最近.米国感染症学会（IDSA）は.2004年版に代わる新しいカンジダ症治療ガイドラインを発表した［Clin Infect Dis 2009, 48(5):503］。2004年にはエキノカンディン系抗真菌薬や新規トリアゾール系抗真菌薬などの新しい抗真菌薬が登場し.それらに関する論文も発表されている。 新ガイドラインでは.これらの成果をもとに.カンジダ症治療でよく聞かれる15の疑問に答えている。 これらの質問のうち.より重要なものについては専門家を招いて解説してもらった。
1 カンジダ症に対する治療選択肢
好中球減少がない場合
a ほとんどの成人患者の初期治療には.フルコナゾール［負荷量800mg（12mg/kg）.その後400mg（6mg/kg）を1日1回］またはエキノカンディン系薬剤（カスポファンギン：負荷量70mg.その後50mg/日.ミカファンギン：100mg/日.アニデュラファンギン：100mg/日）を用いる。 ミカファンギン：100mg/日；アニデュラファンギン：200mg負荷投与後.100mg/日）。 エキノカンディン系抗菌薬は中等度から重度の感染症または最近アゾール系抗菌薬に暴露した既往歴のある患者に推奨され.フルコナゾールは軽度から中等度の感染症で最近アゾール系抗菌薬に暴露した既往歴のない患者に推奨される。 小児に対するレジメンは成人と同じである（用量調節は必要）。
b アゾール感受性カンジダ（例：Candida albicans）の培養が陽性で.患者が安定している場合は.エキノカンジンの代わりにフルコナゾールを使用してもよい。
c 滑らかなカンジダ感染にはエキノカンジンが推奨される。 薬剤感受性試験で確認されなければ.フルコナゾールまたはボリコナゾールは推奨されない。 フルコナゾールやボリコナゾールによる初回治療で.臨床症状が改善し.血液培養が陰性であれば.アゾール系薬剤による治療を最後まで継続してもよい。
d 滑らかなカンジダ感染に近い場合は.フルコナゾールが推奨される。 臨床症状が改善し.血液培養が陰性であれば.エキノカンジン系抗菌薬で治療を開始した患者でも.これらの薬剤で治療を継続してもよい。
e これらの薬剤に耐えられない.または使用できない場合は.アムホテリシンB［0.5～1.0mg/(kg・d)］またはそのリポソーム製剤［3～5mg/(kg・d)］を使用する。 培養結果がアゾール感受性カンジダ（例：Candida albicans）であり.患者が安定している場合は.アムホテリシンBまたはそのリポソームの代わりにフルコナゾールを使用してもよい。
f ボリコナゾール［400mg（6mg/kg）.2回/日；その後.200mg（3mg/kg）.2回/日］は.カンジダ血症に対して有効であるが.フルコナゾールより優れているわけではない。 ボリコナゾールは.カンジダ・クレブシエラ（Candida klebsiella）またはボリコナゾール感受性の平滑カンジダ感染症患者においてのみ.経口維持療法として選択される。
g 重篤な合併症を伴わないカンジダ血症患者においては.血液培養が陰性で臨床的に有意な寛解が得られた後.2週間の治療経過を維持する。
h 中心静脈カニューレの抜去が強く推奨される。
i エキノカンジン（カスポファンギン：負荷量70mg.50mg/日.ミカファンギン：100mg/日.アニデュラファンギン：負荷量200mg.100mg/日）またはリポソーム型アムホテリシンB［3～5mg/（kg・d）］がほとんどの患者に推奨される。
j 軽度から中等度の感染症で.最近アゾールへの曝露歴がない患者には.フルコナゾール［負荷量800mg（12mg/kg）.その後400mg（6mg/kg）を1日1回］を使用できる。 マイコバクテリア感染が疑われる場合は.ボリコナゾール［400mg（6mg/kg）初日.2回/日；その後.200mg（3mg/kg）.2回/日］を使用してもよい。
