私が23年間医療に携わってきた中で.最も多く出会った病気は膣炎であり.膣炎の中でもカンジダ性外陰炎（VVC）は間違いなく最も多い病気です。 彼女は手術後1年以上両側のチョコレート嚢胞を患っていましたが.この手術はインドの患者さんと一緒に行われ.二人とも同じように両側の巨大な嚢胞を患っていました。 奈々さんはついに結婚し.私の勧めで妊娠する予定です（子宮内膜症には妊娠が一番の治療法です）。 RVVCについて総合的な話をすると約束しましたので.皆さんにも参考にしていただければと思います。
まず.VVCの素顔ですが.白い帯は.皆さんが食べているものの一つである豆腐のドロドロによく似ていますね。 1枚目は豆腐のパン粉のような感じ.2枚目は豆腐のパン粉のような感じ。 1枚目は豆腐のくずのようで.2枚目はチーズのような感じです。
これから講義が始まるので.しっかり座っていてください。
I. 概要
再発性外陰カンジダ症とは.女性が単純性カンジダ外陰炎を発症し.治療後に臨床症状が消失して真菌検査が陰性となった後.症状が出現して再び真菌検査が陽性となった状態を指し.再発性カンジダ外陰炎と呼ぶことができます。 1年間に4回以上発症した場合は.再発性外陰カンジダ症と呼びます。 現在では.複雑な病因と様々な再発要因を持つ.一般的かつ根強い婦人科疾患となっています。 成人女性の5％が再発性・難治性の外陰炎に苦しんでいると言われています。
一般的な症状
(i) 症状
臨床症状：月経開始前1週間に悪化し.その後緩和される。
そう痒症：皮膚が赤く腫れ上がり.強い自己誘発性の痒みがあり.外陰部や膣の灼熱感を伴うこともある。 気温が高いときや.体にフィットした衣服や化学繊維を身につけたときに症状が悪化します。
白斑の増加：小陰唇の内側や膣粘膜を覆う白い薄皮のような膜やカルドのようなもの。 白くて濃い.豆腐のような.あるいは豆腐のような多量の蛭子病。
膣の痛み.炎症.性交困難などがある場合があります。
(ii) 物理的徴候
膣粘膜の浮腫や紅斑の程度は様々で.外頚部にまで及ぶこともあります。 膣分泌物はしばしば塊状で膣壁に付着し.これを除去すると赤く腫れた粘膜面が見えます。 急性期には.白色腫瘤の下に損傷したびらんや表在性潰瘍が見られることもあります。
また.炎症の縁に小さな結節や水疱ができることもあり.周囲の組織が大きく侵された場合は.感染部位が乾燥して鱗状になり.縁がはっきりする（湿疹様変化）ことが確認されます。 外陰部に傷がついたり.外陰部の皮膚がカサカサになったりすることもあります。
(iii) 診断
典型的な症例は.診断が難しいものではありません。 病歴.発症要因.症状.徴候.検査診断に基づいて容易に診断することができます。 診断は.患者さんの分泌物中に芽胞や菌糸を見つけることで行うことができます。
原因
(i)病理学。
1.糖尿病.妊娠.経口避妊薬.抗生物質.副腎皮質ステロイド.免疫抑制剤による長期治療などが主な原因因子です。
2.細菌性膣炎や細菌性過剰症に対するメトロニダゾールの経口投与は.カンジダ性外陰炎を誘発することもあります。
3.腸内宿主と性行為による感染と密接な関係がある。 再発した女性は.パートナーの男性の約20％がペニスにカンジダ菌が寄生しているそうです。
亜鉛は.生体の免疫機能に影響を与えるだけでなく.カンジダ・アルビカンスの成長・増殖に関与している可能性があります。
5.頻繁にキスをする.生理中のセックス.アナルセックスの経験など.特定の性行為がVVCの再発の原因になることがあります。 初回性交渉の年齢はRVVCの発生と有意な相関があり.年齢が低いほど有病率が高い。
心理的要因：外陰カンジダ症にかかった女性は.自尊心を失い.うつ状態になることが多く.また.感情や性的生活にも支障をきたすことがあります。
遺伝的素因：ルイス表現型Le(a-b-)を持つ非分泌型女性は.対照となる健康な女性に比べて有意に高い有病率である。
