近年.NCCN大腸癌診療ガイドラインが更新され.大腸癌の治療が急速に進歩しています。 本稿では，NCCN大腸癌診療ガイドライン2008年版（以下，ガイドライン）を，大腸癌診療の現状とホットスポットに照らして解釈し，医療従事者の臨床に少しでも参考になればと思う。 2008年版のガイドラインでは.米国がん合同委員会（AJCC）腫瘍病期分類基準第6版を採用しています。 この病期分類の最大の特徴は.II期とIII期の患者さんをそれぞれIIA（T3N0M0）.IIB（T4N0M0）とIIIA（T1~2N1M0）.IIIB（T3~4N1M0）とIIIC（TxN2M0）に分類し.治療方針の選択をより的確に行うことができることです。米国の SEER（Surveillance, Epidemiology and End Results）データベースによると.1991 年から 2000 年までに受診した 119,363 例の大腸がん患者のうち.病期別の 5 年生存率は 93.2％（I期）.84.7％（IIA期）.72.2％（IIB期）. 83.4％（IIIA期）. 64.1％（IIB期）. 44.3%（III期）である。 2008年版のガイドラインでは.大腸癌の腹腔鏡下切除術は経験豊富な腹腔鏡医が行い.腹腔内の著しい癒着.腫瘍による急性腸閉塞や穿孔がなく.比較的早期病変の患者を対象に検討すべきとしており.比較的保守的なアプローチになっています。 ガイドラインでは.直腸癌の腹腔鏡下切除術は臨床研究にのみ用いるべきであり.日常臨床には推奨されないと明記しています。早期直腸癌（T1/T2）に対しては.局所切除（経肛門的内視鏡的切除を含む）が根治的治療の選択肢のひとつとなり得る。 ガイドラインでは.局所切除の具体的な基準として.T1またはT2.腫瘍が腸の周囲の30％未満.腫瘍が3mm未満.術前検査で明らかなリンパ節転移がない.腫瘍が肛門から8cm未満.などを挙げています。 T2腫瘍の局所切除は.局所再発率が高いため.慎重に選択する必要があります。 局所切除は肛門機能を温存し.合併症の発生を抑えることができますが.開腹手術に比べて生存率が低いことがいくつかの研究で示されており.ガイドラインでは.局所切除は総合的に検討した上で慎重に選択するよう推奨しています。大腸がんの肝転移 肝臓は.大腸がんからの転移が最も起こりやすい部位の一つです。 肝転移を切除しなければ5年生存率はほぼゼロであり.転移巣を切除した場合の5年生存率は最大でも50％と報告されています。 したがって.肝転移切除術の対象患者を適切に選択することは.IV期の大腸がんの予後を改善するために最も重要な方策の一つである。 現在.肝転移の根治手術で重視されているのは.肝臓の残骸を十分に保存しながら.可能な限り陰影をつけることである。 2008年版のガイドラインでは.転移巣の部分切除.外科的切除が適している場合のラジオ波焼灼術.肝外病変のある場合の転移巣切除術は推奨されておらず.肝動脈塞栓術は臨床試験においてのみ実施されることになっています。 2008年版のガイドラインでは.高リスク因子（T4.閉塞.穿孔.低分化.非陰性断端.採取リンパ節12個未満.リンパ管・血管・神経浸潤）を有するII期大腸がんに対する術後補助化学療法を推奨しています。 高リスク因子を持たないステージIIの患者さんは.臨床試験に参加するか.手術後に定期的なフォローアップを受けるだけでよい。ガイドラインでは.アジュバント化学療法はステージII大腸がん患者の生存率を5％未満に改善すると明記しており.アジュバント化学療法レジメンの選択にあたっては.患者の希望.副作用.関連する社会経済的要因を考慮すべきとされています。 採取するリンパ節の数は.患者さんの年齢.性別.腫瘍部位.組織学的悪性度などに関係しますが.それでもガイドラインでは最低12個を推奨し.12個に満たない症例については.12個を検出できるように再試験を行うことが推奨されています。2008年版のガイドラインでは.リンパ節転移陽性のIII期大腸がんに対する術後補助化学療法を明確に推奨しています。 FOLFOXレジメンは.高リスク因子を有するIII期およびII期の患者さんに推奨されます。FLOXはFOLFOXの代替として使用できますが.前者は後者よりもグレード3-4の下痢の発生率が高いことが研究により示されています。 Capecitabine単独投与は.ステージIIIの結腸癌において5-FU/CFレジメンと同等の有効性を示し.選択肢の一つとなり得る。 