20世紀後半.直腸癌の局所切除は.外科的外傷が少なく回復が早い.合併症や死亡率が低い.永久人工肛門を回避できる.膀胱や性機能が正常化する.術後の生理活動が健常者に近いなどの利点から注目されるようになり.現在に至っています。 20世紀後半.直腸癌の局所切除は.手術の侵襲が少ない.回復が早い.合併症や死亡率が低い.永久人工肛門を回避できる.術後の膀胱機能や性機能が正常.健常者と同様の生理活動ができるなどの利点から注目されるようになりました。 症例を適切に選択すれば，経腹的あるいは経腹的会陰根治切除術と長期成績に有意差はない。 直腸癌の局所切除は.腫瘍とその周囲の正常組織を完全に切除することであり.緩和手術ではないことに留意する必要があります。 根治を前提とした過剰治療を避け.肛門括約筋の機能を温存する上で大きな意義があります。 1.直腸癌局所切除の適応：手術の適応を厳密に把握し.適切な症例を慎重に選択することが直腸癌局所切除の成功の鍵であり.これに基づいて手術外傷の軽減.QOLの向上.長期治癒効果の確保という目的を達成することが可能である。 現在，多くの学者が症例選択の条件として，(1)低中位直腸癌，腫瘍径3cm以下，腸管壁の円周の40％未満への浸潤，(2)直腸指診で腫瘍の活性が良好，基底膜浸潤がなく，腫瘍の一般型は増大，ポリープ，表層潰瘍，(3)粘膜または粘膜下層（Tis/T1）への病変限定，筋層（T2）浸潤病変の場合。 はまだ議論の余地がある；（4）組織型が良好で.高または中分化型腺癌または絨毛腺腫悪性.リンパ節転移または遠隔転移がなく.リンパ管または血管の侵襲がないこと。 また.局所切除は.高齢で健康状態が悪く.重要な臓器（心臓.肺.肝臓.腎臓）の機能不全で経腹手術に耐えられない患者や.Milesを拒否する患者にも安全でありながら肛門を温存できる良い方法であると言えます。 しかし，（1）低分化腺癌，（2）粘液癌または低分化細胞癌，（3）術中に腫瘍の固有筋層への侵入が確認された場合（T3），（4）術中に血管浸潤が確認された場合，（5）術中に局所リンパ節転移が確認された場合には，局所切除はやめて従来の根本切除を選択すべきと考えられる。 Gopaulら[5]は低位直腸癌の局所切除64例をレトロスペクティブに研究し.平均追跡期間は37（9-125）カ月.局所再発15例.平均再発までの期間は12カ月であった。 局所再発率は浸潤の深さと密接な関係があり.T1では13％.T2では24％.T3では71％であった。 組織学的分化度が低いほど再発率は高い（高分化型12％.中分化型24％.低分化型44％）。 マージン陽性患者の再発率は50％と高く.マージン陰性患者の16％より有意に高い。 局所切除後の再発率は.直径3cm以下の腫瘍で16％であり.3cmを超える腫瘍の47％より有意に低い。 局所再発率は.術後補助放射線治療を受けたT2症例では9％（1/11）.放射線治療を受けなかった症例では最大36％（5/14）であり.術後補助放射線治療を受けたT3症例の4人中3人が局所再発を起こし.放射線治療を受けなかった3人中2人が再発を起こした。 本試験では.腫瘍径3cm以下の高分化型直腸癌とT1に対しては局所切除が代替治療となり.T2に対しては術後補助放射線治療が推奨されると結論づけた。 現在では.ほとんどの著者が.リンパ節転移の可能性と断端の残存癌が局所切除後の再発の重要な原因であると考えている。 文献的には.直腸癌のリンパ節転移には浸潤の深さと腫瘍の分化の程度が密接に関係しており.T0.T1.T2におけるリンパ節転移の割合はそれぞれ1.8%.6.3%.19%となっています。 