(ii) 病原性
カンジダは.膣粘膜.女性の外陰部およびその周囲の皮膚に存在する。 主に非菌糸状態で.細菌数は比較的少なく.その中でカンジダ・アルビカンスの存在と宿主の保護菌糸の存在.およびその局所防御機構との間で微妙なバランスが維持されている。 この時点で.生体はカンジダ・アルビカンスの攻撃を阻止する十分な免疫力を獲得しています。 バランスが崩れると.カンジダ・アルビカンスは局所的に増殖し.酵母相から菌糸相へと変化し.皮膚や粘膜.さらには全身の偽性イースト菌症の原因となるのです。
外陰炎を再発した女性では.IL-4.IL-5.IL-10として分泌されるサイトカインに変化が見られる。IL-4は好酸球を引き寄せる性質があり.外陰炎を再発した女性の膣分泌液には好酸球が見られやすく.またマスト細胞からIgEが分泌される。以上のことから.免疫力の面から外陰炎再発のカンジダ宿主の場合は 患者が自分自身の酵母にアレルギー反応を示す.すなわち宿主がTh1細胞を介した正常な予防反応からTh2反応に変化するタキフィラキシー反応がある。 また.Candida albicansの含浸液を皮膚テスト液として使用した場合.ほとんどが即時皮膚陽性反応を示し.少数が即時皮膚陰性反応を示すが.6〜8時間後に遅延皮膚陽性反応を示し.これも宿主免疫異常を示すことが報告されている（Rigg D, 1990）。
カンジダの再発を伴う外陰炎の病態には.微生物的要因に加えて免疫機構が関与している。 カンジダ性外陰炎の主な真菌は.約80％を占めるCandida albicansと.非Candida albicansとして.菌糸がなく発芽酵母のみのCandida smoothis感染が知られており.この出芽酵母は顕微鏡での確認が困難で診断を混乱させやすいと言われている。 Candida glabrataは.Candida albicansよりも環境pHがアルカリ性に強く.イミダゾール系薬剤に感受性がないため.完治が難しく.再発しやすいという特徴があります。 カンジダは抗真菌薬の作用から逃れるために.抗真菌薬に反応して抗原性を変化させることがあります。 Candida smoothiiは現在.ketoconazoleと5-fluorocytosineに.Candida klebsiellaはfluconazoleに耐性があることが確認されています。
3.検査方法
1.直接検査方式
最も一般的な臨床検査法であり.陽性検出率は60％である。 メリットは.シンプルでスピーディなことです。 長い滅菌綿棒を使って.膣や子宮頸管の分泌物や膣壁から乳白色のフィルムを採取し.検査する検体として使用します。
(1) 生理食塩水法：外陰部のおりものを少量取り.キャリアスライドに塗布し.生理食塩水を1～2滴混ぜる。
(2) 水酸化カリウム法：分泌物をスライドに少量とり.10％水酸化カリウム溶液または等張塩化ナトリウム溶液を1滴加え.カバースリップで覆って顕微鏡で観察し.よく混和して出芽した胞子や仮菌糸を顕微鏡下に見出す。 仮性フィラメントが多く見られる場合は.カンジダが病原性の段階にあることを示し.診断との関連性が高くなる。 10%KOHは他の細胞成分を溶かすことができるため.生理食塩水よりも偽糸状菌の検出率が高い。 無症状宿主のチェックでは陽性率が10%だが.症状のある膣炎では陽性率が70～80%になる。
2.グラム染色法
この方法の陽性検出率は80％です。 分泌物の塗抹標本を採取し.固定し.グラムで染色し.顕微鏡にかける。 コンゴーレッド染色やPAS染色による直接顕微鏡検査よりも高い陽性率を示しました。 グラム染色.胞子と仮根は青色に染色：コンゴレッド染色とPAS染色.胞子と仮根は赤色に染色。
3.培養方法
