直腸癌に対する肛門温存手術の適応 広義には.肛門温存手術によってもたらされる局所再発というお叱りの名前を引き受けないようにし.侠気には.腫瘍の根治切除後に手術用肛門管が残っている場合に肛門温存手術が可能であること。
胚発生や組織形態学によると.解剖学的な肛門管は歯状線下から肛門縁までの長さが約1.5〜2cmと言われています。 臨床応用や手術の観点から.直腸輪の上端から肛門縁まで（すなわち挙筋の平面の最下部から肛門縁まで）を手術用肛門管と呼び.手術用肛門管は解剖学的肛門管のおよそ2倍の長さとなる。 一般に直腸癌の手術は，術前の直腸診および病理検査で，（1）腫瘍基部の下縁が肛門から5cm以上（手術用肛門管の上縁から2cm以上），（2）腫瘍が腸壁の1/2を占めない限局性増大または潰瘍性病変，（3）腫瘍基部の腸壁が柔らかいか腫瘍基部が移動可能，（4）腫瘍の病理が管状腺癌または乳頭状腺癌であれば検討可能である。 腫瘍の病理学的特徴は.管状腺癌または乳頭状腺癌である。一般に.腫瘍が手術用管に浸潤していない場合.腫瘍が明らかな外浸潤（T1-3）でない場合.直腸腸間膜に広範なリンパ節転移がない場合は.肛門温存手術を検討する必要があります。 腫瘍がすでに術管に浸潤している場合.明らかな外浸潤があり周縁部陰性が保証できない場合.広範なリンパ節転移がある場合は.術後の骨盤腔内の局所再発率が高いと考え.肛門温存手術には適さない。
腹腔鏡.超音波ナイフ.二重吻合などの登場により.直腸癌に対する腹腔鏡下肛門温存手術の新時代が到来したのです。 本稿では.個人的な経験も合わせて.直腸癌に対する様々な肛門温存術の評価に焦点を当てます。
(i) 二重吻合手術（ダブルスタップリング）
ダブルスタッピング法は.1980年代にGriffenとKnightが採用し.1990年代に中国の大病院に導入され.ダブルアナストモシス法に翻訳されて普及が進みました。 1回目は直腸切片を閉じて切除し.2回目は直腸切片と結腸の破断端を穿刺棒で吻合クラッチするのが基本である。 二重吻合法は.術者の負担を大幅に軽減し.手術時間を短縮するため.肛門温存手術を大きく推進し.肛門温存手術に適した手術方法となっています。
しかし.特に肛門に非常に近い直腸癌に対して.肛門温存のために二重吻合法を用いる病院もあり.その場合.①肛門温存の失敗が考えられます。 (ii)または腫瘍が再発する可能性がある。 手術中に腫瘍の下縁を十分に除去できないことが.手術後の腫瘍の再発の主な原因です。 (または肛門の痛み。 また.吻合部が歯状線にピン止めされ.痛みやQOLの低下に悩まされるケースもあります。
2001年に杭州で行われた第3回直腸癌肛門温存全国シンポジウムでは.腫瘍根治の原則から二重吻合手術が望ましく.二重吻合手術が不都合な場合はParksやmodified Bacon手術が使えるという一致した意見が早くも得られています。 私の経験では.腫瘍の基部が肛門縁から6〜8cmの低位直腸癌では二重吻合は可能です。腫瘍の基部が肛門縁から5〜6cmで直腸後壁に塊がある低位直腸癌の少数の細い患者には.ある程度直腸を十分に解放した上で低位前方切除で行う二重吻合も可能です。 肛門縁から5～6cmの位置にある低位直腸癌の場合.Parks法やmodified Bacon法を用いる方が根治的である。
私見では，腫瘍の基部が肛門から7～8cmの直腸癌では，二重吻合術は起こりにくく，手術中に腸管保護ストマを行う必要はない。腫瘍の基部が肛門から6～7cmの直腸癌（腫瘍基部が肛門縁から5～6cmで直腸後壁に塊がある患者）では，吻合瘻の予防と制御のために手術中に腸管保護ストマを行った方が良いだろう。
(ii) 直腸癌に対する経肛門的切除術
