直腸がんの治療は.現在でも手術が最も重要であり.Miles手術は100年近く直腸がん治療のゴールドスタンダードとなっています。 マイルズ手術は100年近く直腸がん治療のゴールドスタンダードとされてきましたが.導入から半世紀を経て.永久的な腹部人工肛門を必要とし.患者の生活や社会生活に精神的ストレスや不自由をもたらすことが注目されるようになり.その結果.直腸がんの治療法として確立されました。 近年.国民経済の発展や人々の生活水準の継続的な向上に伴い.生命を維持しながら良好な生理機能や生活の質を保つことの必要性がますます注目されてきています。 直腸癌の解剖学.病理学.生物学的特性.リンパ節転移の法則などの綿密な研究と探求により.新しい理論.新しい視点.新しい手術方法が提案され.肛門括約筋の機能を温存する直腸癌根治手術も年々増加し.肛門温存術が約7割を占めています。 肛門温存の術式は多岐にわたるため.どのように術式を選択すれば最も高い治療効果が得られるかが研究の焦点となっています。 しかし.患者さんの生理機能やQOLを改善し.人工肛門を回避する一方で.外科治療の最終目標である局所再発率の低下と5年生存率の向上にも気を配らなければなりません。 I. 直腸癌に対する肛門温存手術の選択において従うべき原則 直腸癌の肛門温存手術は.第一に腫瘍の完全切除と治癒.第二に機能温存という一般原則に従わなければならない。 手術後の局所再発率を下げ.5年生存率を向上させるために.腫瘍の完全切除.根治的リンパ節郭清.直腸遊離後2cm以上のがん病巣の下縁切除.手術中の無腫瘍手術手技を重視し.がん細胞の脱落や植え付けを抑える。 患者さんの術後のQOLを向上させるために.肛門の正常な排便コントロール機能を温存することに重点を置いています。 正常な排便機能は.健全な括約筋機能と無傷の感覚反射機能に依存しており.一方がなければ.肛門が保存されていてもその意味を失ってしまうのです。 直腸間膜全層切除術（TME）の原則が強調されている。 この手技では.直腸間膜の内臓層と壁層の間の緩やかな自然腔に沿って直視下にシャープに分離し.リンパ.血管.脂肪.直腸周囲の線維性結合組織を完全に除去し.腫瘍縁から遠位直腸間膜切除長が5cm.遠位直腸壁縁が2cm以上で.腫瘍の完全除去とリンパの根本切除を達成することが要求される。 手術後の骨盤の局所再発率を低下させること。 手術の適応を正しく合理的に選択することが重要である。 肛門温存手術は.個人の主観的な希望に基づくものではなく.客観的な条件に注目し.各個人の具体的な条件に応じて個別に選択する必要があるのです。 近年.基礎.解剖.臨床.吻合器研究の発展から.様々な新しい肛門温存術が登場していますが.正しく合理的な術式を選択することでしか.最良の結果は得られないと思います。 直腸癌の外科治療の考え方は.当初の切除の徹底を純粋に追求するものから変化し.肛門温存手術は大病院では70％に達している。 低位直腸癌では歯状線から6CM以内の直腸癌を原則とする。 肛門温存術としては.①直腸低位前方切除術.臨床で最もよく使われるのはDixon法である。 この術後もほとんどの患者さんが正常な排便・排気の機能を維持することができ.より理想的な術式と考えられています。 この手術は.直腸上部または中部のがんに適しています。 (2) 経腹的直腸ドラッグアウト吻合術：Bacon法は臨床で最もよく使われる術式で.近年は改良が加えられている。 しかし.術後の肛門括約筋の機能があまり良くないため.整腸機能が悪く.合併症も多くなるため.手術は限定されています。 (3) Parks法による結腸肛門吻合術：Dixon法に代わる術式であるが.Parks法では便の貯留機能が著しく低下するため.初期の腸管コントロールが悪く.吻合部瘻孔を防ぐために人工肛門が必要になることが多い。 (4) 肛門内袋吻合術を伴うPare法：Parks法に代わり.術後の便の貯留機能を改善し.通常の腸管機能への早期復帰を可能にする結腸肛門管吻合術を行う。 (5) 二重吻合法：低位手動縫合では困難な一部の超低位切除吻合を二重吻合法で成功裏に完成させることができ.手術操作がより正確で速く.より安全で確実で.特に難しい露出.狭い術野.難しい吻合がより簡単で時間短縮になり.手術後の吻合漏れの発生率は3.4％.手術縫合の10％に比べはるかに低いです。 (6）三重吻合法：すなわち.線状切断吻合による二重吻合を基礎として.完全な大腸貯蔵袋を形成し.次に貯蔵袋の肛門管吻合.腸管制御機能が大幅に改善されるように.生活の質を向上させます。 (7) 近年.海藤式切断縫合器の導入により.直腸癌の肛門をより超低位に温存することが可能となり.一度の手術で直腸遠位部の閉鎖と切断が完了し.より便利で時間短縮が可能となり.超低位直腸癌の肛門温存に新しい武器を提供することができるようになりました。 (8) 経肛門的隆起切除術：管状腺腫や絨毛状管状腺腫などの早期直腸癌に適し.満足のいく結果が得られる。 (9) 経肛門的直腸癌切除術：歯状線から2CM以内の早期直腸癌（T1T2）に適用され.腫瘍の完全切除と満足な腸管制御機能を得ることができる。 この方法の最大の特徴は.最小限の切開で術者が満足できる手術空間を確保でき.外傷が小さく回復が早いという利点があることです。 (11) Li Shiyangらのスリーブイン大腸粘膜吻合術：この方法は.肛門輪と肛門管の皮膚の完全性を保つことができ.術後の腸管制御機能が大幅に改善されるとともに.Parks手術で日常的に行われている一時的な腹部人工肛門を回避でき.患者のQOLが向上し.吻合漏出や狭窄の発生を回避することができます。 局所再発率は3.7％であり.良好な治療成績であった。 肛門温存手術全体から見ると.生理機能やQOLはMiles手術より格段に優れています。 肛門温存手術の効果は.早期の肛門温存手術の方がやや高く.全体の局所再発率は10～15％程度です。 近年.大多数の学者が手術方法の改善と術式の標準化を進め.肛門温存術後の局所再発率を大幅に低下させることに成功しました。 術後の局所再発率は全体で3～6％です。 手術効果を高めるために手術の徹底を図る一方で.患者のQOLを向上させるために機能温存に一層配慮することが重要であることはよく知られています。 人々の生活水準の向上に伴い.生命を維持するためにがんを完全に切除する一方で.術後の生理機能やQOLに対する要求が高くなってきています。 直腸癌の根治切除は.可能な限り.3つの予約の原則を達成する必要があります。 つまり.肛門の排便コントロール.排尿機能.性機能の温存が直腸癌手術研究のホットスポットになっているのです。 直腸がん患者を完全切除して根治を目指す一方で.患者のQOLを向上させるために肛門整腸機能を可能な限り温存する必要があります。 選択の原則は[8].直腸癌の下縁が2cm以上.低分化型や粘液性腺癌の場合は3cm以上.管状腺腫や脈絡膜腺腫の場合は下縁が1cm以上.切除後の直腸周囲組織への癌浸潤がなく.特に前立腺や膣後壁.膀胱に転移がない.肝臓転移があり局所病変が根治可能.癌腫瘍の場合。 がんが肛門筋括約筋に浸潤している場合.腫瘍が骨盤内に浸潤して固定されている場合.前立腺.膀胱.膣などの隣接臓器に広がっている場合は.直腸がんに対する肛門温存手術の絶対禁忌として挙げる必要があります。 直腸がんに対する肛門温存術後.術後早期の肛門整腸機能障害で最も多い問題です。 これは.直腸収納部のポットベリーの除去.直腸部の神経帰還系の損傷.肛門小帯の短期的な損傷などの要因によるものである。 したがって.直腸癌に対する肛門温存手術後に肛門の腸管制御を改善するために直腸貯蔵袋の再建は重要である。 現在.一般的に行われている手術は.結腸の欠除発芽アンプルを利用したJ型パウチと.パウチの先端と遠位直腸を端から端まで吻合して完成させたJ型パウチの2種類である。 大腸ポーチ形成術では.結腸の遠位端を3-4cm.直腸の近位端を8cmで横方向に縫合し.結腸端は直腸の切株と吻合器を用いて吻合する。 