中咽頭嚥下障害は.神経障害.筋肉病.構造異常.感染症など様々な病因によって引き起こされる。 1951年にKaplanが小児麻痺患者の治療に輪状咽頭筋切開術を用い.良好な結果を得たことを初めて報告して以来.輪状咽頭筋切開術は様々な病因の口腔咽頭障害に広く用いられている。 嚥下過程は.口腔準備期.咽頭期.食道期に分けられ.食道自体による構造的異常.食道外病変による異常.食道自体による動的異常.関連全身疾患による異常など.これらのいずれかに異常があると.嚥下障害を引き起こします。 部位により中咽頭嚥下障害と食道嚥下障害に分けられ.中咽頭嚥下障害は食塊が食道に入りにくく咽頭腔を閉塞するため.はじめは嚥下困難としてあらわれます。 中咽頭は嚥下.呼吸.構音機能と密接な関係があるため.中咽頭嚥下障害には.中咽頭から頸部食道への食塊の前進困難.食塊が詰まると咽頭口腔逆流や咽頭鼻腔逆流.食塊が喉に留まることによる窒息.誤嚥.構音障害などの側面が考えられます。 中咽頭嚥下障害は.特に高齢者に比較的多く見られる症状で.50歳以上の16％～22％が中咽頭嚥下障害を経験したと報告されています。 原因は多岐にわたり.以下のような分類があります。1.神経系疾患：脳血管障害.腫瘍.小児麻痺.パーキンソン病など.中枢神経系のほぼすべての疾患が口腔咽頭障害を引き起こすことがあり.迷走神経損傷などの特定の末梢神経障害も口腔咽頭障害を引き起こすことがあります。 神経病変では.舌.軟口蓋.喉頭.喉頭蓋.咽頭.上部食道括約筋などの構造物の微細な調整機能の障害により症状を生じ.脳血管障害が最も一般的である。 片側半球の脳血管障害では2週間後には86％が正常な嚥下機能を有していますが.病変が両側半球や脳幹に及んだり.大きい場合は重篤で持続的な嚥下障害になる可能性が高くなります。 2.筋原性疾患：運動終末板または筋線維そのものが中咽頭嚥下障害の原因となることがあり.一般的には重症筋無力症.多発性筋炎.中咽頭筋萎縮症などがあげられます。 3.上部食道括約筋の機能障害：輪状咽頭筋ジストロフィー.ゼンカー憩室など。 4.局所病変：例：咽頭炎.腫瘍。 5.その他：中咽頭嚥下障害は胃食道逆流による生理的防御反応である可能性があり.頭頸部手術後や放射線治療後に起こることがある。 上部食道括約筋（UES）の解剖学と生理学 上部食道括約筋は.機能的には咽頭と頸部食道の間の内腔高圧部と定義される。 その生理的役割は.吸気時に消化管に空気が入るのを防ぎ.食道内容物が下咽頭へ逆流し誤嚥するのを防ぐことである。 上部食道括約筋は.嚥下時に短く開いて食塊の食道への通過を可能にし.しゃっくりや嘔吐時にはガスや胃内容物の通過を可能にする。UESは解剖学的に軟骨と筋肉からなり.前壁からスプーン軟骨と内スプーン筋を含む後壁内側に輪状咽頭軟骨が.側壁と後壁は輪状咽頭筋や咽頭下収縮筋および食道側縦隔筋肉などの筋肉から構成されている。 一般に輪状咽頭筋はUESの機能を果たす主な筋肉と考えられているため.UESは輪状咽頭筋とみなされることが多い。 輪状咽頭筋は輪状軟骨の後外側から発し.直径25〜35μmの横筋線維からなり.線維の方向は厳密には平行ではないが.水平な筋輪を形成している。 ほとんどの横紋筋とは異なり.輪状咽頭筋は弾性結合組織に富み.結合組織骨格に接続され.速収縮筋線維と遅収縮筋線維の両方を含み.後者が優勢で.最適初期長はその安静時長の1.7倍であった。 UESのピーク圧は輪状咽頭部位と一致していること.側食道の縦筋は組織学的に括約筋の性質を持たないこと.下咽頭収縮筋ではなく輪状咽頭筋が一定の基礎張力を保ち.嚥下時に開くこと.筋電図活動がUESの圧力変化に相関すること.したがってほとんどの著者がUESの機能の根底には輪状咽頭筋があるということで一致している [10]. 食道マノメトリーによる所見では.UESの高圧部は咽頭口の下に位置し.長さは約2～4cmである。解剖学的に高圧部は軟骨と筋肉からなる下咽頭構造に対応している：輪状軟骨.スプーン軟骨.咽頭下狭窄.輪状咽頭筋は1cm程度であり.2～4cmの高圧部を形成するとは考え難い。 食道造影の所見と合わせて.輪状咽頭筋がUESの下部1/3を.咽頭下狭窄筋がその上部2/3を形成していると考える学者もいる。 UESの開放には輪状咽頭筋と咽頭下狭窄筋の緩和が必要であり.喉頭は前上方に移動しているはずである。 輪状咽頭筋切開術の適応 食道への食物の進入には.中咽頭筋の適切な推進力.喉頭の上方移動.上部食道括約筋の適時開口などが必要ですが.輪状咽頭筋切開術では中咽頭筋の開放という問題のみを解決することができます。 理想的な適応は.1.上部食道括約筋の開口不全による中咽頭嚥下障害 2.