三叉神経痛は.三叉神経分布域に繰り返し起こる激しい痛みを特徴とする疾患で.原因は不明であり.他の疾患から二次的に生じることもあります。
患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に重大な影響を及ぼす.痛みを伴う代表的な疾患です。
この病気は診断が容易で.治療が困難です。
髄膜神経節の化学的切除や高周波熱凝固は侵襲性が低く.効果的である。
しかし.卵円孔は深い位置にあり.解剖学的な変化も大きいため.従来の盲目的経皮穿刺法では正確な位置決めが難しく.合併症も多く治療成績も悪いため.低侵襲な手法として普及することは困難でした。
穿刺の精度をいかに高めるかは.現在.臨床研究のホットトピックである。
その他.先小脳角部三叉神経根微小血管減圧術.三叉神経節・三叉神経根経皮微小圧迫術.三叉神経プールグリセロール注入ブロックなどの新しい方法があります。
三叉神経痛の簡単な説明
中枢性病因：三叉神経痛の発作性は.感覚性てんかん様放電を示唆し.それは三叉神経脊髄路の核または中枢の他の場所にある可能性がある。
隣接する血管による三叉神経根の圧迫。
動脈硬化により三叉神経への血液供給が不足すること。
多発性硬化症または自然発症の脱髄性疾患。
家族性三叉神経痛
成人および高齢者に多く.発症率は1,000人あたり1.8人.ほとんどが片側性で.左側より右側に多く.両側性は5％未満である。
痛みは突然で.稲妻のような.短時間で激しいものです。
エピソードの中には.常に噛む動作を伴うものもあり.重症の場合は「疼痛性痙攣」を伴うことも少なくありません。
発作は数秒から1-2分続いた後.突然止まり.間隔は通常通りであり.少数の人はまだ灼熱感が残っているかもしれない。
上唇や下唇.鼻.口角など.特に敏感な部位にちょっと触れただけで.「トリガーポイント」と呼ばれる痛みを感じることがあります。
神経学的検査は正常である。
半月状神経節をマイクロバルーンで圧迫する。
三叉神経感覚根部分切離術
保存的治療が無効な場合に主に行われるこの低侵襲な脳神経外科手術は.三叉神経根刺激や温度制御凝固のためのマイクロエレクトロニクス技術の開発.特に間欠パルス高周波熱凝固の登場により.より洗練され安全性が高まっています。
三叉神経痛に対するCTガイド下高周波熱凝固は広く用いられ.有効性と安全性を著しく向上させました。
微小血管減圧治療が適さない高齢で虚弱な三叉神経痛患者。
カルバマゼピン又はフェニトインナトリウムの高用量を長期に服用した患者。
凝固療法をコントロールした後に再発した患者：凝固療法を繰り返すことができる。
微小血管減圧療法後に再発した患者：制御熱凝固療法を行うことがある。
卵円孔と後頭蓋窩のCT冠状および軸位スキャンにより.小脳先小角部位を観察する。
三叉神経周囲腫瘍による二次性疼痛を除き.原発性三叉神経痛を診断する。
必要に応じて頭蓋内病変を除外するための強調検査またはMRI検査。
手術の1日前にカルバマゼピン及びフェニトインナトリウムを中止又は減量すること。
高血圧症又は冠動脈疾患を有する患者において.血圧を正常値に調整するための薬物療法。
糖尿病の既往がある人の血糖値を正常値まで下げること。
病棟に入院し.定期的に血液検査.尿検査.凝固検査.心電図.血圧.血糖値.肝機能.腎機能.神経学的検査などを実施する。
患者さんやご家族に.治療内容.期待される結果.起こりうる合併症などについて説明し.インフォームドコンセントに署名していただく。
穿刺法：前外側アプローチ穿刺法が主に用いられる。
術前投薬：手術30分前にアトロピン0.3mgおよびバリウム5mgを筋肉内注射する。
体位：CTベッドに仰臥位で寝かせ.心電図.血圧.酸素飽和度を連続的にモニタ
リングする。
穿刺点：頬骨下縁より上顎第2大臼歯に相当する患側口角に穿刺点を選択し.体腔柵状の金属マーカーを設置した。
卵円孔の穿刺。
1%リドカインによる局所麻酔後.高周波カニューレで穿刺する。
CTスキャンで選択したルートと角度に従って針を挿入し.CTモニタリング下で卵円孔が穿刺され.吸引による脳脊髄液や血液の流れがなくなるまで分割して針を挿入していく。
電気刺激試験
持続的ラジオ波熱凝固療法。
一般に40℃から徐々に温度を上げ.顔が痛くなったら50℃にする。
10℃ずつ温度を上げながら60秒。
60℃まで上がると顔の該当部分の皮膚が目に見えて赤くなり.80～85℃になると該当部分がしびれ.痛みが消えます。
痛みの範囲や痛みの程度に応じて.熱凝固の時間や温度を調節することができます。
60℃の熱凝固を60秒.その後80℃を60～240秒与えるのが一般的です。
このような熱凝固を.電気刺激で神経痛が起こらなくなるまで数回繰り返します。
一般に.神経痛の部位は.程度の差こそあれ.完全に感覚が失われることはありません。
パルス高周波熱凝固法
しかし.現在のパルス高周波熱凝固法の長期的な有効性はまだ評価されていない。
痛みの強さは.患者さんの口腔内担当医が記録した痛みのVAS（visual
analogue
pain
score）を用いて測定し.VAS値は痛みがない場合を0.最も強い場合を10とした。
VAS値が1～3の場合を軽い痛み.4～6の場合を中程度の痛み.7～10の場合を強い痛みとみなした。