仮性真菌性膣炎が疑われ.繰り返し検査しても陰性であれば.真菌の培養を行うことができます。 検体を砂培地に接種し.37℃の恒温器に入れると.24〜28時間後に多数の白色小コロニーが観察できる。接種針で少数のコロニーを摘んで直接顕微鏡検査.あるいは染色後に顕微鏡検査をすると.多数の出芽胞子を確認することができる。 培養の陽性率はほぼ100%に達しています。 Pseudomonasの培養は.主にコロニーの形態.色.におい.顕微鏡的な外観を観察することです。 まず.プレート全体を10倍の倍率で調べます。この倍率は.酵母細胞.偽菌類.プロトプラスト胞子を区別するのに十分な倍率です。 そして.糖分.窒素化合物.ビタミン消費量などの生化学的検査によって.異なる種を区別することができる。
通常.典型的な臨床像を呈し.顕微鏡下で出芽胞子や仮性菌糸が確認できれば.それ以上の培養を行わずに診断することができ.不要なコストを削減することができる。 しかし.顕微鏡検査は感度が低いため.診断の確定には真菌の培養が必要となることが多い。
4.ひずみ同定試験
Pseudosteliumの種類を決定するためには.発酵試験.同化試験.コロニーの形態的特徴の同定を行う必要があります。
5.pH測定
pHが4〜5未満であれば.単純なPseudomonas感染症.pHが4〜5以上で白血球が多い場合は.トリコモナスや細菌性膣炎との混合感染が疑われます。
6.高齢者.肥満.長期入院の患者さんには.尿糖.血糖を調べ.原因を探る必要があります。
7.カンジダ・アルビカンスに対する抗体は.免疫二重増幅法またはラテックスゲル化法によって検出することができる。
身分証明書
カンジダ性外陰炎は.皮膚疾患の前.中.後に併発することが多く.類似点があります。 カンジダ性外陰炎は.外陰部のかゆみ.ほてり.局所のうっ血.皮膚病変がある場合.治療がうまくいかなかった場合に.同時に他の皮膚症状があるか.再発性の外陰部カンジダ症かどうかを考えることが重要です。
外陰部のかゆみ.灼熱感.白斑の増加などは.多くの病原体がほぼ同様の症状や徴候を引き起こすため.必ずしもシュードモナス感染症が原因とは限らず.鑑別が重要です。
トリコモナス膣炎は.泡状の膣分泌物が増加し.時に漿液性または膿性で悪臭を放つことがあります。 また.尿道炎.膀胱炎.子宮頸管炎.傍尿道腺およびバルトリン腺の感染.時には腎性器腎炎を起こすこともあります。 排尿困難.血尿.夜間頻尿がみられることがあります。 腟の検査では.頸部うっ血.腟壁うっ血.水腫.イチゴのような外観の出血斑などの特徴的な徴候が認められます。 トリコモナス膣炎が検出される場合があります。
V. 治療
1.西洋医学的治療
VVCの再発と診断されたら.原因物質の除去を試みるべきである。
支持療法：糖尿病がある場合は.積極的な治療を行う必要がある。 広域抗生物質.エストロゲン.コルチコステロイドを適時に中止すること。 下着は定期的に交換し.使用済みの下着.洗面器.タオルは熱湯で洗う。
初期治療：経口剤または外用剤があり.患者の症状が消失し.カンジダの培養が陰性になるまで.しばしば毎日投与する必要があります。 連結治療を行わない場合.VVCの再発患者の30％が3ヶ月以内に再発する。
経口投与。
イトラコナゾール 200mg 1日2回.2～3日間投与.または50～100mg/日.6ヶ月間投与。
Fluconazole 150 mgを3日後に1回.計3日間反復投与。 その後の維持量は200mgを週1回.6ヶ月間。
Ketoconazole 100 mg/日を6ヶ月間投与。
膣内投与。
ミコナゾール坐剤400mgを夜1回.6日間投与。
ミコナゾール坐剤200mgを夜1回.7～14日間投与する。
クロトリマゾール坐剤500mg.3日後に1回ずつ繰り返す。
クロトリマゾール坐剤100mgを夜間1回.7～14日間投与。
コンソリデーションレジメン
毎月の月経量フルコナゾール150mgを投与。
月経時にイトラコナゾールとして400mgを2回に分けて経口投与する。
月経前にクロトリマゾール500mgを経膣投与する。
腟内ミコナゾール400mg/日.月経前3日間。
