20世紀後半.直腸癌の局所切除術は.手術外傷が少なく.術後の回復が早い.合併症や死亡率が低い.永久結腸ストーマを回避できる.膀胱や性機能が正常.術後の生理活動が健常者と類似しているなどの理由で注目され.現在に至っています。 20世紀後半.直腸癌の局所切除術は.手術の侵襲が少ない.回復が早い.合併症や死亡率が低い.永久人工肛門を回避できる.術後の膀胱機能や性機能が正常.生理活動が健常人と変わらないなどの利点から注目され.現在に至っています。 症例を適切に選択すれば，経腹的あるいは経腹的会陰根治切除術と長期成績に有意差はない。 直腸癌の局所切除は.腫瘍とその周囲の正常組織を完全に切除することであり.緩和手術ではないことに留意する必要があります。 根治を前提とした過剰治療を避け.肛門括約筋の機能を温存する上で大きな意義があります。 1.直腸癌局所切除の適応 手術の適応を厳密に把握し.適切な症例を慎重に選択することが直腸癌局所切除の成功の鍵であり.これに基づいて手術外傷の軽減.QOLの向上.長期治癒効果の確保という目的を達成することができる。 現在.大多数の学者が症例選択の条件として次のように考えている：（1）低〜中位の直腸癌.腫瘍径3cm.腸管壁の円周の40％未満に浸潤.（2）直腸診で腫瘍の活動性が良好.基底膜浸潤なし.腫瘍型は増大.ポリープ.表層潰瘍.（3）粘膜または粘膜下層に限局した病変（Tis／T1）.筋層に浸潤した病変（T2）はまだ論争がある.（4）筋層（T2）に浸潤した病変は (4) 組織型が良好で.高分化型腺癌または中分化型腺腫の悪性度が高く.リンパ節転移や遠隔転移がなく.リンパ管侵襲や血管侵襲がないこと。 また.高齢や体調不良.重要臓器（心臓.肺.肝臓.腎臓など）の機能不全で.経腹手術に耐えられない患者さんやMilesを拒否する患者さんにも.局所切除は安全で肛門温存が可能な方法と言えます。 しかし，（1）低分化腺癌，（2）粘液癌または低分化細胞癌，（3）術中に腫瘍の固有筋層への侵入が確認された場合（T3），（4）術中に血管浸潤が確認された場合，（5）術中に局所リンパ節転移が確認された場合には，局所切除はやめて従来の根本切除を選択すべきと考えられる。9～125）ヶ月.局所再発15例.平均再発までの期間12ヶ月でした。 局所再発率は浸潤深度と密接に関連しており.T1再発率13％.T2再発率24％.T3再発率71％であった。 組織学的分化度が低いほど再発率は高い（高分化型12％.中分化型24％.低分化型44％）。 マージン陽性患者の再発率は50％と高く.マージン陰性患者の16％より有意に高かった。 局所切除後の再発率は.直径3cmの腫瘍で16％であり.3cmを超える腫瘍の47％より有意に低い。 局所再発率は.術後補助放射線治療を受けたT2症例では9％（1/11）.放射線治療を受けなかった症例では最大36％（5/14）であり.術後補助放射線治療を受けたT3症例の4人中3人が局所再発を起こし.放射線治療を受けなかった3人中2人が再発を起こした。 この研究では.腫瘍径3cmの高分化型直腸癌とT1に対しては局所切除が代替治療となり.T2に対しては術後補助放射線療法が推奨され.T3に対しては局所切除後の再発率が高く.放射線療法を伴うか伴わない根治切除を行うべきと結論づけている。 現在では.ほとんどの著者が.リンパ節転移の可能性と断端の残存癌が局所切除後の再発の重要な原因であると考えている。 文献的には.直腸癌のリンパ節転移には浸潤の深さと腫瘍の分化の程度が密接に関係しており.T0.T1.T2におけるリンパ節転移の割合はそれぞれ1.8%.6.3%.19%となっています。 T1患者の局所再発率は17.9％（5/28）であり.T2患者（25％）より有意に低かった（1/4）。高分化型腺癌の局所再発率は12.5％（3/24）で.