中国では，Zhouらが局所切除を行った低位直腸癌32例の臨床データをretrospectiveに検討し，T1例の局所再発率は17.9％（5/28）で，T2例の25％（1/4）より有意に低く，高分化腺癌の局所再発率は12.5％（3/24）で，中分化腺癌の37.5％（3/8）と比べて有意に低いことが示された。 Borschitzらは.低リスクのT2直腸癌に対するR0局所切除後の局所再発率は29％と高く.Zhaoらは.T2直腸癌は局所切除より根治切除の方が生存率が高いので根治切除を行うべきと結論づけた。 2.直腸癌の早期診断：超音波内視鏡（EUS）.CT.MRI.直腸診断などの術前検査により.より客観的で正確な術前病期（Clinical Stage）を決定し.局所切除に適した患者の選択が効果確保の鍵になります。 Linらは直腸癌の浸潤深達度を検出するEUSの精度は86.7％と高く.Landmannらは直腸癌のリンパ節転移を検出するEUSの精度は70％と報告し.偽陽性率は16％.偽陰性率は14％と報告している。 また.直腸癌の病期分類の精度をさらに高めるために.CTやMRIによる検査が文献的に報告されています。 また.直腸触診と内視鏡形態の組み合わせは.早期直腸癌の診断に大きな価値を持つ。 腫瘍がまだ柔らかく.上下に押せるようであれば.粘膜内がん.粘膜下がんのどちらかと判断できます。 両者の区別については.腫瘍の形態や大きさも考慮する必要があります。 先端が膨らんでいて直径が1cm程度のものは粘膜内癌の可能性が高く.先端が広がっているものや目立たないもの.直径が1.5～3cmのものは粘膜下癌の可能性が高いです。 また.York Masonが提唱した病変の浸潤深度を判定する臨床指診法も.I：自由に動く.粘膜・粘膜下層癌.II：よく動く.筋層に浸潤した病変.III：動きが悪い.外腸管壁に浸潤した病変. IV：固定.非活性の.骨盤壁に浸潤した病変と80％の適合率で実用価値が高いです。 Folkessonは最近.1995年から2005年のスイスにおける直腸癌10,181例のうち643例（6.3％）で局所切除が行われ.早期直腸癌の局所切除は経腹的切除と同等の効果があったと報告した。 その中で.I期の直腸癌256例における局所切除後の5年生存率は95.3％（信頼区間：91.5-99.1％）.局所再発率は7.2％であった。 3.直腸癌局所切除の手術法：直腸癌局所切除の手術法には主に経肛門的切除（Parks）.経膀胱的切除（Kraske）.経括約筋的切除（Mason）などがある。切除術（Mason）および経肛門的内視鏡下マイクロサージェリー（TEM）。 根治的な局所切除を行い.5年生存率を高め.再発を抑え.正常な排便・排尿・性機能を維持し.QOLを向上させるためには.肛門縁からの腫瘍の距離や術者の習熟度に応じて.具体的な手術アプローチや手術方法を選択する必要があります。 肛門縁から7cmを超える腫瘍では.経腹的切除が好ましく.肛門縁から5～7cmの腫瘍では.経肛門的切除が好ましく.肛門縁から5cm以下の腫瘍では.経肛門的切除または経括約筋切除が適応される。 3.1 経肛門的切除術：手術は全身麻酔か仙骨麻酔を選択する。 腫瘍の位置によって体位を選択し.前壁の腫瘍はジャックナイフ位.後壁の腫瘍はリソトミー位を選択します。 肛門を指5～6本分まで完全に拡張し.肛門括約筋が完全に弛緩するまで5分間維持する。 肛門管をアノスコープやスプレッダーで後退させ.腫瘍を完全に露出させます。 腫瘍の根元の粘膜下層とその周囲に20万分の1のエピネフリン生理食塩水を注射し.その後腫瘍の上下左右1.5～2cmを牽引縫合し.腫瘍の縁から1cmを電気ナイフで全切除します（ポリープ悪性は筋層のみ切断可能です）。 腫瘍は完全に切除し.3.0 vicryl吸収性縫合糸で連続的に閉鎖する。 