胎児染色体異常のスクリーニングとは
2011年に厚生省によって発行された「一般的な胎児染色体異常および開放性神経管欠損症の出生前スクリーニングおよび診断のための技術的基準」で示された定義は.簡単で費用対効果が高く.侵襲性の低い検査方法によってさらなる確定診断を行うために.先天性異常や遺伝的障害を持つ胎児のリスクが高い特定の妊婦を妊婦集団から特定することである。
胎児染色体異常のスクリーニングは.主に母体血清マーカーと胎児表面および重要臓器の超音波スクリーニングによって行われ.その後の診断検査のためにリスクの高い妊婦を特定する。 これらのスクリーニングは.21トリソミー.18トリソミー.13トリソミー.神経管欠損を検出することができます。
染色体異常のスクリーニングにはいくつかの種類があります。
第一期スクリーニング：11週から13+6週の間に行われ.主にPAPP-Aとβ-hCGが用いられます。
2つの血清マーカーと胎児の核膜半透明度（NT）の厚さ測定を組み合わせた二重スクリーニング法です。 ダウン症児では母体のPAPP-A濃度が低下し（平均0.43 MoM）.β-hCG濃度が上昇する（平均1.98 MoM）。
セカンド・トリメスター・スクリーニング：15週から20+6週の間に行われ.主なスクリーニング方法は.AFP.β-hCG.μE3の3つの血清マーカーの組み合わせによるトリプル・スクリーニングと.AFP.β-hCG.μE3.Inhibin-Aの4つの血清マーカーの組み合わせによるクアドラプル・スクリーニングである。
ダウン症児の母体AFPとμE3濃度は低下し（平均値はそれぞれ0.74 MoMと0.75 MoM）.β-hCGとInhibin-A濃度は上昇する（平均値はそれぞれ2.06 MoMと1.77 MoM）。妊娠中期スクリーニングは中国で最も広く用いられているスクリーニング法であり.保健省の基準にも示されている方法である。 スクリーニング方法
統合スクリーニング：妊娠初期のスクリーニング＋妊娠中期のスクリーニング.出生前診断を行うためのリスク値.主に血清学的統合スクリーニングと完全統合スクリーニング（血清学的統合スクリーニング＋NT）を含む。
順次スクリーニング：順次スクリーニングには2つのタイプがあります：
1つは段階的順次スクリーニングで.妊娠初期にスクリーニングを行って妊娠初期のリスク値を求め.リスクが高い人には出生前診断を勧め.リスクが低い人には妊娠中期にスクリーニングを行い.最後に出生前診断を行います。
2つ目はContingent Sequential Screeningで.妊娠初期のスクリーニングの後.スクリーニング対象者を3つのカテゴリーに分け.リスク値が1/60以上の人は出生前診断のためのスクリーニングを行い.リスク値が1/1000未満の人は妊娠中期のスクリーニングを受ける必要はなく.ルーチンのスクリーニングのみを行い.その中間の人は出生前診断のためのスクリーニングを行う。 出生前診断のリスクは.妊娠中期でのスクリーニング後に決定される。
逐次スクリーニングと統合スクリーニングの違いは.前者は妊娠初期にリスク評価を行い.リスクレベルに基づいて妊娠中期のスクリーニングを受けるかどうかを決定するのに対し.後者は妊娠中期にリスク評価を行わず.両方のスクリーニングの結果に基づいてリスクレベルを評価することである。
各種スクリーニング法の検出率
文献によると.各種スクリーニング法の検出率は下表の通りである。
スクリーニングの対象者とスクリーニング項目の選択方法
母体年齢が35歳を超えると.染色体異常の赤ちゃんが生まれる可能性が非常に高くなるため.厚生省は「一般的な胎児染色体異常と開放性神経管欠損症の出生前スクリーニングと診断」を公布した。 厚生省は.「一般的な胎児染色体異常および開放性神経管欠損症の出生前検診および診断に関する技術基準」を公布し.妊娠中期の妊婦血清学的出生前検診は.
35歳以上の妊娠中期の妊婦に検診を適用すると定めている。
しかし現在では.35歳以上の妊婦が染色体異常の赤ちゃんを出産する確率は比較的高いものの.35歳以上の母親から染色体異常の赤ちゃんが生まれる割合は高くないため.年齢に関係なく妊娠20週までにすべての妊婦がスクリーニングを受けるべきだという意見が高まっています。
患者には.どのスクリーニングプログラムを採用するかを選択する前に.様々なスクリーニング方法の偽陽性率や検出率.利点.欠点.限界.診断プログラムのリスクと利点について十分に説明する必要があります。
スクリーニング法の選択は.初回妊婦訪問時の妊娠週数.単胎妊娠か多胎妊娠か.家族歴.既往歴.NT測定の可否.スクリーニング検査の感度と限界.侵襲的診断検査のリスク.妊娠早期スクリーニングを受ける意思.妊娠を早期に終了させる意思を含む多くの要因に依存する。
特に診断検査が利用できない場合は.可能な限り.検出率が高く偽陽性率の低いスクリーニング検査（統合スクリーニングや連続スクリーニングなど）を選択する。
診断検査と比較した場合のスクリーニング検査の利点と欠点
スクリーニング検査の利点は.ダウン症.トリソミー21.トリソミー18のリスクが高い人を特定できることです。 スクリーニング検査は.検査を受けない人よりも.スクリーニングを受けた人の方が診断検査の陽性率が高く.スクリーニングによって侵襲的な診断検査の回数や.その結果生じる流産などの有害な転帰を減らすことができます。
スクリーニング検査の最も重要な欠点は.検出率が100％ではないことです。 スクリーニング検査は診断結果ではなくリスクレベルを示すものであり.すべての染色体異常を検出できるわけではないことを.妊婦と医師は認識しておく必要があります。 また.偽陽性の存在は.スクリーニング検査で偽陽性を示した妊婦の心理的負担を増大させる。
一方.診断検査では.すべての染色体トリソミーを検出することができ.性染色体異数性.大きな染色体の挿入や欠失を確実に検出することができます。 しかし.侵襲的な検査であるため.母体や胎児に害を及ぼす可能性があります。
非侵襲的出生前スクリーニングは.妊婦の血漿中の遊離DNAのハイスループット配列決定によって胎児の染色体異常をスクリーニングする新しい技術である。 妊婦の血漿中の遊離DNAは混合DNAであり.そのうちの3～13％が妊娠10週以降の胎児由来である。
非侵襲的出生前スクリーニングでトリソミーや性染色体異常のスクリーニングができるのは.35歳以上の妊婦.超音波スクリーニングのリスクが高い妊婦.染色体異常児の妊娠・分娩歴のある妊婦.染色体異常の家族歴のある妊婦.血清学的スクリーニングのリスクが高い妊婦に限られます。
従来のスクリーニング法と比較して.非侵襲的出生前スクリーニングは感度と特異度が高く.トリソミー21.トリソミー18.トリソミー13.性染色体倍数体に対してそれぞれ99.3％.97.4％.91.6％.91％.偽陽性率は0.2％.0.2％.0.1％.0.4％である。 現在ではいくつかの国でスクリーニングのガイドラインに含まれているが.非侵襲的出生前スクリーニングは依然としてスクリーニング法であり.診断検査の代わりにはならないことに注意することが重要である。