中分化型腺癌（37.5％）より有意に低かった（3/8）。 Borschitzらは低リスクのT2直腸癌に対する局所R0切除後の局所再発率を29%と報告した。 Zhao Hongbingらは.T2直腸癌は局所切除より根治切除の方が生存率が高いので.根治切除を行うべきであると結論づけた。 2.早期直腸癌の診断 術前診断は.直腸内超音波.CT.MRI.直腸触診などの検査を複合的に応用して.より客観的で正確な術前の腫瘍の病期（臨床病期）を決定し.局所切除に適した患者を選択することが効果確保の鍵である。 その中でも直腸内超音波検査は.早期直腸がんを診断するための信頼性の高い手段です。 Linらは直腸癌の浸潤深さを検出する直腸内超音波検査の精度は86.7％と高く.Landmannらは直腸癌のリンパ節転移の検出精度は70％で.偽陽性率は16％.偽陰性率は14％と報告している。 また.直腸癌の病期分類の精度をさらに向上させるために.CTやMRIの導入が文献的に報告されています。 また.直腸触診と内視鏡形態の組み合わせは.早期直腸癌の診断に大きな価値を持つ。 腫瘍がまだ柔らかく.上下に押せるようであれば.粘膜内がん.粘膜下がんのどちらかと判断できます。 両者の区別については.腫瘍の形態や大きさも考慮する必要があります。 先端が直径約1cmの膨らんだ腫瘍は粘膜内癌の可能性が高く.先端が直径1.5～3cmの広がった.あるいは目立たない腫瘍は粘膜下癌の可能性が高いです。 また.York Masonが提唱した病変の浸潤深度を判定する臨床病期分類も.術後病理検査との適合率が80％と.実用的価値が高い。すなわち.I期：自由に動く.粘膜・粘膜下層癌.II期：よく動く.筋層に浸潤した病変.III期：動きが悪い.外腸壁を侵す病変. IV期：固定.不活性の.骨盤壁に侵す病変である。 このうち.ステージIの直腸がんは.主に局所切除の適応となります。Folkessonらは.1995年から2005年のスイスにおける直腸癌10,181例のうち643例（6.3％）に局所切除が行われ.早期直腸癌に対する局所切除の有効性は経腹的切除のそれと一致していると報告した。 I期直腸癌に対する局所切除後の5年生存率は256例で95.3％（信頼区間：91.5％-99.1％）.局所再発率は7.2％であった。 直腸癌の局所切除の手術法には.経肛門的切除（Parks）.経膀胱的切除（Kraske）.経括約筋的切除（Mason）.経アナレンソスコピックミクロス手術（TEM）などがあります。 TEM）などがあります。 根治的な局所切除を行い.5年生存率を高め.再発を抑え.正常な排便・排尿・性機能を維持し.QOLを向上させるためには.肛門縁からの腫瘍の距離や術者の習熟度に応じて.具体的な手術アプローチや手術方法を選択する必要があります。 肛門縁から7cmを超える腫瘍では経腹的切除が好ましく.肛門縁から5～7cmの腫瘍では経肛門的切除が好ましく.肛門縁から5cm未満の腫瘍では経肛門的切除または経括約筋的切除が好ましいとされる。 3.1 経肛門的切除術 全身麻酔または仙骨麻酔が望ましい。 腫瘍の位置により.前壁にある腫瘍はジャックナイフ位.後壁にある腫瘍はリソトミー位を使用します。 肛門を指5～6本分まで完全に拡張し.肛門括約筋が完全に弛緩するまで5分間維持する。 肛門管をアノスコープやスプレッダーで後退させ.腫瘍を完全に露出させます。 腫瘍の根元の粘膜下層とその周囲に20万分の1のエピネフリン生理食塩水を注入し.腫瘍の上下左右1.5～2cmを牽引縫合し.腫瘍の縁から1cmのところを電気ナイフで全切除します（ポリープ悪性は筋層のみ切断可能です）。 腫瘍は完全に切除し.3.0 vicryl吸収性縫合糸で連続的に閉鎖する。 切除した検体は急速凍結にかけられ.腫瘍が完全に取り除かれたかどうかが判断されます。 