切除した検体は急速凍結にかけられ.腫瘍が完全に取り除かれたかどうかが判断されます。 最後に傷口の出血が活発かどうかを確認し.異常がなければオイルガーゼで圧迫して処置を終了し.翌日に除去した。 Stamosらは.T1直腸癌患者における経肛門的切除が1989年の26%から2003年の44%に増加したと報告している。 いくつかのretrospectiveな研究では.T1およびT2直腸癌に対する局所切除後の再発率はそれぞれ最大18％および47％であり.少数のprospectiveな研究では.T1およびT2直腸癌に対する局所切除後の再発率はそれぞれ4～5％および14～16％であることが示されている。 Fenechらは.早期直腸癌患者における経肛門的局所切除術後のQOLの有意な改善を報告した。 EPMRで切除したリンパ節数の中央値は7個（1～22個）であり.EPMRで切除したリンパ節数の11個よりやや少なかった。 本研究では.経肛門的局所切除後のEPMRはT1直腸癌に対して安全かつ有効な治療法であり.経肛門的低位前方切除術よりも術後合併症や病変が少なく.また経肛門的局所切除単独での局所再発率が低下するという利点があると結論づけている。 3.2 経鰐口切除術：クモ膜下麻酔または仙骨麻酔を選択する。 仙骨の中程の位置で.仙骨関節から上方.外肛門括約筋の上まで折り返し切開し.皮下脂肪組織を切開.大殿筋の一部を切断します。 腫瘍が腹膜襞に近い場合.完全な露出を得るために尾骨を切除することが多い。 肛門の近くでは.肛門挙筋と恥骨筋を切断する必要があります。 腫瘍の切除幅を十分に確保するためには.直腸が上下に十分に空いていることが必要です。 直腸は前仙骨筋膜とWaldeyer筋膜の間で後腹膜のレベルまで分離し.直腸の後壁を十分に遊離させる。 直腸はDenonvilliere筋膜に達するように鈍角的に左右に分離し.直腸前壁は十分に遊離させる。 必要であれば.前方上部の腹膜を開き.直腸を上方から下方に遊離してダグラス窩を再建することも可能である。 腫瘍が前壁にある場合は.直腸後壁を切開して病変を明らかにします。 全切除には.腫瘍とその周囲の正常組織1cmが含まれます。 直腸切開は横方向への断続縫合で閉鎖する。 ブレステスト」を行い.空気漏れの有無を確認し.それに応じた修理を行います。 肛門挙筋と恥骨筋は丁寧に縫合し.ドレーンをルーチンに設置し.皮下組織と皮膚を縫合した。 中国ではFu Taoらが.早期直腸癌12例を仙骨部より局所切除し.平均在院日数は14.2日と報告した[20]。 局所再発は2例（16.7％）に認められ，それぞれ術後7カ月目と14カ月目に発生し，前者は再度Miles手術が行われた。 本研究では.悪性度の低い早期直腸癌に対して経肛門的局所切除術は安全で有効な治療法であると結論づけた。 3.3 経蝶形骨切り術：全身麻酔を選択し.腹臥位で手術を行った。 仙腸関節の上3～4cmから肛門縁まで.約12cmの切開を行います。 皮膚と皮下組織を切断し.尾骨靭帯を電気ナイフで切断し.仙骨関節を中断して尾骨を切除します。 外肛門括約筋.肛門挙筋.恥骨筋をグループごとに切断し.印をつける。 直腸を完全に解放し.直腸後壁を肛門縁から上方に切開し.大きな乳頭牽引器で切開部を開いて病変部を明らかにする。 浸潤した腸壁の位置.大きさ.周長に応じて.直腸壁の部分全切除.直腸の分節切除.端から端までの直腸吻合術が行われる。 Mason法の利点は.表面的でわかりやすい手術アプローチ.広い視野と明瞭な露出.手術適応の広さ.下部および中部直腸癌患者のほとんどがこの方法で局所切除が可能.術後の局所再発を抑えるために適切な切除範囲であること.などです。 この方法の欠点は.