初期には手術技術の限界から.腫瘍のある腸管を肛門から回して引きずり出し.その標本を切除して直腸株と結腸の吻合を完了させ.吻合完了後に骨盤腔内に押し込む方法がとられ.ウェルチ法とも呼ばれた。 しかし.大きな塊を含んだ腫瘍を肛門から出すと.必ず肛門で圧迫され.腫瘍細胞が広がる恐れがあり.無腫瘍の原則に従わない。さらに.直腸を肛門から出して吻合できれば.必ず骨盤内で二重吻合できるようにすることができる。 そのため.ウェルチ式はあまり広まっていません。
物事の発展は常に否定の法則に従う。 腹腔鏡下直腸癌肛門温存手術の発展により.腹部グループの術者が腫瘍下縁を触診で判断できないため.時に下縁の切除が不十分になったり.下縁陽性となったりすることがある。 腫瘍の根治切除を実現するために.上海長海病院のZhang Weiと温州医科大学第一付属病院のZuo Zhiguiは.肛門に近く.あまり大きくない直腸癌や直腸絨毛腺腫に対しては.骨盤腔を直腸から完全に解放した後.肛門から回して引きずり出して.直視下に腫瘍標本をコンフォーマルに切除することを提案した。
経管的切除を容易にするために.南京医科大学第一付属病院の黄平博士は最近.特にターンアウトとドラッグアウトを目的とした「ロングポール・マッシュルーム」（通称「ドラッグアウト・デバイス」）を開発しました。
腫瘍標本の直腸切除後，大腸と肛門への連続的なアクセスを回復するために，結腸と肛門管の二重吻合，または結腸の経肛門的引き抜き術が必要である．
(iii) 大腸肛門吻合術（パークス法）
二重吻合.腹腔鏡.超音波ナイフの登場により.肛門から6cm以上の直腸がんに対する肛門温存術は増加傾向にあります。 肛門から5～6cmの直腸がんでは.肛門の温存が困難か.術後に吻合が再発し.悩ましいところです。
Parks法の基本は，直腸を手術用肛門管の上縁まで遊離させ，手術用肛門管の上縁で超音波ナイフで標本を切断し，会陰部外科医が歯状線より上の粘膜を超音波ナイフで切除し（あるいは歯状線より上の粘膜を電気ナイフ火種で焼いて）大腸破端と歯状線（一部肛門括約筋組織を含む）を断続的に縫合しています． この縫合は.大腸と肛門管の徒手吻合とも呼ばれる。
前世紀に中国における肛門外科の創始者である上海瑞金病院の周西庚教授と弟子の余宝明教授が初めて応用し.北京ユニオン医科大学病院の邱恵中教授や北京軍総病院の李世洋教授など著名な専門家がしばしば行っている技術である。
低位直腸癌で肛門温存のために二重吻合ができない場合.Parks法が有効であるが.Parks法後の吻合瘻の発生率が高く.保護腸瘻が必要であることを経験したことがあります。 保護的腸瘻造設を行っても吻合部の瘻孔を防止できない主な理由は.①肛門が骨盤内で半遊動状態にあり.吻合部の片側の結腸切離が重力によって吻合部に何らかの緊張を与えること.②肛門の括約筋収縮によって吻合部の上端の結腸切離が近くの腸間膜組織とともに深く引き込むことができること.である。 これらの原因はいずれも吻合部の瘻孔を引き起こし.時には大腸の切開部と肛門管の連続性を著しく損なうこともあります。
Parks後に吻合瘻が生じた場合.保護的な腸瘻が患者の回復を大いに助けるが.膿性分泌物がなくなるまで肛門から肛門チューブを入れてドレナージする必要がある。Parks後に吻合瘻を生じた患者は.以前の局所感染により吻合が硬くなって狭くなるリスクが高く.吻合狭窄を防ぐために毎日継続して拡張することが必要である。 大腸の断端と肛門管の連続性が著しく損なわれている患者さんでは.生涯にわたっての分娩が必要となる場合もあります。
(iv) 大腸経肛門的抜去術（modified Bacon procedure)
現在では.排便反射の受容体は直腸下部だけでなく.挙筋.恥骨結合.肛門括約筋にも存在すると考えられています。 修正ベーコン法は.パークス法と同様に.挙筋.恥骨結合.肛門括約筋はそのまま残します。 術後3カ月から6カ月が経過すると.徐々に便意を感じるようになります。 肛門収縮運動により.肛門括約筋が強く収縮し.肛門機能が良好に回復しました。これが.修正ベーコン法とパークス法の理論的根拠です。
