭鏡711件のうち.心臓合併症は19件（3.5%）に発生したとのことです。 心合併症の予防には.術中の心臓モニタリング.酸素飽和度モニタリング.術中の穏やかなハンドリング.術後も必要に応じて一定期間心臓モニタリングを継続することが有効であった。
2.全身麻酔に起因する合併症
3.中耳炎の合併症 歯の喪失.軟口蓋の損傷。 舌のしびれ.味覚の喪失など。
4.喉頭合併症 声帯癒着.声帯肉芽腫.腫瘍性残留物.不完全な声帯閉鎖.術後の発音改善なし。
VIII.支持喉頭鏡と電子喉頭鏡.ファイバー喉頭鏡の比較：
電子喉頭鏡とファイバー喉頭鏡の手順は基本的に同じで.以下の比較では両者を一つの方法として考えています。
以下に.過去10年ほどの間にこの2つの手技を行った経験と.その手技数の変化から見えてきたことをまとめます。
1.臨床データ 1985年1月から1999年7月までに.声帯ポリープと小結節の合計1976例を光ファイバー喉頭鏡で手術し.そのうち1182例が声帯ポリープ.794例が小結節でした。 1993年以前の平均年間22.3例.93年以降は年間256.9例行いました。 この期間に行われた喉頭蓋声帯ポリープ・結節は合計887例で.そのうち声帯ポリープは678例.結節は209例であった。年間平均72.9例が1993年以前に行われ.43.4例が1993年以後に行われたものである。 全2863例中.男性1775例.女性1088例で.年齢は9歳から82歳.平均40.7歳であった。 光ファイバー式喉頭鏡と補助喉頭鏡で行われた声帯結節と声帯ポリープの経年変化を添付図に示す。
2.方法 すべての光ファイバー喉頭鏡手術は経鼻.喉頭テーブル麻酔のアプローチで行われました。 93年以前は.咽頭・喉頭の麻酔は1％ダクロニン溶液を3回噴霧し.その後1％ジカインをスポイトで1～2ml喉頭に注入し.喉頭反射に敏感な人には鏡の生検孔からさらに1％ジカインを注入することもあったが.93年以降は当院開発の多効性胃カメラジェルで咽頭と喉頭の麻酔を行い.続いて輪状咽頭膜下に1％ジカインを注入して行うようになった。 表面麻酔終了後.光ファイバー喉頭鏡を鼻腔から喉頭前庭に導入して病変部を観察し.生検鉗子は助手が導入する。
すべてのサポート喉頭鏡検査は.全身麻酔と高周波ジェット換気のもとで行われます。 口から支持喉頭鏡を挿入し.喉頭蓋を摘出し.支持喉頭鏡を固定し.声帯病変を検査し.肉眼または顕微鏡で病変を摘出する。
3.結果：光ファイバー式喉頭鏡で1回の診察で声帯ポリープを切除できたのは957例（81.0%）.2回の診察で切除できたのは142例（12.0%）.効果的に切除できず喉頭鏡の補助が必要なポリープは83例（7.0%）であった（83／1182）。 喉頭結節の光ファイバー喉頭鏡による除去は738例で1回（92.9%）.40例で2回（5.0%）（40/794）.結節を除去できなかったのは16例（2.0%）（16/794）であった。
声帯ポリープは支持喉頭鏡下で1回の診察で637例（94.0％）.2回の診察で34例（5.0％）（ほとんどが両側または前癒合部付近）.声帯ポリープは有効に切除できなかった7例（1.0％）（7/678例）であった。 喉頭ポリープは209例（209/209）で支持喉頭鏡下で1回で除去された。
ファイバーオプティック喉頭鏡手術の合併症は，声帯結節やポリープの除去が不完全であったことを除いて，特になかった。 支持喉頭鏡手術後に一過性の静脈炎が40例あったが.理学療法と局所温熱で消失した。術後1-3日以内に難治性の不規則逆流が22例あったが.バリウム.ガストロジン.リタリンの筋肉内注射で徐々に止まり.術後1-2日後に逆流はなくなった。 術中の軟口蓋損傷は120例で.ほとんどが声帯露出時の局所的な緊張や歪みによるものであった。
4.考察 声帯結節やポリープの光ファイバー喉頭鏡切除術は.従来の間接喉頭鏡や直接喉頭鏡切除術に比べ.良好な露出.明確な視界.細かい操作.患者への負担が少ないという長所があります。 全身麻酔でサポートする喉頭鏡手術よりも安全で.簡単で.経済的で.副作用や合併症の心配がない。 この術式が広く普及したのは，喉頭表面麻酔法の改善と光ファイバー喉頭鏡機器の進歩によるものである。93年前，この術式は従来の表面麻酔法の不満足と助手によるポリープの消極的クランプに制約されていた。 当院では70年代後半には早くも光ファイバー式喉頭鏡を備えていたが.そのほとんどは検査のみに使用され.85年から93年にかけては.毎年平均22.3件の手術が行われた。 この間.保存的治療がうまくいかず.全身麻酔支持喉頭鏡検査を受ける患者がほとんどであったため.この間.毎年72.9例の全身麻酔支持喉頭鏡検査が行われていた。 これにより.術者と助手の連携がより密になりました。 この2つの技術進歩の結果.光ファイバー式喉頭鏡は外来診療でますます普及し.年間平均256.9件の手術が行われ.全身麻酔支持喉頭鏡の年間件数は43.4件に減少している。 光ファイバー式喉頭鏡は.照明がよく.画像が鮮明で.ホース本体が任意に曲げられるため.患者.特に小児にとって操作が容易で苦痛が少ないという利点があるが.空洞が狭いため生検鉗子の口径に制限があり.小さな声帯結節や先端の細い小さなポリープなど.小さな病変にしか適応できない。支持喉頭鏡による手術数は.93年から減少したが.求められる手術難度は高くなってきている。 多くは幅の広い大きめのポリープである。 小さな声帯ポリープは7年間で39例しかなく.いずれも外来での手術を希望しないか.エピソード手術に耐えられない人たちである。
対応喉頭鏡手術は.全身麻酔を必要とし.患者にとって費用と痛みが大きく.術後の合併症もありますが.ユニークな手術でもあります。 大きな声帯ポリープを完全に切除することができ.より複雑な声帯手術も患者の咽頭反射に左右されず.患者の協力なしに一度の手術で高い成功率を得ることができます。 顕微鏡下で両手で行うことができ.両側性病変.前方連合病変.出血しやすい病変に対してより優れています。 しかし.この術式は近年あまり進歩していない。
光ファイバー喉頭鏡の役割が大きくなっていることは.光ファイバー喉頭鏡と支持喉頭鏡で手術する声帯の小さな結節やポリープの数が変化していることからわかります。 声帯の小さな病変では.光ファイバー喉頭鏡は次第にサポート喉頭鏡に取って代わり.大きな病変ではまだサポート喉頭鏡が主に使われていますが.ここに光ファイバー喉頭鏡の技術が必要なのです。