子宮内膜ポリープは.婦人科領域でよく見られる疾患で.臨床的には膣からの異常出血が最もよくみられます。 子宮内膜ポリープは.他の症状のある無症状の女性の健康診断で偶然に発見されます。 加齢やホルモン補充療法が主な原因となっています。 悪性の子宮内膜ポリープはまれですが.加齢や閉経後の膣からの出血は.しばしば悪性の可能性を示唆します。 保存的治療により.特に直径10mm未満の子宮内膜ポリープであれば.最大で25％が退縮する可能性があります。
子宮鏡下ポリープ切除術が治療の中心であり.子宮鏡下ポリープ切除術の術式による治療成績に有意差はない。 症状のある閉経後ポリープの患者さんでは.評価のための病理学的サンプリングが必要であり.不妊症の子宮内膜ポリープを切除することで妊娠力が向上する可能性があります。 ガイド下での子宮内膜ポリープ切除が可能であれば.盲目的掻爬は推奨されない。 子宮鏡下ポリープ切除術に伴うリスクは低い。
子宮内膜ポリープは.直径数mmから数cmの.単発または多発の局所的な子宮内膜の過成長であり.先端が尖っていないものと尖っているものとがあります。 ポリープは.子宮内膜腺.間充織.血管から構成されています。 発症の危険因子としては.年齢.高血圧.肥満.タモキシフェンの使用などが挙げられます。 子宮内膜ポリープは無症状のこともあり.症状が出る場合は.通常.異常出血（閉経後を含む）.不妊症などがあげられます。 悪性の子宮内膜ポリープはまれであり.研究対象集団によって異なりますが.通常の発生率は0％から12.9％です。
クリニカルプレゼンテーション
子宮内膜ポリープは.婦人科領域でよく見られる疾患であり.その多くは無症状であるため.その発生率は不明である。 子宮内膜ポリープの有病率は.調査対象集団によって7.8％から34.9％と報告されています。 子宮内膜ポリープの発生の危険因子としては.年齢.高血圧.肥満.タモキシフェンの使用などが挙げられる[3,4]。 年齢が高くなることは.子宮内膜ポリープの発生のリスク指標となるようです。
子宮内膜ポリープの有病率は.出産適齢期の女性で増加するようですが.閉経後も増加し続けるのか減少するのかは不明です。 上記を確認する信頼性の高い証拠の入手は困難であることが知られています。 子宮内膜ポリープの発見は.子宮筋腫.子宮頸部ポリープ.子宮内膜症など他の良性疾患と関連しているようです。
タモキシフェンの使用は.女性における子宮内膜ポリープ発生の特異的な危険因子であり.クラスII試験で30〜60％の有病率が報告されています。 ホルモン療法と子宮内膜ポリープの最終的な関係に関するデータは.ホルモン療法を使用している女性で子宮内膜ポリープの発生率が高いと報告した研究もあれば.逆の結果を示した研究もあり.相反するものである。 抗エストロゲン活性の高い黄体ホルモンと経口避妊薬の使用は.子宮内膜ポリープの発生を予防する効果があると考えられています。 レボノルゲストレルIUDの子宮内膜ポリープの治療または発生予防としての有効性は.低リスク群では評価されていない。
症候性子宮内膜ポリープのある女性の大半は異常な子宮出血を認めますが.近年.閉経前の女性ではAUB-P（ポリープによる異常子宮出血）と分類されFIGOで認識されています。 子宮内膜ポリープは.閉経前の異常子宮出血の女性の10～40％に認められ[14,16,20].症状の重さはポリープの数.直径.位置と関係がない。
不妊症の女性では.子宮内膜ポリープの発生率が高くなるようです。 体外受精を受けた1000人の不妊女性を含む大規模な前向き試験において.子宮内膜ポリープの有病率は32％であった。 不妊症の女性に子宮内膜ポリープが多く見られることから.子宮内膜ポリープと不妊症の因果関係が示唆されています。 しかし.子宮内膜ポリープと不妊症の因果関係は.無作為化試験で確認されているようです。