k 滑沢なカンジダ感染に対しては.エキノカンディン系薬剤が推奨される。 リポソーム型アムホテリシンBも同様に有効であるが.より高価であり.潜在的に毒性がある。 ボリコナゾールやフルコナゾールを投与中の患者では.臨床症状が改善し.血液培養が陰性であれば.アゾール系抗菌薬を使用して治療を完了することができる。
l 枯草菌カンジダ感染症では.初回治療にはフルコナゾールまたはリポソーム型アムホテリシンBが推奨され.すでにエキノカンジン系薬剤を使用している患者でも.臨床症状が安定し.血液培養が陰性であれば.治療を完了するために使用してもよい。 カンジダ・グラミネアルム感染症では.エキノカンディン系薬剤.リポソーム型アムホテリシンBまたはボリコナゾールを使用することができる。
m 重篤な合併症を伴わないカンジダ血症では.血液培養が陰性で.臨床症状が有意に消失し.顆粒球減少が消失した後.2週間の治療経過を維持する。
n 中心静脈カニューレの抜去を推奨する。
解説
新ガイドラインでは.顆粒球減少の有無にかかわらず.カンジダ血症患者に対する第一選択としてエキノカンディン系薬剤を支持している。
フルコナゾールは顆粒球欠乏症のない患者には好ましいが.軽症でアゾールへの曝露歴のない患者には有利である。
顆粒球減少症では.フルコナゾールは予防的に使用されることが多く.治療薬としての価値は低い。
顆粒球欠損患者にはリポソーム型アムホテリシンBが好ましく.非顆粒球欠損患者にはアムホテリシンBまたはそのリポソームが代用としてのみ使用される。
このガイドラインでは.培養株の結果に基づいて薬剤を選択することを強調しており.血液媒介感染症の病原体については.種のレベルまで同定することが必要であることを示している。
しかし.臨床的な改善と真菌のクリアランスを薬剤調整の主な根拠とすべきであり.in vitroの薬剤感受性結果は参考程度にとどめるべきである。
2 侵襲性カンジダ症が疑われる場合の経験的治療レジメン
好中球減少がない場合
a 経験的治療は確定治療と同じである。 初回治療はフルコナゾール［負荷量800mg（12mg/kg）.その後400mg（6mg/kg）を1日1回］またはエキノカンディン系薬剤（カスポファンギン：負荷量70mg.その後50mg/日.ミカファンギン：100mg/日.アニデュラファンギン：負荷量200mg.その後100mg/日）が推奨される。 エキノカンディン系抗菌薬は.中等度から重度の感染症.または最近アゾール系抗菌薬に暴露された既往歴のある患者.またはカンジダ・スムーサス/カンジダ・クレブシエラ感染症の患者に推奨される。
b これらの薬剤に耐えられない.または使用できない場合は.アムホテリシンB［0.5～1.0mg/(kg・d)］またはそのリポソーム製剤［3～5mg/(kg・d)］を使用する。
c 経験的治療は.侵襲性カンジダ症の危険因子を有し.発熱の原因が明らかでない重症患者にのみ行うべきであり.危険因子の臨床的評価.侵襲性カンジダ症の血清学的マーカー.および/または非無菌部位からの培養結果に基づくべきである。
d 好中球が不足している場合には.リポソーマルアムホテリシンB［3～5mg/（kg・d）］.カスポファンギン（負荷量70mg.その後50mg/d）またはボリコナゾール（6mg/kg.2回/日.その後3mg/kg.2回/日）を推奨する。
e フルコナゾール［負荷量800mg（12mg/kg）；その後400mg（6mg/kg）.1日1回］とイトラコナゾール［200mg（3mg/kg）.2回/日］が代替薬として使用できる。
f アムホテリシンBも選択肢の一つであるが.毒性が強い。
g アゾール系抗菌薬が予防的に使用されている場合は.経験的に使用すべきではない。
解説
顆粒球欠乏症でない患者と顆粒球欠乏症の患者に対する経験的治療の選択肢には大きな隔たりがある。