本ガイドラインでは.ステージIIIの結腸癌の術後補助化学療法にFOLFIRIレジメンを使用することは推奨していません。 また.ステージIIIの結腸癌に対する術後補助化学療法において.カペシタビンを含む多剤併用レジメンの有効性を確認するエビデンスは十分ではありません。転移性大腸がん.特に大腸がんの肝転移に対してネオアジュバント化学療法が行われることが多くなっています。 しかし.近年の研究により.ネオアジュバント化学療法後にCTで完全寛解となった大腸癌肝転移患者のうち.病理学的完全寛解に至らない患者がかなりの割合を占めることが明らかになっており.ガイドライン2008年版では.早期外科的切除を促進するために.より頻繁にネオアジュバント化学療法の効果を評価すべきと推奨しています。転移性大腸がんに対するガイドラインで推奨されているネオアジュバント化学療法レジメンは.FOLFIRI.FOLFOX.CapeOX（capecitabine + oxaliplatin）です。 ネオアジュバント化学療法におけるベバシズマブの安全性は証明されておらず.創傷治癒への影響もあるため.ガイドラインではベバシズマブを中止してから少なくとも6週間後に手術を開始するよう推奨しています。 2008年版のガイドラインでも.転移性大腸がんに対する第一選択化学療法として.ベバシズマブとFOLFOX.FOLFIRI.CapeOX.5-Fu/CFの併用療法が推奨されています。 第一選択治療でベバシズマブ併用療法を行わず.治療後に進行した転移性大腸がんに対しては.第二選択治療としてベバシズマブとFOLFOXの併用を支持する欧州の研究がある。 本ガイドラインでは.ベバシズマブ単剤療法は推奨していません。2008年版のガイドラインでは.セツキシマブの適用範囲が拡大されました。 本ガイドラインでは.ベバシズマブ＋FOLFOXまたはベバシズマブ＋FOLFIRIによる一次治療後に進行した場合の二次治療としてセツキシマブ＋イリノテカンを推奨し.二次治療が失敗した場合の選択肢としてセツキシマブ単剤での治療を勧めています。転移性大腸がんに対するpanitumumabの使用は始まったばかりで.現在のガイドラインでは単剤での使用しか推奨されていませんが.NCCN委員会は転移性大腸がんの2次治療または3次治療におけるセツキシマブ単剤の代替療法として使用を許可しています。 5. 放射線治療と放射化学療法 放射線治療および/または放射化学療法は直腸癌の管理において重要な役割を果たし.術前新アジュバント放射線治療または放射化学療法は局所進行直腸癌にますます使用されるようになってきている。2008年版のガイドラインでは.放射線治療単独ではなく.ネオアジュバント治療やアジュバント治療での放射線治療が推奨されています。 T3-4期の局所進行直腸癌に対して.ガイドラインは.条件が許す限り.術前新燃焼放射線療法を標準治療として推奨しています。 T3N0期とTxN1-2期の直腸癌では.術前の集学的治療が禁忌である場合にのみ直接手術を検討する。 放射線治療の使用は副作用を著しく増加させるため.ガイドラインでは.再発リスクの低い高悪性度T3N0M0直腸癌に対しては.手術と術後補助化学療法を併用することが選択肢となりうることを.補足事項として慎重に述べている。 T4期で局所切除不能な直腸がんに対しては.可能であればネオアジュバント放射線治療後に外科的切除を検討し.術後補助化学療法は病理診断に関わらず6ヶ月間行うことをガイドラインで推奨しています。直腸がんに対するネオアジュバント化学療法の普及は.画像診断技術の進歩に負うところが大きい。 本ガイドラインでは.最も正確な術前病期分類を得るため.また腫瘍医が病期によって異なる治療法を選択できるように.術前画像検査（直腸内超音波.直腸MRI.CTなど）を併用することを強調しています。 直腸内超音波検査は現在.T期とN期を決定する最も正確な手段と考えられており.直腸腸間膜に浸潤した直腸癌に対しては直腸MRIが最も有用であるとされています。 術後のフォローアップについては.2008年版も2007年版と同様であり.特にPETは術後のルーチンのフォローアップとしてはまだ推奨されていない。 術後の経過観察期間中に.CEAが上昇したままであるが.通常の画像診断で転移が認められない場合.PETによる転移の特定を検討することができる。 転移を伴う大腸がんでは.転移巣の完全切除が可能であると最初に評価された場合.他の転移巣を除外するためにPETが考慮されることがある。