子宮内膜ポリープに由来する異型過形成や子宮内膜がんは稀である。 しかし.これまでのケースシリーズの結果から.子宮内膜ポリープの悪性化率は0％から12.9％であることが示唆されています。
ほとんどの著者は.悪性子宮内膜ポリープのリスクは年齢とともに増加すると考えているが.閉経前の女性における悪性ポリープのリスクは低いと思われる。 症状（異常子宮出血）の有無は.子宮内膜ポリープが悪性化する可能性のあるリスクの指標として確認されています。 また.ポリープの大きさは.悪性子宮内膜ポリープのリスクの指標となるようです 。 その他.肥満.糖尿病.高血圧などの既知の子宮内膜がんの危険因子が.子宮内膜ポリープの悪性化リスクを高めることが報告されていますが.その結果は一貫していません。 タモキシフェンの使用は.子宮内膜異型過形成および子宮内膜ポリープ悪性化のリスクを増加させます。
未治療の子宮内膜ポリープの進行と臨床的予後に関する知識は限られています。 クラスII試験において.1年間の追跡調査後の子宮内膜ポリープの自然退縮率は27％であった。 自然退縮したポリープは.持続したポリープよりも小さい傾向があった。
子宮内膜ポリープの存在を確認するためのガイドライン
1.加齢は.子宮内膜ポリープ（グレードB）発生の最も一般的な危険因子である。
2.子宮内膜ポリープのある女性では.異常な子宮出血が最も一般的な症状です（グレードB）。
3.不妊症の女性には.子宮内膜ポリープができやすい（グレードB）。
4.子宮内膜ポリープの自然退縮率は最大25％であり.小さいポリープほど自然退縮しやすい（グレードA）。
5.タモキシフェンなどの薬剤は.子宮内膜ポリープ形成を誘発する可能性があります（グレードB）。
年齢が上がってポリープが悪性化することは稀ですが.異常な子宮出血症状やタモキシフェンの使用はポリープの悪性化の可能性を高めます（グレードB）。
ブラインド検査
盲検による拡張掻爬や子宮内膜生検は.子宮内膜ポリープの診断には不正確であり.すなわちその特異度や陽性的中率は100％である。 子宮鏡下生検と比較すると.盲検法は感度が8～46％.陰性的中率が7～58％と低いので.診断に用いるべきではありません。 また.盲検ではポリープが断片化し.組織診断が困難となることがあります。
子宮内視鏡ガイド下生検
子宮鏡下生検は.最も感度・特異度の高い保存的手段であるため.ポリープの診断には最も一般的な方法である。 診断用子宮鏡検査だけでは.病変の大きさや特徴を主観的に評価することしかできず.子宮鏡ガイド下生検と比較して.感度58％～99％.特異度87％～100％.陽性予測値21％～100％.陰性予測値66％～99％と報告されている[13,54,56,72,78,79]。 入院患者や外来患者の診断（および治療）方法の選択は.使用できる機器.患者の選択.医師のスキルレベルによって異なります。
その他の診断方法
子宮内膜ポリープの診断において.子宮鏡検査と比較して[70].子宮管のヨード油画像は98％と高い感度を有するが.特異度は34.6％と低い。 電離放射線.ヨウ素を含む造影剤.この検査による不快感が.子宮内膜ポリープの診断に使用することを制限しています。 磁気共鳴画像では.子宮内膜ポリープは子宮腔内の高信号強度の液体に囲まれた低信号強度の影として描出され.T2強調磁気共鳴画像で子宮内膜を示すことができます。 非常に高価であること.入手しにくいこと.超音波と比較して利点が限られていることから.この技術が日常的に使用されることはありません。 膣式超音波検査に比べ.コンピュータ断層撮影や造影CTでさえ.感度が53％低いため.臨床での使用は限定的である。
子宮内膜ポリープの診断ガイドライン
1.膣式超音波検査は.子宮内膜ポリープの検出に信頼性の高い情報を提供するので.その使用に適したものを選択すること（クラスB）。