注意事項
高齢者向け治療
したがって.心血管疾患を有する高齢者は.重篤な合併症の発生を回避または軽減するために.高周波治療に対して十分な準備を行う必要があります。
心室二重拍動.三重拍動.頻回の早発心室拍動.多発性早発心室拍動.R波がT波上に落ちる.完全房室ブロックがある場合は.手術を中止しなければならない。
術中の上室性頻拍.心房細動.心房粗動に対しては.直ちにセチラン0.2～0.4mgを25％ブドウ糖液で希釈し.緩徐な鎮静を行うこと。
頻回の心室性期外収縮.多源性心室性期外収縮.二相性リズム.R波がT波上に落ちている場合.直ちにリドカイン50～100mgを点滴し.安定後に高周波療法を実施すること。
RF療法は.血圧が24.0/13.3kPa以下にコントロールされていれば.安全である。
角膜の保護
Iの痛みの場合.高周波治療はお勧めできないと考える学者もいます。
実際.熱凝固の際に80℃以下の温度に特に注意していれば.高周波温調熱凝固の1枝目の翌日に角膜スリットランプ検査を行うのがルーティンで.角膜反射の有無も検出されます。
角膜上皮剥離の早期発見と治療が.麻痺性角膜炎の発症を防ぐカギとなります。
半月状神経節への高周波熱凝固の過程をモニタリングするために誘発電位を用いることで.破壊部位や破壊の程度を正確に位置づけ.定義することができ.高周波治療の効果を向上させることができます。
体表穿刺点には従来の前外側アプローチによる穿刺点を選択する。
この部位には大きな血管や神経がなく.穿刺時の針体の位置が観察しやすいように.穿刺針のシャンクはCTフレームと平行にし.ガイド時のシャンクの観察が容易になるようにする。
穿刺の角度や深さは.自作のロケーターを用いて測定します。
針の刺入作業中は常にCTスキャンを行い.針の刺入方向を調整し.正確なルートを確保します。
卵円孔に入った後は.針を刺す深さを厳密に管理し.あまり激しく.深くならないような穏やかな動きで刺します。
合併症
長年の顔面感覚障害は約12％です。
痛みのある感覚障害は.最近の文献では0.2%から5%の割合で報告されているのみです。
術後の角膜知覚低下.同側の角膜反射の鈍化.麻痺性角膜潰瘍は.針を深く刺した場合に多く.CTガイドによる高周波熱凝固破壊では.正確な位置決めにより発生頻度は少ない。
一般的に80℃以下に管理すると.発生しにくくなります。
重篤な合併症（脳機能の永久喪失.しびれ.重大な感覚異常）の発生率は.時に3％にも達することがあります。
ブラインドパンクチャーを繰り返し行う場合.これらの事故は避けられない。
そのため.穿刺の精度を上げることが合併症回避の大きなポイントとなります。
穿刺の精度は.CTによるモニタリングとガイドで確保し.造影剤の広がりを観察することで針先の位置や熱凝固で破壊する部位を事前に決定することができます。
ほとんどの高周波熱凝固術は.局所麻酔で行うことができる。
痛みをなくし.触覚をほぼ維持することができます。
痛みが軽減された症例は13件で.治療件数の3.04％を占めた。
効果がなかったのは6例で.治療例数の1.40％を占めた（いずれもbranch
Iの疼痛を持つ患者を含む）。
3ヵ月から2年まで経過した265例のうち.症状の再発を認めたのは32例で.再発率は12.07％であった。
高周波による再治療で痛みはなくなりました。
再発率は.熱凝固の程度に関係する。
熱凝固の面積が小さい（滞留している）ほど.再発率は高くなります。
再発率は.術後の感覚低下が軽度の患者さんで55％.重度の患者さんで25％です。
三叉神経領域の痛覚過敏の早期発現と可逆的な咀嚼筋麻痺は正常である。80％の感覚障害は消失するが.5％の患者に不快な感覚喪失や痛覚過敏が認められる。
正しいマニピュレーションでは他に神経機能の低下や死亡はありませんが.誤ったマニピュレーションでは重大な合併症を引き起こす可能性があります。
関連事項
この100年間.この術式が広く行われなかった主な理由は.卵円孔が頭蓋骨下部の深部に位置し.解剖学的なばらつきが大きく.しばしば不適切な位置にあり.繰り返し穿刺することで出血や隣接組織の損傷などの重大な合併症を起こすことが多いからである。
長い間.医師は骨の解剖学的ランドマークと臨床経験に基づいて.ブラインドパンクチャーを繰り返し行う必要がありました。
この従来の卵円孔のブラインド穿刺では.針先の深さの判断が難しく.浅い穿刺では三叉神経髄膜に入らず結果が持続しない.深い穿刺では神経組織を損傷し重篤な合併症を引き起こすといったことが起こりやすかったのですが.本製品では.針先の深さの判断がしやすく.また.穿刺の仕方も工夫されています。
半月神経節のCTガイド下穿刺は.従来のブラインド穿刺法よりも精度が高く.簡便かつ迅速に行うことができます。
CTガイド下穿刺は局所麻酔で行えるため.穿刺時の痛みがほとんどなく.穿刺痛による重篤な心・脳合併症を回避でき.全身疾患を併発する高齢者でも安全に治療を受けることができるのが特徴です。
患者は治療後.食欲.睡眠.日常生活.社会的交流.生活への関心などのQOL指標に有意な改善を示し.CTガイド下経皮的半月板剥離術が痛みを緩和しながら患者のQOLを有意に改善することが示唆された。