まれにイミダゾールによる治療が有効でない場合.おそらく酵母の稀少株であるCandida tropicalisとCandida smoothusのため.真菌検査が陰性になるまで.通常10～14日間.1日1回ホウ酸ゼラチン600mgを膣内投与することができる。
どのような治療法であっても.治療を中止すると短期間でかなりの数の患者さんが再発します。 治療終了後.7～14日目.1ヵ月後.3ヵ月後.6ヵ月後（通常.月経後）に1回ずつフォローアップを行う。
2.漢方治療。
熱と湿気を取り除き.虫を殺し.かゆみを和らげる。
配合成分：Acorus calamus 10g.Phellodendron bark 10g.Poria cocos 20g.Atractylodes macrocephala 10g.Plantago lanceolata 10g.Cyperus rotundus 10g.Radix et Rhizoma bitteris 10g.Radix et Rhizoma bark 20g.Radix et Rhizoma ganoderma 10g. 食が細い.便が出ないなど脾虚の症状がある場合は.山芋30g.Atractylodes Macrocephala 10gを追加します。
処方：茯苓20g ゼダリア10g 車前子10g 陰岑10g 白仙牌20g ヘスペルス10g 蚤霍30g 野菊10g 白花蛇舌草30g この処方では.茯苓・ゼダリア・車前子・陰岑が清熱除湿.白仙牌・ヘスペルスが虫害・かゆみを.蚤霍・野菊と白花蛇舌草が清熱解毒と.それぞれ使われている。 頻尿.尿意切迫.排尿痛などの症状がある場合は.ムートン10g.スリッパリーロック20gを追加することができます。
外用剤
外用洗浄剤として.蛇笏・苦参各20gを煎じ.1日2回.10日間。
ムクナマメ100gを水で100mLに煎じ.その溶液に浸した綿棒で1日1回.7〜10日間.膣をこすり洗いする。
氷上ホウ砂にグリセリンを少量加え.よくかき混ぜます。 膣を洗った後.朝晩1回ずつ.綿棒で粉を膣に塗布します。
粉末にグリセリンを少量加え.朝と晩に1回ずつ.綿棒で外陰部と膣に塗布します。
6.合併症
シュードモナス感染症は.他の病原体やエイズ.尖圭コンジローマ.淋病.非淋菌性膣炎などの性病と合併しやすいと言われています。
膣内のpHの変化は精子の運動性を阻害し.炎症細胞は精子を巻き込んで精子の運動性を低下させます。 カンジダ・アルビカンスは精子を凝集させる効果があり.また炎症が起きると性交痛や性欲減退など.いずれも妊娠に影響を及ぼす可能性があるのです。 このタイプの不妊症は.積極的な治療の後.すぐに元に戻ります。 カンジダ膣炎を長期間放置すると.上方に炎症を起こしやすくなり.子宮頸管炎や子宮頸部びらんを引き起こします。 また.病原菌が子宮腔内に侵入すると.卵管や卵巣に炎症を起こし骨盤内炎症性疾患を引き起こし.最終的には妊娠に影響を与える可能性があります。
VII.予防
(1) 初回のシュードモナス感染症は.全身疾患の有無を確認し.速やかに発見・治療すること。
(2)膣内環境を乱しやすく.腸内細菌の異常が起こりやすいので.膣内を頻繁に潅水しないこと。
(3) 膣の局所環境の改善：感染予防の観点から.通気性の悪い化学繊維のきつい下着の着用やナプキンの長時間の使用を避け.通気性と吸湿性のあるゆったりした下着の着用.局部の乾燥.外陰部の清潔に気をつけるようアドバイスします。 短パンやタオルは風通しのよいところで日干しにしてください。
(4) 抗生物質を安易に服用せず.体の免疫力を高め.甘いものを控え.ヨーグルトを多く摂る。 乳酸菌を含む乳製品などの治療効果のある生物製剤は.大きな副作用なく偽性外陰炎や腸管感染症を予防し.抗真菌剤への依存を減らすことができます。 したがって.この生物学的製剤は.Pseudomonas感染症にかかりやすい患者さんで試すことができ.正常な細菌叢の比率を回復させるように作用すると考えられます。