2.カラードップラーやエネルギードップラーは.膣式超音波の子宮内膜ポリープ診断能を向上させる（レベルB）。
3.子宮内造影超音波検査（3D画像あり・なし）の使用により.子宮内膜ポリープの診断能が向上する（レベルB）。
4.子宮内膜ポリープの診断に盲検下掻爬や生検は適切でない（グレードB）。
[処置】を行います。］
保存的治療
ほとんどのポリープが非悪性であることから.介入を行わない期待療法がひとつのアプローチとなる。class IIエビデンスによると.約25％のポリープが自然に退縮し.長さ10mm以上のポリープよりも小さいポリープの方が退縮する可能性が高いことが示唆されている。 閉経後の無症状ポリープは悪性化する可能性は低く.患者さんと話し合い.情報を提供した上で.経過観察による保存的治療が行われることがあります。
薬物療法
薬物療法は.子宮内膜ポリープの管理に限られた役割を担っています。 ゴナドトロピン放出ホルモンアナログは.子宮鏡下切除の前に補助療法として使用することができますが.薬代や副作用.切除のみの場合のメリット・デメリットを考慮する必要があります。 このような状況において.ゴナドトロピン放出ホルモンアナログによる治療を支持するデータはありません。
ある種のホルモン剤による治療は.ポリープ形成の予防効果があると考えられています。 タモキシフェンを服用している女性にレボノルゲストレルIUDを使用すると.子宮内膜ポリープの発生率が低下することが報告されています。 しかし.ポリープの治療への利用は.現状では研究分野に限られている[85]。
保存的外科治療
Class IIの研究では.blind dilation and curettageによる子宮内膜ポリープの除去率は4/51（8％）と報告されているが.polyp clampによる除去率は21/51（41％）に増加した。 Class II-2およびII-3の研究では.blind curettageによる子宮内膜疾患の除去は成功率が50％未満で多くの場合において不完全なことが示されている［74，75.86-88］。 子宮鏡治療が可能な場合.盲目的掻爬は診断・治療的介入として使用すべきではない。 子宮内膜ポリープの診断または疑いがあり.子宮鏡検査が不可能な場合は.適切な治療に切り替える必要があります。
子宮内視鏡下電極切断術
子宮鏡下ポリープ切除術は.診断・治療介入として有効かつ安全である。 子宮鏡下ポリープ切除術には様々な方法があるが.効果やコストに基づく比較研究はなく.方法の選択は臨床医の訓練や習熟度に関係する。
子宮鏡下ポリープ切除術は一般的に使用されており.比較的安価である。 その可視化と直接除去は.ポリープ鉗子を用いた目視によるポリープ除去に比べ.効果的で再発率も低下することが報告されています。 その他.バイポーラシステムや子宮鏡用グラインダーなどがありますが.これらの技術の利用可能性.シングルユースのコスト.特殊な設備などから.利用できる機器は限定されています。
ポリープ切除術の症状改善効果を評価したプロスペクティブスタディーはほとんどない。 この問題に関するクラスI研究では.子宮内膜ポリープのある女性150人が子宮鏡下切除術を受け.6ヶ月間観察されました。 ポリープ切除後の月経間出血などの症状は有意に改善されましたが.月経出血量には群間で有意差はありませんでした。
ポリペクトミーは子宮筋層を侵さないため.子宮癒着のリスクは低く.クラスIの研究では子宮鏡下ポリペクトミー後の癒着はなかったと報告されています。
根治的な外科的治療
子宮摘出術は.ポリープの再発や悪性化の可能性はないが.費用がかかり重要な手術法であり.罹患の可能性もある。 この処置は.その意味を患者さんと話し合い.リスクが明確である場合にのみ.適切に使用されるべきです。 保存的治療法と根治的治療法に関する比較データはない。