前者に対しては.フルコナゾールとエキノカンジンが好ましく.アムホテリシンBまたはそのリポソームが代替となる。 これらの患者に対する経験的治療の臨床基準を定義することは困難であり.毒性反応や薬剤耐性につながる過剰使用を避けるために.危険因子.血清学的所見.広域抗生物質の有効性.カンジダコロニーを組み合わせてあらゆる努力をすべきである。
後者については.経験的治療は真菌感染症の死亡率を低下させるかもしれないが.経験的治療を受ける患者数は最小限にとどめるべきであり.経験的治療を標的治療に転換するために血清学的および画像診断的方法を十分に活用すべきである。 このような患者では.カンジダ感染に加えてマイコバクテリア感染の可能性も考慮し.リポソーム型アムホテリシンB.カスポファンギン.ボリコナゾールなど.両方をカバーできる薬剤を使用すべきである。 アムホテリシンBは毒性が強く.フルコナゾールは抗菌スペクトルが狭いので.どちらも使用すべきではない。 ミカファンギン.アニデュラファンギン.ポサコナゾールの使用経験は少ない。
3 カンジダ症のリスクが高い患者への予防的治療
a 肝臓.膵臓.小腸移植を受けた患者には.術後少なくとも7～14日間はフルコナゾール［200～400mg（3～6mg/kg）.1日2回］またはリポソーム型アムホテリシンB［1～2mg/（kg・日）］を予防的選択肢として推奨する。
b ICU患者には.フルコナゾール［400mg（6mg/kg）.qd］の予防投与が推奨される。
c 化学療法による顆粒球減少症の患者には.化学療法後の顆粒球減少期に予防的フルコナゾール［400mg（6mg/kg）.qd］.ポサコナゾール（200mg.tid）またはカスポファンギン（50mg/d）が推奨される。 経口イトラコナゾール（200mg/日）も代替となりうるが.患者の忍容性は低い。
d 幹細胞移植を受ける患者に対しては.顆粒球欠乏期にはフルコナゾール［400mg（6mg/kg）.1日1回］.ポサコナゾール（200mg.1日1回）またはミカファンギン（50mg/日）の予防的使用が推奨される。
解説
侵襲性カンジダ症は.肝移植.膵移植.小腸移植の患者に発生し.中でも肝移植患者のリスクが最も高い。 研究エビデンスは不足しているが.専門家は小腸移植患者にも予防的治療を行うべきであると考えている。 その他の固形臓器移植患者には予防的治療は必要ない。
予防投与はICU患者における侵襲性カンジダ症の発症を有意に減少させるが.患者の生存率を向上させるという点では優位性を示さない。
化学療法や幹細胞移植を受ける顆粒球減少期の患者には.フルコナゾール.ポサコナゾール.エキノカンジンによる予防的抗真菌療法を行うべきである。
4 気道分泌物からのカンジダ分離の意味
a 気道分泌物中のカンジダの増殖が侵襲性カンジダ症を示すことはまれであり.したがってそのような患者には抗真菌療法を行うべきではない。
気管支肺胞洗浄液を含む呼吸器分泌液のカンジダ増殖の予測値は.侵襲性カンジダ症ではごくわずかであり.抗真菌療法を開始する根拠として用いるべきではない。
解説
カンジダ肺炎や肺膿瘍は極めてまれである。 診断には組織学的証拠が必要である。 また.カンジダ菌は気道分泌物から分離されることが多く.病原性のない気道や口腔咽頭の常在菌であることが研究で確認されている。
新ガイドラインでは.気道分泌物からのカンジダの分離のみに基づいて抗真菌療法を開始すべきではないことを明確にしている。 このような患者には抗真菌療法は必要ない。
5 その他の考慮事項
a カンジダ血症のすべての患者は.通常.病気がコントロールされた後.または顆粒球の欠乏が改善された後に.眼科検査を受けるべきである。 その目的は.適時に眼内炎を発見し介入すること.組織播種の有無を推定すること.および長期にわたる治療が必要かどうかを判断することである。
b 血液培養陽性から24時間以内に抗真菌治療を開始することで.患者の死亡率を低下させることができる。
v 血液培養は治療後.陰性になるまで毎日または隔日で繰り返すべきである。