修正ベーコン法は.中国における肛門手術の創始者である周西貢教授が1960年代から開拓し.何度も改良を重ね.肛門温存の専門家で元浙江癌病院院長の陳賢貴氏が豊富な臨床経験を経て熟成・完成させたものである。 手術の開始から完成まで約30～40年かかり.その間に中国人は豊富でユニークな臨床経験を積み.肛門温存手術に対する理解度は欧米や日本よりはるかに高い。したがって.修正ベーコン手術は.中国人が開発し完成した直腸癌の肛門温存手術であり.これらの専門家に敬意を払うべきものであると言える。
Modified Bacon法では.吻合を行わず.肛門から直接大腸を引きずり出し.保護的人工肛門を必要としないことを除けば.Parks法と同じ範囲である。 Modified Bacon法の基本原理は.直腸を手術用肛門管の上端（または下端）まで解放し.手術用肛門管の上端で超音波ナイフで検体を切断し.歯状線より上の粘膜を会陰チームにより超音波ナイフで除去し（または電気ナイフスパークで歯状線以上の粘膜を焼き）.術後に肛門外結腸が吻合瘻のリスクなく一時的に糞便分流器の役割をして.結腸を手術用肛門管を通して引き抜く方法である 肛門外結腸は.吻合瘻のリスクを伴わない一時的な糞便分流器として使用され.骨盤および手術管の筋鞘とともに自然治癒後に除去される。 肛門外結腸を切除した後.結腸の自由端は肛門から4～5cmに縮んで狭窄し.排便機能障害を起こすため.医師の間で大きな誤解を生む原因となっている。 外科医は.患者自身または家族が毎日肛門拡張器で拡張するように指導しなければならず.この問題は6ヶ月で完全に解決されるでしょう。
21世紀に入り.腹腔鏡や超音波ナイフの登場により.大腸がん手術に技術革新がもたらされました。 南京医科大学第一付属病院の黄平博士は.時代の流れに乗り.修正ベーコン手術に腹腔鏡技術を応用して困難を克服し.大きな腹部切開を大幅に小さく.あるいは無切開にして患者の外傷を大幅に軽減し.手術の欠点を改善したのです。
(v) 括約筋間切除術（ISR）
Parks法またはmodified Bacon法は通常.腹部チームが腫瘍と外科的肛門管の間から腹部を通して検体を取り出すのに対し.ISRは会陰部チームが歯状線または内・外括約筋間の白線から腹部チームへ上方に向かって検体を取り出すものである。 ISRは歯状線または白線より上の内括約筋を切除して行うため.Parks法やmodified Bacon法よりも広範囲となり.T1-2期の直腸癌や肛門から2～6cmの直腸絨毛腺腫が適応となる。
ISRには.（i）歯状線から上方切除する内括約筋部分切除術の2つのアプローチがある。 (ii) 白線（白線は歯状線と肛門の中間に位置する）を上方切除した内括約筋全切除術。 日韓の外科医は手術を容易にするため.肛門を吊って腫瘍の下に内括約筋を作り.一般に経白線（歯状線と肛門の中間にある白線）を使って内括約筋と外括約筋の隙間で一定範囲を上方に遊離して.腸管の内括弧の切れた端はアリス鉗子を用いて押さえ.引き続き腹部班会にて指の触覚誘導により上方に遊離して内括弧全切除を完成させる。 中国では.温州医科大学第一付属病院肛門外科の宋華宇.左志桂.徐昌が縫合糸で肛門を吊り上げ.腫瘍の下に内括弧を作り.内外括弧の隙間で歯状線を通してある程度上方に解放した後.PPH内視鏡を入れて肛門括弧を露出し.切断された腸管内括弧の端は再びPPH内視鏡で閉じて骨盤まで上に解放し続けて腹腔群と合流して部分内括弧完成です。 括約筋切開術 中国温州医科大学第一付属病院におけるISR分離法は.直視下で行われるため.日本や韓国の触診ガイドによるISR分離法より優れているはずである。