最後に傷口の出血が活発かどうかを確認し，異常がなければ油を塗ったガーゼで圧迫して処置を終了し，翌日には撤去した。 StamosらはT1直腸癌患者の経肛門的切除率が1989年の26%から2003年には44%に上昇したと報告している。 いくつかのretrospectiveな研究では.T1およびT2直腸癌に対する局所切除後の再発率はそれぞれ最大18％および47％であり.少数のprospectiveな研究では.T1およびT2直腸癌に対する局所切除後の再発率はそれぞれ4～5％および14～16％であることが示されている。 Fenechらは.早期直腸癌患者における経肛門的局所切除術後のQOLの有意な改善を報告した。 EPMRによるリンパ節転移の中央値は71-22個で.経腹的直腸低位前方切除術の11個（2-36個）よりわずかに少なかった。 その差は統計的に有意ではなかった（P = 0.132）。本研究では.経肛門的局所切除後の第2期におけるEPMRは.経腹的直腸低位前方切除術よりも術後合併症率が低く.経腹的局所切除単独よりも局所再発率が低いという利点を持ち.T1直腸癌の安全かつ有効な治療であると結論づけた。 3.2 経胸壁切除術 手技は.くも膜下麻酔または仙骨麻酔で行われる。 仙腸関節から上方.外肛門括約筋より下方の仙腸関節中位に折りたたみ切開し.皮膚の皮下脂肪組織を切開し.大殿筋の一部を切断します。 腫瘍が腹膜襞に近い場合.完全な露出を得るために尾骨を切除することが多い。 肛門の近くでは.肛門挙筋と恥骨筋を切断する必要があります。 腫瘍の切除幅を十分に確保するためには.直腸が上下に十分に空いていることが必要です。 直腸は前仙骨筋膜とWaldeyer筋膜の間で後腹膜のレベルまで分離し.直腸の後壁を十分に遊離させる。 直腸はDenonvilliere筋膜に達するように鈍角的に左右に分離し.直腸前壁は十分に遊離させる。 必要であれば.前方上部の腹膜を開き.直腸を上方から下方に遊離してダグラス窩を再建することも可能である。 腫瘍が前壁にある場合は.直腸後壁を切開して病変を明らかにします。 全切除には.腫瘍とその周囲の正常組織1cmが含まれます。 直腸切開は横方向への断続縫合で閉鎖される。 “アナルガス注入テスト “で空気漏れを確認し.適宜修理する。 肛門挙筋と恥骨筋は丁寧に縫合し.ドレーンをルーチンに設置し.皮下組織と皮膚を縫合した。 中国ではFu Taoらが仙骨部からの局所切除を行った早期直腸癌12例を報告し.平均入院期間は14.2日であった。術後切開部感染を2例に認めたが.ドレッシング交換で治癒し.尿閉や性機能障害を認めた例はなかった。 平均経過観察期間は38( 2 to 110)カ月で，術後7カ月目と14カ月目にそれぞれ局所再発が2例（16.7％）あり，前者はMilesで再手術を行った。 本研究では.悪性度の低い早期直腸癌に対して.局所経肛門的切除術は安全かつ有効な治療法であると結論づけた。 3.3 経括約筋切除術 手術は全身麻酔下.腹臥位で行われた。 仙骨関節の上3～4cmから肛門縁まで.約12cmの長さで切開します。 皮膚と皮下組織を切断し.尾骨靭帯を電気ナイフで切断し.仙骨関節を中断して尾骨を切除します。 外肛門括約筋.肛門挙筋.恥骨筋をグループごとに切断し.マークする。 直腸を完全に解放し.直腸後壁を肛門縁から上方に切開し.大きな乳頭牽引器で切開部を開いて病変部を明らかにする。 浸潤した腸壁の位置.大きさ.周長に応じて.直腸壁の部分全切除.直腸の分節切除.端から端までの直腸吻合術が行われる。 M ason法の利点は.表面的でわかりやすい手術アプローチ.広い視野と明瞭な露出.手術適応の広さ.下部および中部直腸癌患者のほとんどがこの方法で局所切除が可能.術後の局所再発を抑えるために十分な切除範囲を確保できること.などである。 この方法の欠点は.