直腸がんは中国でよく見られる悪性腫瘍の一つで.最も有効な治療法はやはり手術ですが.骨盤の解剖学的な制約から.手術中にがん周囲組織を除去することは困難です。 近年.手術技術の絶え間ない向上.特にTME（Total Mesorectal Excision）技術の普及により.肛門温存率や長期生存率は向上しましたが.術後の局所再発率は8～40％とまだ高く.5年生存率は術後の50％前後で推移しています。 直腸癌の治療失敗の主な原因は.再発と転移です。 ネオアジュバント治療とは.ネオアジュバント放射線療法や化学療法など.術前に行う様々な治療のことです。 直腸癌に対するネオアジュバント放射線治療は.腫瘍の臨床病期を縮小し長期生存率を向上させるだけでなく.低・中位直腸癌の肛門温存率も向上させることができます。 近年.局所進行性の低・中期の直腸がんに対するネオアジュバント放射線療法が広く注目され.米国NCCNガイドラインの2008年版にも掲載されました。 直腸癌に対するネオアジュバント治療の意義 ネオアジュバント治療が局所再発率および長期生存率に及ぼす影響 放射線治療の腫瘍に対する殺傷効果には.腫瘍細胞の核におけるDNA鎖の直接切断と酸素フリーラジカルの産生による間接的殺傷効果があるが.そのうち酸素フリーラジカルによる殺傷効果は照射領域の組織の酸素化によって左右される。 直腸がん手術後.手術部位に線維性瘢痕組織が形成されるため.局所の酸素供給が悪く.放射線治療の効果に直接影響する。手術の影響と相まって.患者の小腸は手術部位に付着・固定され.放射線治療の繰り返しにより.放射性小腸炎が悪化し.腸穿孔や腸瘻などの重大な合併症を引き起こすことさえありうる。 一方.術前放射線治療では.こうした状況を完全に回避し.効果を高め.合併症の発生を抑えることができます。 多くの無作為化臨床試験やメタアナリシスの結果から.有効線量30Gy以上の術前放射線療法は局所再発の相対リスクを50～70％減少させることができるが.術後放射線療法は30～40％の減少しか達成できないことが示されている。Cammaらは直腸癌に対する術前放射線療法の14件のRCTをメタアナリシスし.術前放射線療法は術後再発を減少させた。 再発率および5年生存率。 ドイツのSauerらがII期.III期の直腸癌402例を対象に行った無作為化前向き研究では.術前放射線治療群の術後局所再発率は8％で.対照群の13％より有意に低かった。 Kapiteijnは.術前の短期放射線治療＋TMEとTME手術単独では術後2年生存率は差がなく.ともに82％だったが.前者の局所再発率は しかし.局所再発率は前者で2.4％.後者で8.2％であった。 ネオアジュバント治療と肛門温存手術 肛門を温存できることは.低から中程度の直腸癌患者に対する包括的治療の成功の目標の一つである。 歯状線からの腫瘍の距離.腫瘍のTステージ.腫瘍の安全な遠位縁が.肛門温存手術が可能かどうかの重要な判断材料となります。 低・中位直腸がんでは.術前放射線治療により直腸がん腫瘍の大きさを縮小するだけでなく.腫瘍のTステージを下げることができます。 これにより.低位前方切除術や結腸肛門吻合術の成功率が向上し.かなりの割合の患者が経腹的会陰的直腸癌併用切除術を回避することができるようになりました。 術前放射線治療の初期の臨床試験では.短期間の放射線治療（1週間）は術後の局所再発率を低下させるが.手術による肛門温存率には有意な利点がないことが判明した。 その後の研究で.放射線治療の強度を上げ.放射線治療の期間と処置の間隔を延長することで.腫瘍のダウンステージが達成され.外科的肛門温存の割合が改善されることがわかった [10]． ネオアジュバント療法のモダリティ ネオアジュバント化学療法には統一したレジメンはないが.5-Fu/LVやXeloda（ゼローダ）.Oxaliplatin（シュウ酸プラチナ）.CPT-11（ケプト）など.大腸がんに効果の高い薬剤を用いて.マイオクリニック.FOLFOX4.FOLFIRIといったレジメンで行われる。 化学療法は放射線療法と並行して行われ.手術まで継続することができます。 しかし.放射線治療と化学療法の相乗作用のメカニズムや.放射線治療前の投与が腫瘍の感受性を高めるかどうかは.今後の臨床試験で確認する必要があります。 術前放射線治療の強度は.現在40-60Gyの中線量で.1.8-2Gyの分割照射が推奨されている。 放射線治療終了から手術までの間隔は.現在6週間程度が推奨されており.この間に腫瘍組織が目に見えて壊死.線維化し.放射線治療の効果が最も発揮しやすいとされている。 間隔が短すぎると.腫瘍の縮小や病期の縮小が困難となり.骨盤のうっ血や浮腫により手術が難しくなり.間隔が長すぎると.腫瘍の再生が起こり.手術が遅れる可能性があるためです。 現在.悪性腫瘍は全身疾患であり.局所治療としての放射線治療は腫瘍周辺の腸管や腸間膜の微小ながん病巣の除去にとどまり.全身治療としての補助化学療法は遠隔転移の予防と治療のために必要であると考えられています。 ネオアジュバント治療の目的は.腫瘍の縮小と病期の低下.肛門温存手術の成功率の向上.局所再発率の低下.長期生存率の向上であり.したがって.ネオアジュバント治療は以下の症例には適さない：1．肛門縁から10cm以上の高い直腸癌.2．リンパ転移と深部浸潤のないT1期腫瘍.3．遠隔臓器転移や広範囲の腹膜遷移が証明されている場合など。 または広範な腹膜転移がある。 直腸がんは.消化管の腺がんで.扁平上皮がん.乳がん.リンパ腫などより放射線治療や化学療法に弱いがんです。 放射線治療や化学療法に感受性のない患者さんには.術前新アジュバント療法は有益ではないものの.病状を遅らせる可能性があります。 現在のネオアジュバント治療はやや盲目的で.どの患者が放射線治療や特定の化学療法レジメンに感受性が高いかを判断する現実的な方法はない。 さらに.ネオアジュバント療法が早期直腸がん患者に対する過剰治療であるかどうかについては.まだ判断がつかない状況です。 現在終了または進行中の臨床試験のほとんどは.臨床病期がT3およびT4の患者さんを対象としています。 スクリーニングや有効性判定の手段は.患者の臨床症状.直腸指診.超音波内視鏡.直腸MRIなどの臨床的手法に基づいているが.生物学的指標には臨床で正式に使用されていないものもある。 ネオアジュバント治療後に病態が完全に寛解した患者さんに対して.それでも手術が必要かどうかはまだ議論のあるところです。 ネオアジュバント療法後の臨床的完全寛解は病理学的完全寛解とイコールではなく.原発巣の寛解はstation II.IIIリンパ節への転移がないことを意味しないので.局所リンパ節の外科的クリアランスはまだかなり必要であり.局所病巣切除と局所リンパ節クリアランスが完了して初めて.病期と術後補助療法を総合的に理解・判断することができると我々は考えている。 .