子宮内膜がんは.40歳未満の妊娠可能な女性の約5％に発生する婦人科系悪性腫瘍です。 主な治療法は.両側付属器切除を伴う子宮全摘術.または後腹膜リンパ節郭清を併用するものです。 しかし.世界中の女性が妊娠の準備をする時期が遅くなり.生活の質に対する要求が高まる中.若年子宮内膜がん患者の治療は.再発を抑え生存期間を延ばすだけでなく.予後が保証された上で生存期間の質を最大限に高め.生理機能.あるいは生殖能力を維持することを目指していくべきであると考えています。 子宮内膜がんに対する妊孕性温存治療で妊娠に成功した例が報告され.患者さんに希望をもたらしていますが.不妊治療の安全性や治療後の妊娠率.生理機能温存による卵巣腫瘍のリスク.医学的閉経後のホルモン補充療法の可否など.まだ多くの未解決の問題が残されています。 1.若年子宮内膜がん患者に対する妊孕性温存療法の安全性 子宮内膜がん患者に対する妊孕性温存療法の理想は.腫瘍に伴う有害な結果を伴わない妊娠の成功であるべきである。 保存的薬物療法は治療を遅らせ.予後に影響を与えるか？ 子宮内膜癌は進行が遅く.診断と治療の過程で子宮内膜生検のモニタリングを重視するため.黄体ホルモン療法に反応しない不応性の症例は.予後を損なわずに子宮の外科的切除に間に合わせることができる。 Kakuらは.保存的治療が有効であった子宮内膜癌患者9名における再発2例（左側閉鎖リンパ節転移.MPAによる再治療で寛解.妊娠可能（ただし早期流産）.初回治療後の再発を含む）を報告しています。 最初の治療から87ヶ月後に再発し.最終的に子宮摘出術が行われましたが.残存病巣は見つかりませんでした。 しかし.出産後の手術時に残存病巣が発見されたという報告もあります。 また.満期妊娠は子宮内膜を保護するという考えにもかかわらず.妊娠と子宮内膜がんを併発した例も報告されています。 さらに.治療中または治療後に高悪性度病変.粘液浸潤.リンパ節転移.卵巣悪性腫瘍（同時または転移性）.転移性疾患を発症し.根本的な外科治療が遅れ.予後を悪化させる危険性があります。 そのため.治療後は妊孕性を維持するために長期間の経過観察が必要であり.子宮病変の局所再発だけでなく.卵巣腫瘍の併存についても注意深く観察する必要があります。 膣超音波検査.子宮鏡検査.子宮内膜掻爬術を3～6ヶ月ごとに行い.疑わしい症状や兆候があれば随時受診して超音波検査などの画像検査を行い.再発の早期発見と遠隔地の罹患率と死亡率の低減に努めなければなりません。 2.若年子宮内膜がん患者における妊孕性温存療法後の妊娠率 子宮内膜がん患者は.通常.肥満.多嚢胞性卵巣症候群.長期間の無排卵など.妊孕性に影響を与える他の因子を有するため.妊孕性温存療法の最終目標は妊娠ですが.成功後の妊娠率の判定は困難とされています。 不妊症の対策としては.いかに早く.安全に.効果的に排卵を誘発するかが重要です。クロミフェン.GnRHパルス療法.腹腔鏡下卵巣穿孔.レトロソールなどのアロマターゼ阻害剤で排卵を促進させるなど。 また.生殖補助医療技術である体外受精-胚移植（IVF-ET）の適用は.不妊症の問題を限られた期間で解決することが期待できるという利点があります。 診断用擦過傷で子宮内膜癌の完全寛解が確認された後.不妊症の既往がなければ自然妊娠を試み.3ヶ月経過しても妊娠しない場合は.夫婦の生殖能力の評価により.不妊症検査や生殖補助医療の適応となる場合があります。 不妊症や無排卵の既往がある患者さんでは.排卵誘発剤（クロミフェンなど）が子宮内膜がんの発症リスク上昇を引き起こすという証拠がないため.子宮内膜がんの完全寛解が確認されてから排卵誘発を開始する必要があります。 子宮内膜がんの保存的治療後の生殖補助医療の成績に関する情報は限られているが.ARTは予後に影響せず.体外受精に用いる高用量のゴナドトロピンが子宮内膜がんの再発リスクを高めるという証拠はないばかりか.ARTは妊娠成功の確率を高め.妊娠の間隔を短縮する可能性を持っている。 妊娠を希望しない人には.経口避妊薬.