手術中に外肛門括約筋を切断する必要があり.術後に肛門失禁を起こしやすいことです。 しかし，Qiu Huizhong らは，術後の切開感染を避けるために外肛門括約筋を正しく切断し，解剖学的に修復したため，この合併症はほとんど発生しなかったと報告している． 本研究では.下部・中部直腸癌30例（Tis 5.T1 13.T2 10.T3 2）をMason法で治療し.平均経過観察期間52（4-108）カ月.5年生存率93％.局所再発なし.術後の排便・制御機能正常.肛門失禁なしという結果を得た。 本研究では.下部・中部直腸癌の局所切除にはMason法を選択すべきであると結論づけた。 3.4 TEM手術 TEM手術はドイツのBues博士によって最初に開拓された.直腸良性腫瘍と早期直腸癌に対する安全で効果的な低侵襲治療法である。 患者さんは経肛門的切除術と同じように準備されます。 この技術は.直径40mm.長さ25cmの特別に設計された内視鏡器具を使用し.肛門から10cm（前壁腫瘍）.15cm（側壁腫瘍）.20cm（後壁腫瘍）までの良性直腸腫瘍および早期直腸癌を切除することができます。 また.開腹手術に比べて安全性が高く.視野が拡大されるため腫瘍を正確に切除しやすく.入院期間も短く.合併症や死亡率もそれぞれ20％以下.1.3％と低くなっています。 主な合併症は出血と穿孔である。TEM手術の欠点は.機器のコスト.比較的急な学習曲線.病理学的病期分類のための排出リンパ節の除去ができないことである。直腸上皮内新生物と早期直腸癌の15例にTEM手術を行い.平均手術時間は57（40-90）分.出血量は35（10-60）ml.入院期間は4.5（2-9）日であった。 は.直腸側壁にある直径2cm以上.肛門縁から8cm以上の腫瘤に対してTEMを行うと.出血やその他の合併症の発生率が有意に高くなることを発見した。Lozocheらによるレトロスペクティブな研究では.T0患者の24人（17.8%）.T1患者の66人（48.8%）.T2患者の45人（33.4%）がTEMを受け.追跡期間中央値は78ヶ月（36-125）であった。 Bretagnolらは52例のTEMを報告し.そのうち31例がT1.17例がT2.34例がT2であり.7例（13％）が追加的な改善手術を受けたと報告した。 追跡期間中央値は34（1-102）カ月で.術後局所再発は8（15％）例であった。 4.直腸癌局所切除術の注意点 術前の十分な整腸.予防的抗生物質.栄養補給.術中の注意深い止血.確実な縫合技術は.切開感染.剥離.出血.腸瘻などの術後合併症を避けるための重要な手段である。 女性患者は手術の2日前に膣洗浄を行い.術中に膣の消毒を行うべきである。特に直腸前壁腫瘍の場合は重要である。 手術の際にはanaplasiaの概念が重要で.転移や再発を防ぐために.患部をヨードファーで洗い流した後.0.5gの5-FUを浸漬することができます。 腫瘍を摘出する前に.摘出を容易にするために腫瘍を基底組織から分離し.術中の出血を抑えるために.1/200,000エピネフリン生理食塩水を腫瘍の基底部の粘膜下層に注射しておく必要がある。 直腸後壁は前仙骨筋膜とWaldeyer筋膜の間で分離し.手術中に出血の原因となる前仙骨静脈を傷つけないようにしなければならない。 前壁腫瘍は.膣後壁だけでなく.精嚢腺や前立腺を損傷し.直腸膣瘻や出血を引き起こさないように切除する必要があります。 腫瘍は.切除後にルーチンに病理検査.可能であれば術中凍結病理検査に回され.腫瘍浸潤の深さ.周縁部.局所リンパ節転移の可能性を判断して.追加の再手術を行うかどうかを決定する必要があります。 術後は3カ月ごとに肝臓超音波検査.胸部X線検査.直腸診.直腸鏡検査などの精査を行う。 局所切除後の直腸癌の再発は.再手術によりまだ治癒可能な場合があります。