悪性腫瘍の痛みは.腫瘍の浸潤による痛み.抗腫瘍治療による痛み.腫瘍関連痛.腫瘍や治療とは無関係な痛みに分類されます。 骨は悪性腫瘍の転移部位として一般的であり.病変の特徴により溶骨型.造骨型.混合型の3つに分類されます。 溶骨性骨転移は肺がんや乳がんに多く70％.造骨性骨転移は前立腺がんや膀胱がんに多く.約10％を占めています。
骨転移の主な臨床症状は痛みですが.これは悪性腫瘍でもよく見られる痛みです。 悪性腫瘍の骨転移の痛みを和らげる方法として.非ステロイド性抗炎症鎮痛薬.オピオイド鎮痛薬.ビスフォスフォネート.補助薬などの鎮痛薬が主に使用されています。 補助的な薬剤としては.三環系抗うつ薬.抗けいれん薬.グルココルチコイドなどがある。
非ステロイド性抗炎症性鎮痛剤とオピオイド鎮痛剤の比較
骨転移の疼痛管理は.悪性腫瘍の3ステップガイドラインに準じます：好ましい経口および非侵襲的投与経路.段階的投与.適時投与.個別化投与.細部への配慮です。
骨転移の疼痛管理は.非ステロイド性抗炎症薬が基本です。 鎮痛効果がない場合や中等度・重度の疼痛がある場合は.オピオイド鎮痛薬を併用することも可能です。
オピオイド徐放性製剤は.骨の痛みを持続的に緩和するために「オンタイム」で使用され.モルヒネ即時放出錠などの速効性または短時間作用型の鎮痛剤は.急激な（爆発的）痛みをコントロールするために使用されます。 ビスフォスフォネートと併用することも可能です。
一般的に使用されるNSAIDsには.アセトアミノフェン.イブプロフェン.ジクロフェナクナトリウム.インドメタシン.ナプロキセン.セレコキシブ.クロノキシカムが含まれます。
中でも消化器系の副作用は最も一般的で.胃炎.食道炎.胃・十二指腸潰瘍.出血.穿孔.閉塞などを引き起こし.吐き気.嘔吐.上腹部の不快感や痛み.下痢.吐血.黒い便などとして現れることがあります。
一般的に使用されるオピオイド鎮痛薬には.モルヒネ徐放錠.フェンタニル経皮パッチ.オキシコドン徐放錠.モルヒネ即時放出錠.コデイン.メタドンなどがある。ペチジンは悪性腫瘍の痛みの治療には使用すべきでない。 副作用として.便秘.吐き気.嘔吐.皮膚のかゆみ.眠気や過度の鎮静などの神経系.口笛の抑制などがあげられます。
ビスフォスフォネート
ビスフォスフォネートは.ピロフォスフォネート分子の安定な類似体であり.破骨細胞による骨梁の溶解・破壊を抑制し.腫瘍転移による溶骨性病変を防ぎ.骨吸収.骨痛.高カルシウム血症などの骨転移による骨関連事象を軽減できることから.悪性腫瘍の骨転移による骨痛や高カルシウム血症に使用でき.鎮痛薬と併用することが可能です。
主な薬剤は.アレンドロネート.パミドロネート.ゾレドロン酸.リセドロネート.イバンドロネート.エチドロン酸二ナトリウム.クロドロン酸二ナトリウムなどです。
これらの薬剤の副作用と服用上の注意事項
忍容性が高く.主な副作用は.消化器症状（上腹部痛.胃酸逆流など）.インフルエンザ様症状（一過性の骨痛.発熱.疲労.悪寒.関節痛および筋肉痛）.無症状の血漿リン酸濃度低下.低カルシウム血症.腎障害.顎骨壊死（ONJ）.および時に注射部位の軽い反応などがあります。
少数のビスフォスフォネートを長期投与した後の顎骨壊死のリスクは.ゾレドロン酸.パミドロネート.アレンドロネート.リセドロネート.イバンドロネートに及ぶ。顎骨壊死のリスクを高める要因としては.化学療法.グルココルチコイドの使用.歯周病や歯周膿瘍と組み合わせた口腔衛生不良などが挙げられる。
静脈内投与の場合.急性期反応に注意する必要があり.発生率の高い順にゾレドロン酸.パミドロネート.イバンドロネートとなります。
アジュバント薬
神経障害性疼痛の場合.症状に応じて補助薬を選択することができます。 灼熱痛やけいれん性疼痛がある場合には.アミトリプチリン.プロメタジン.ノルトリプチリン.デキシプラミンなどの三環系抗うつ薬を併用することがあります。三級アミン（アミトリプチリン.プロメタジン）は二級アミン（ノルトリプチリン.デキシプラミン）より有効ですが.二級アミンはより耐容性が高いとされています。
電気ショックのような痛みや射るような痛み.ピンポイントのような激しい痛みがある場合は.ガバペンチンやカルバマゼピンなどの抗けいれん薬を併用することがあります。
非ステロイド性抗炎症鎮痛薬やオピオイド鎮痛薬は悪性腫瘍の骨痛に対する対症療法として.ビスフォスフォネートは悪性骨転移の骨溶解活性とそれに伴う高カルシウム血症や高骨溶解を著しく抑制し.抗うつ薬や抗けいれん薬は神経障害性疼痛に対する補助的な鎮痛剤として使用されています。