肛門括約筋の長さが異なるため.PPHアノスコープの長さを変える必要があります。 南京医科大学第一付属病院のPing Huang博士は.国内外のギャップを埋めるために開閉式アノスコープを開発し.ISRに強力なツールを提供しました。
ISRの再建はParks手術とやや似ており.大腸を肛門管白線または歯状線に手縫いで吻合するが.ISRでもParks手術と同様に吻合瘻の可能性があるので.術中に回腸保護術が必要である。 そのため.Ping Huang医師はISRの際に肛門管から大腸を引き出し.1ヶ月後に肛門外の余剰大腸を切除することで.回腸保護術を必要とせず.吻合瘻の心配もないように改良しています。
ISRでは平滑筋である内肛門括約筋の一部または全部を切除するため.夜間は肛門が閉じていることがあります。 夜間睡眠中に肛門がしっかりはまらず.夜間便が肛門からこぼれて下着を汚す可能性があります。
(vi) APPEAR (Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of Rectum, trans-anal perineal surgery)の略。
2006-2008 Murphy J と William NS は.前方会陰部をアーチ状に切開し.外肛門括約筋と会陰横突起の間を上方に開放して骨盤まで通過させ.この切開部から標本を取り出して吻合を完了する技術を特徴 とする.会陰部形成術について報告した。 この方法は.大腸肛門管の超低位二重吻合術の場合.肛門より長い腸管を解放できるため.より有利になります。
超低位吻合部では吻合部瘻孔の発生率が高く.APPEAR後にも吻合部瘻孔の可能性があり.会陰皮膚切開瘻孔となり患者にとって大きな苦痛となりベッドサイド外科医の仕事量を増やしてしまう。 吻合部の瘻孔を防ぐため.APPEAR処置と同時に回腸保護術を行う必要があります。
(vii) 経肛門的直腸癌局所切除術
早期直腸癌は一般に粘膜下層に存在する直腸癌を指し.粘膜下層に浸潤する直腸癌のリンパ節転移の可能性は7％程度と言われています。 中国における肛門外科の創始者である上海瑞金病院の故・周西貢教授とその弟子である旧上海瑞金病院の余宝明教授は，直腸癌の局所切除の適応を，(1)腫瘍が粘膜下層に限局するもの，(2)腫瘍が隆起型のもの，(3)高または中分化型の直腸腺癌，(4)直径<3 cm，(5)腫瘍が肛門より7 cm以内などと厳しく定めており，その適応は，直腸腺腫が粘膜下層，腫瘍が隆起型で，直腸腺腫が肛門の直径の1/3以下，肛門が7 cm以内となっています。
以前は経肛門的直腸腫瘍の局所切除は難しい手術でしたが.適切な肛門プーラー（時にはPPHアノスコープ）や超音波ナイフの使用により.術野が明確になり.手術がスムーズに行えるようになりました。
(経後方肛門括約筋切開術（メイソン法）
1970年.Masonは直腸癌切除のための経腹的・経後外肛門括約筋併用術を考案したが.これは手術中の体位変換と吻合部の治癒を保護するための横型人工肛門を必要とするものであった。 Mason法の適応は経肛門的直腸切除術と同様であるが.直腸絨毛膜腺腫.直腸間葉系腫瘍.直腸カルチノイド腫瘍の局所切除にも適しているが.TAMISの開発・普及により.Mason法はTAMIS法に取って代わられることになるであろう。 しかし.TAMISの導入・普及に伴い.メイソンの手続きはTAMISの手続きに取って代わられることになります。