直腸癌温存手術後の肛門腸管コントロールの改善については.全体として結腸Jパウチと結腸形成パウチが同様の結果を示しています。 大腸が比較的長い方は大腸Jパウチを.大腸が比較的短い方は大腸パウチ形成を選択しますが.術後の袋炎や空洞化障害を避けるため.形成するパウチの長さは一般的に5cm程度とします。 1990年代にはすでに.日本の学者たちは直腸癌の根治的切除の際に側方リンパ節郭清を行うべきであると積極的に提唱していた。 しかし.欧米諸国では.手術による外傷.出血.手術時間の長さ.罹患率の高さなどから.大多数の学者がこの考えに反対していた。 デメリットは.自律神経が傷つくと排尿障害や性機能障害が起こり.患者さんのQOL（生活の質）が著しく低下することです。 側方リンパ節郭清は.下部および中部の直腸癌の手術後の骨盤内再発率を低下させることが文献で報告されています。 従来の直腸がん根治手術後の排尿障害発生率が70％と高いことを考えると.男性患者の25％～100％に完全または部分的な勃起障害が見られ.19％～59％に射精機能の喪失が見られるということである。 近年.ほとんどの学者が直腸・骨盤の解剖学的構造における自律神経起始部の分布について深く研究し.自律神経を保存するという新しい概念を提唱しています。 排尿・性機能温存のため.がんの根治切除を確実に行いながら.自律神経を温存すること。 側方リンパ節郭清を行いながら.リンパ節転移や浸潤の程度に応じて.主にリンパ節浸潤部位によって.骨盤内自律神経を完全に温存する方法と部分的に温存する方法があり.片側自律神経温存.骨盤内内臓神経温存.仙4骨盤内内臓神経温存など.様々な術式が選択できます。 術後の尿道機能障害は65％から16％に.勃起機能は34％から92％に.射精機能は0％から83％に改善され.尿道機能と性機能が向上し.術後の患者さんの生理的質が改善されました。 そこで.直腸がんの根治切除時に自律神経をできるだけ温存する手術が現在注目され.次々と実施されています。 近年.術前のネオアジュバント放射線治療やカテーテルによる局所注入化学療法の進歩により.直腸癌のステージT3やT4で切除不能で肛門温存が不可能な方にも対応できるようになりました。 術前のネオアジュバント放射線治療やカテーテルによる局所注入化学療法は.腫瘍を縮小させ.一部は下降期まで消失し.腫瘍切除率や肛門温存率を大幅に改善できることが臨床の場で確認されています。 Yu Baoming教授は.T3.T4の直腸癌30例に対して.capecitabineと40Gyの放射線治療を行い.術前評価では.WHO基準で73.3%が縮小期.26.7%が完全寛解.80%（24/30）が肛門温存手術.6例がMILESに成功したと報告している。 この結果は.術前のネオアジュバント放射線治療の大きな臨床的価値を示すものであり.勇気づけられるものです。 術前放射線治療の利点は.ほとんどの切除不能直腸癌を切除可能なものに変えることができ.13〜20％の腫瘍が完全に消失し.術前に肛門温存できなかったものも肛門温存でき.放射線治療や化学療法後よりも毒性が強くならないことである。 放射線量は通常40～45GYで.放射線治療後の手術のタイミングを選択します。 腫瘍の縮小が明らかになるまでの時間が短く.直腸周囲の放射線に対する炎症反応が重く.切除可能率が比較的低く.吻合部漏出の発生率も高いため.原則としてネオアジュバント放射線療法・化学療法後6週間程度は安静にしてから手術を行う方が適切であると考えられます。 今日の直腸癌根治手術では.Miles手術が最後の手術選択となり.様々な肛門温存手術が流行している。 したがって.適応の正しい選択と合理的な手術法の選択を堅持しなければならない。 肛門を温存しながら腫瘍の根治切除を達成し.生理機能や良好なQOLを得ること.すなわち局所再発率を下げ.5年生存率を高めること.これが我々の最終目標であり.患者の客観的状況を無視して.主観的に肛門温存を追求するだけではいけないのである。