(5) 罹患女性と性的パートナーの同時治療の推進：シュードモナス外陰炎は性感染症であり.シュードモナス外陰炎患者の性的パートナーは.口.精液.陰茎の冠状溝に一定の割合でシュードモナス陽性が認められます。
結論として.カンジダ性外陰炎の発生は多因子性であり.予防は個々に行う必要がある。 それぞれのリンク先で再発防止や感染防止のための対策を講じる必要があります。
セルフケア
1.綿の下着をつけ.定期的に取り替える。 2.外陰部を洗うタオルや洗面器は別にする。 パンティーストッキングやぴったりしたジーンズを連続して着用しないでください。 排便後は.肛門のカンジダ菌を膣に運ばないよう.前から後ろへ拭く。
2.心理的な理由でも体の免疫力が下がり.カンジダ菌につけこまれる可能性があるので.明るい気分で過ごすようにしましょう。
3.生理中は体の免疫機能が変化し.カンジダ菌に感染しやすくなるため.より安静に留意する必要があります。
9.ダイエット
患者さんからよく聞かれる質問：先生.食事で気をつけることはありますか？ そこで.いくつか見つけてきましたので.ご紹介します。
(A) 食品療法（参考値）
1.生のレンコンを混ぜたもの
インゲン豆20g.生のレンコン300g.生のミントの葉3枚。 新鮮なレンコンを洗って皮をむき.インゲンを水で柔らかくし.レンコンの穴に詰めて蒸し.スライスし.フレッシュミントを刻んで上に振りかけ.味付けをして.冷やしてお召し上がりください。
2.大腸の緑豆煮
豚の大腸.緑豆.セプトリア各適量.緑豆を20分茹で.大腸（両端をしっかり縛る）に入れ.セプトリアを一緒に煮込み.調味料を加えて食用にする。
3.土の実と赤ナツメのスープ
落花生30g.赤ナツメ5個.水で煎じ.1日2回。
4.昆布と緑豆のスープ
海藻（刻んだもの）.緑豆.砂糖を適量とり.水を加えてスープを一緒に煮て.1日1回.10日間服用する。
5.インカン ジャポニカ米30g 氷砂糖50g
まず.インチェンを適量の水で煮て汁を取り.かすを取り除き.丸粒の米で粥を炊き.食べるときに氷砂糖と混ぜ合わせます。 1日2〜3回.7〜10日間を1クールとして服用する。 肝臓と胆嚢の湿熱を取り除く働きを持つ処方です。
6.レンギョウの花.椿の白皮
薬をガーゼに包み.水200mlを加え.150mlを煎じる。 熱や湿気をクリアにすることができる処方です。
(II) 適当な食品
1.ビタミンA.B2.Cを多く含む食品.例えば動物のレバー.魚卵.ニンジンなど.家禽類の卵.トマト.ほうれん草.アマランサス.インゲン.毛豆.レンコンなどの新鮮野菜.柑橘類.オレンジ.グレープフルーツ.レモン.イチゴ.サワーデーツ.ホーソーンなどの新鮮果物を多く含む軽い食事を選ぶとよいでしょう。
2.外陰部のかゆみがある人は.鶏肉.牛乳.豆腐.豆類など.より栄養価の高いものを食べるとよいでしょう。
3.ビタミンA.ビタミンB2.葉酸の適切な補給.例えば.タラ肝油.ニンジン.動物レバー.魚.アプリコット.全粒粉.カボチャなどの食品を摂取する。 痒みの症状を抑えることができますが.過剰に摂取しないようにしましょう
(三 不向きな食品
(1)有毛物質。 海魚.エビ.カニ.川魚.湖魚などは.食後に外陰部のかゆみを悪化させるので.避けた方がよいでしょう。
(2) タバコ.アルコール類 炎症やうっ血を増やし.かゆみを悪化させる可能性があるため.避けたほうがよい。
(3)辛いもの.刺激の強いもの。 唐辛子.コショウ.フェンネル.トウガラシ.タマネギなど.炎症を拡大させ.陰部のかゆみを悪化させるので.避けた方がよいでしょう。
(4)揚げ物.甘いもの.脂っこいもの。 このようなラード.クリーム.バター.揚げポークチョップ.フライドステーキ.ミルクシュガー.チョコレートなど.治療に資するものではない.ウェット効果を助けることができるので.避ける必要があります。