食塊に対する中咽頭の推力が十分で.食塊が中咽頭をスムーズに通過する 3.喉頭運動が正常または正常に近い 4.重度の胃食道逆流がない 5.構音障害.失語がない 6.脳血管障害患者は6ヶ月経過後に手術する。 術前の検査ではダイナミックバリウム食道撮影が最も広く用いられており最も古典的方法であるといえます。 咽頭や上部食道括約筋の異常が容易に観察でき.嚥下時にバリウムが下咽頭を50％以上占める場合やバリウムが上部食道括約筋に貯留する場合は上部食道括約筋の開口異常と考えることができる。 しかし.咽頭蠕動運動の評価は感度が十分ではありません。 近年.食道マノメトリーが用いられることが多くなり.協調・弛緩の異常の有無を定量的に評価することができるようになりました。 しかし.安静時圧の測定は正常値と異常値の範囲に重複があること.安静時圧の判定はストレス.睡眠.呼吸など様々な要因に影響され.正常値そのものに議論の余地があることから.現在ほとんどの学者は意味のないものと考えています。 しかし.Manometryの精度はDynamic Barium Oesophagogramの精度に比べて90％以上高く.両者の同時適用がより有益であるという意見もあります。 輪状咽頭筋切開術の禁忌に関する文献はほとんどなく.一般的には中咽頭で食塊が前進できないことは絶対禁忌であると考えられている。 輪状咽頭筋切開術は定形手術であり.多くの著者は以下の方法を用いている。 患者は全身麻酔下で.頭を右に傾けた仰臥位で寝かせる。 左胸鎖乳突筋の前縁を切開し.胸鎖乳突筋を遊離して後方および側方に引き.肩甲骨筋.中甲状腺静脈および下甲状腺動脈を切断し.気管と食道を露出させる。 喉頭反回神経を保護し.気管と食道を前方に後退させ.食道後壁を露出させる。 輪状咽頭筋を後正中線上に確認し.輪状咽頭筋下縁2cmから甲状腺膜の高さまで約6cm全長に渡って切開する。 筋フラップは片側に解放し.筋層が後に治癒するのを避けるために切除する。 より広範な切除が推奨されているが.受け入れられていない。 V. 合併症 輪状咽頭筋切開術は一般的に比較的安全な手術で.術後感染.一時的な声帯麻痺.咽頭瘻孔や食道瘻孔などの合併症は少なく.発生しても比較的容易に対処できます。 しかし.初期の文献では周術期の死亡率が20％と高く.さらに分析すると.これらの患者のほとんどは重度の呼吸機能障害.肺の換気不良.咳や痰の分泌があり.ほとんどが肺感染で術後に死亡していることが判明しました。 その後の患者スクリーニングの強化により.合併症の発生率はかなり減少した。 Loizouらは運動神経疾患による中咽頭嚥下障害患者25名に手術を行い，15名に程度の差こそあれ改善を認めた。 Poirierらの神経疾患による中咽頭嚥下障害患者40名中20名は術後に嚥下障害が消失し，7名は術後に嚥下障害が改善した。 神経原性疾患による中咽頭嚥下障害患者40例中20例で術後嚥下障害が消失し.7例で嚥下障害が改善した。 さらに.1996年までの英文文献を要約し.脳血管障害86例.有意な改善22例.中等度の改善35例.筋萎縮性側索硬化症55例.有意な改善25例.中等度の改善14例.球麻痺・偽球麻痺22例.有意な改善1例.中等度の改善8例.その他中枢神経系病変66例.有意な改善6例.外傷12例.有意な改善3例.中等度3例であると紹介された。 有意な改善が3例.中等度の改善が1例.末梢神経系病変が21例で.有意な改善が7例.中等度の改善が3例であった。 合計すると.適応を満たした患者の約75％が程度の差こそあれ.改善する可能性が高いことがわかった。 VII.いくつかの代替法 輪状咽頭筋切開術の代替法として.より少ない外傷で上部食道括約筋を開き.嚥下障害を改善することを目的としたものが多数存在する。 主なものとして.全身状態が悪くリスクの高い患者に適応となる内視鏡的レーザー輪状咽頭筋切開術.輪状咽頭線維化が疑われる場合に最も有効と考えられるバルーン拡張術.非弛緩性輪状咽頭筋の患者に経皮的または経内視鏡的に施行でき.局所麻酔で外傷を最小限に抑えられるボツリヌス毒素注入術.があるが.いずれもまだ実験段階にあり従来の輪状咽頭筋切開術に取って代わることはない。 要約すると.様々な病因による中咽頭嚥下障害において.中咽頭筋が適切なスラスト力を発揮でき.喉頭上方運動が基本的に正常で.上部食道括約筋の開口が損なわれている場合.輪状咽頭筋切り術は合併症率が低く.より確立した有効な治療法となるが.症例の選択には慎重を要すと思われる。 また.従来は輪状咽頭筋切開術と呼ばれていましたが.実際には下咽頭収縮筋と上部縦隔食道筋の一部を含む手術であることがわかり.上部食道括約筋切開術と呼ぶ方が妥当な場合もあります。