直腸下部の腫瘤切除にはMason法が適していると思います。 Mason法では患者を仰向けに寝かせ.仙腸関節の上から肛門縁まで切開するため.完全に露出し手術しやすいことは承知しています。 外肛門括約筋を切断した後.必要に応じて内肛門括約筋をさらに切断することができる。 外肛門括約筋を切断した後.吸収糸で断続的にパラ縫合し.部分的に縫合してはならず.通常5～6針で肛門括約筋の機能を回復させる必要があります。 (iii) 尾骨は切除してもしなくてもよい。 尾骨切除後.尾骨欠損部には体液が溜まりやすく.感染症になりやすい。 尾骨欠損部の後方皮下組織と皮膚は縫合せずに残しておくことができます。 切開部が治癒するまでは.毎日のドレッシング交換と直接ガーゼドレナージがより安全です。 (iv) 直腸壁や内括約筋の切開がある場合は.瘻孔を防ぐために保護的腸瘻を作ることが推奨される。
(ix) TAMIS（経肛門的低侵襲手術）
TAMIS（Transanal minimally invasive surgery）は.2010年に米国でAtallah博士によって初めて報告され.命名されました。 経肛門的低侵襲手術の一種で.肛門管に単孔式腹腔鏡チャンネル（ソフトトロッカー.別名スポンジ・ボブ）を設置し.通常の腹腔鏡器具を用いて肛門ルートから直腸腫瘍の局所切除を行うものです。 中国では.広州中山大学第六病院の王建平と康亮.北京大学人民医院の沈湛龍と葉英江が先駆的に普及に努めた。
TAMISは直腸良性腫瘍や早期悪性腫瘍の局所切除だけでなく.近年では進行性直腸癌に対する直腸間膜全摘術（TME）の腹腔鏡補助として用いられ.さらには経肛門TME（taTME）の単独実施も報告されています。 TAMIS-TMEの手順は.TAMIS-TMEとして知られる独立した手順として報告されているほどです。 TAMISの使用により.直腸腫瘍の局所切除における低侵襲な経肛門手術が普及しただけでなく.進行性直腸癌に対する肛門温存手術にも新たな視点がもたらされたのです。
現在のTAMISの適応は.（1）直腸良性腫瘍（直腸腺腫.直腸カルチノイド腫瘍.直腸間葉系腫瘍）および肛門縁から10cm以内.直径3cm未満のT1早期直腸癌の局所切除。 腹腔鏡下直腸癌肛門温存手術において.本法を補助的に適用することで.肛門から上方への腫瘍標本の遊離・反転.TMEの完了.標本の摘出.肛門温存手術の難易度を下げ.肛門温存手術の信頼性.根治性.安全性を向上させることが可能である。
現在の単孔式腹腔鏡アクセス（ソフトトロカール.通称スポンジ・ボブ）は米国製の使い捨て医療品であるため.コストが1万元以上かかる。 中国では.TAMISを完成させるために手袋と組み合わせたPPHアノスコピーを使用する方法があり.機器のコストを大幅に削減することができます。 南京医科大学第一付属病院の黄平博士が開発した開閉式内視鏡は.開閉式内視鏡の下でTAMISを行うことも.開閉式内視鏡と滅菌手袋を組み合わせることも可能で.スポンジボブの応用よりも便利で.コストも大幅に削減でき.国内外のギャップを埋め.TAMISを行うための強力なツールとなる。 TAMISは近い将来.中国でも広く使われるようになると思われます。
(X) 腹腔鏡下直腸癌肛門温存手術
前世紀末.上海.南京.成都.広州の大病院で散発的に行われ始めた腹腔鏡下直腸癌手術は.超音波ナイフが適用される前であり.腹腔鏡下直腸癌手術の普及は限定的であった。 腹腔鏡下直腸癌手術は完全にルーチンを形成し.すぐに皆に受け入れられ.術者はより簡単に手術ができるようになりました。
腹腔鏡技術の探求.蓄積.交流.普及により.開腹手術の技術は基本的に腹腔鏡下で行うことができ.二重吻合.経肛門的ターンアウト切除.Parks.修正Bacon手術.ISR.APPEAR.TAMISなどあらゆる肛門温存手術法が腹腔鏡下で.あるいは組み合わせて実施できるようになりました。
直腸がんに対する腹腔鏡下肛門温存術は.外科手術がより明確でシンプルになり.患者さんの外傷が大幅に減少し.回復が早くなります。 直腸癌に対する腹腔鏡下肛門温存術は.患者さんや外科医に普遍的に受け入れられ.加速度的に手術台を覆う.止められないトレンドになっています。