手術中に外肛門括約筋を切断する必要があり.術後に肛門失禁が起こりやすいことです。 しかし，Qiu Huizhongら［21］は，術後の切開感染を避けるために，各群の外肛門括約筋を手術中に正しく切断し，解剖学的に修復したため，この合併症はほとんど発生しなかったと報告している． 本研究では.下部・中部直腸癌30例（Tis5.T113.T210.T32）をMason法で治療し.平均追跡期間52（4-108）m.5年生存率93%.局所再発なし.術後の排便・制御機能正常.肛門失禁検出なしとした。 本研究では.下部・中部直腸癌の局所切除には.Mason法を選択すべきであると結論づけた。 3.4 経肛門的内視鏡下マイクロダイセクション：TEM手術は.直腸の良性腫瘍や早期直腸癌に対する安全で効果的な低侵襲治療としてドイツの外科医Buessによって最初に開拓されたものである。 患者の準備は経肛門的切除術と同じである。 この技術は.直径40mm.長さ25cmの特殊な内視鏡器具を使用し.肛門から10cm（前壁腫瘍）.15cm（側壁腫瘍）.20cm（後壁腫瘍）までの良性直腸腫瘍や早期直腸癌を切除することができます。 開腹手術に比べて安全性が高く.術野を拡大することで腫瘍を正確に切除しやすく.入院期間も短く.合併症や死亡率もそれぞれ20％.1.3％と低いのが特徴です。 主な合併症は出血と穿孔で.TEM手術の欠点は.装置のコストが高いこと.習得が比較的困難なこと.病理学的病期分類のために排液リンパ節を切除できないことなどが挙げられます。 Kreisslerらは.直径2cm以上.肛門縁から8cm以上の直腸外壁の腫瘤に対してTEMを行った場合.術後出血やその他の合併症の発生率が有意に高いことを明らかにした。lozocheらは.TEM術135例の臨床データを後方視的に検討し.そのうちT024例 (17.8%), T166例 (48.8%), T245例 (33.4%) を実施した。 追跡期間中央値は78（36-125）mで.無腫瘍生存率はT1直腸癌で100%.T2直腸癌で93%であり.従来の手術の有効性と一致している。 Bretagnolらにより術後局所再発4例.遠隔転移2例が報告された。TEM手術はT131.T217.T34例を含む52例で.7例（13％）が追加再処置を受けた。 術後局所再発は8例（15％）であった。 4.直腸癌局所切除術の注意点：術前の十分な整腸.抗生物質の予防的使用.栄養補給はもちろん.術中の止血や確実な縫合処理は.切開部感染.剥離.出血.腸瘻などの術後合併症を回避する重要な手段である。 女性患者は手術の2日前に膣洗浄を行い.術中の消毒は膣から行うことが望ましく.特に直腸前壁腫瘍の場合は重要である。 術中は腫瘍のない状態を重視し.ヨードホールで洗浄した後.術野に5-Fuを0.5g浸漬し.植え込み転移や再発を防ぐことができる。 腫瘍を摘出する前に.摘出しやすいように腫瘍と基底組織を分離し.術中の出血を抑えるために.20万分の1のエピネフリン生理食塩水を腫瘍基底部の粘膜下に注入する。 直腸後壁は前仙骨筋膜とWaldeyer筋膜の間で分離し.手術中に出血の原因となる前仙骨静脈を傷つけないようにしなければならない。 前壁腫瘍は.膣後壁だけでなく.精嚢腺や前立腺を損傷し.直腸膣瘻や出血を引き起こさないように切除する必要があります。 腫瘍は.切除後にルーチンで病理検査.可能であれば術中凍結病理検査を行い.腫瘍浸潤の深さ.環状周囲縁.局所リンパ節転移の有無を判断し.追加の救済手術を行うかどうかを決定する必要があります。 術後は3カ月ごとに肝臓超音波検査.胸部X線検査.直腸診.直腸鏡検査などの精査を行う。 局所切除後の直腸癌の再発は.再手術によりまだ治癒可能な場合があります。