周期的黄体ホルモン.長時間作用型MPA.黄体ホルモン含有IUDによる維持療法が推奨され.定期的に超音波による子宮内膜の評価とD&Cが行われるべきである。最近.レボノルゲストレルIUDが子宮内膜増殖の優れた抑制剤であると報告されています。 子宮内膜がんに対するプロゲスチンIUDの有効性はまだ不明であるが.妊娠に消極的な患者において.経過観察中のエストロゲン・プロゲスチン療法に代わる治療法として期待される。 Ushijimaらは.IVF-ETの5例を含む12例中11例の妊娠で不妊治療が行われたことを報告した。 また.黄体ホルモン療法後に得られた妊娠17例のうち.55％が体外受精に成功したことが報告されています。 このように.子宮内膜がん患者の大半は.保存的治療を受けた後に.受胎補助技術を含む不妊治療で妊娠に成功しているようです。 したがって.これらの患者さんでは.集学的（生殖内分泌学.婦人科腫瘍学.周産期医学）かつ包括的な治療によってのみ.満足のいく妊娠転帰が得られると考えられます。 3.若年子宮内膜がん患者における卵巣悪性腫瘍のリスク 若年子宮内膜がん患者には.子宮内膜がんから卵巣への転移性腫瘍のほか.原発性卵巣腫瘍などの付属器疾患が併存するリスクがある [2]． 妊娠可能な年齢の女性では.臨床病期I期の子宮内膜がんが卵巣に転移する確率は約5％と稀です。 しかし.子宮内膜がんのどのステージにおいても.卵巣悪性腫瘍の併存率は10-29％と高く.卵巣腫瘍を併存する45歳以上の子宮内膜がん患者（2-4.6％）の少なくとも5倍はあります。 子宮内膜がんや卵巣悪性腫瘍の若い患者さんでは.通常.卵巣が大きくなっていますが.卵巣腫瘍が潜んでいる可能性もあります。 Walshらは.24歳から45歳の子宮内膜がん患者102人をレトロスペクティブに検討し.26人（25％）に卵巣悪性腫瘍があり.そのうち23人は原発性卵巣腫瘍が併存していることを明らかにしました。 術前の画像診断で正常だった付属器のうち.9％（4/46）に卵巣悪性腫瘍が見つかりました。手術時に卵巣が温存されていた16名のうち.3名の卵巣異常（良性2.悪性1）が再手術時に見つかっています。 また.Yangらは.治療前の評価が正常であった高分化型子宮内膜がん患者6名のうち4名が黄体ホルモン療法に反応せず.4名とも手術時に卵巣悪性腫瘍が見つかったと報告している。 yamazawaらは.黄体ホルモンで治療した子宮内膜がん患者9名のうち2名は組織学的に完全に寛解し.黄体ホルモン療法中止後10ヶ月と22ヶ月で子宮内膜がんが発生したと報告し.「子宮内膜の組織的寛解は.子宮内膜の悪性腫瘍が発生したことを示唆している。 さらに.Moriceらは.骨盤および腹部超音波検査が正常であった若年子宮内膜癌患者の症例を報告した。 腹部超音波検査は正常で.MRIでは表在性の粘液腫性浸潤が示唆された。 手術が選択され.腹膜病変を伴う中分化度の卵巣嚢腫型腺癌が発見され.高分化型内膜癌の保存療法に先立つ手術的探索または腹腔鏡検査の必要性が再び強調されることになった。 高分化型子宮内膜癌は.付属器疾患を伴わないことは期待できず.治療前の腫瘍マーカー値は信頼できない。 したがって.保存療法に適した子宮内膜癌の患者は慎重に選択されるべきで.骨盤超音波検査.MRI.CA125.さらには外科的探査によって.これらの検査が完璧ではないとしても.付属器を十分に評価することが必要である。 4.若年子宮内膜癌患者における閉経後のホルモン補充療法の問題 子宮内膜癌はエストロゲン依存性の腫瘍であるため.手術では両側の付属器を同時に摘出することが一般的である。 しかし.卵巣は重要な内分泌器官であり.分泌されるホルモンは泌尿器.生殖器.乳房.骨.糖・脂質代謝.循環器機能などに重要な生理的影響を及ぼします。 若い患者さんの場合.卵巣を摘出すると.次第に血管拡張症状や泌尿器系の萎縮.骨粗鬆症などを引き起こし.患者さんのQOLに重大な影響を与える可能性があります。 専門家の中には.両卵巣の子宮全摘術を受けた若い子宮内膜がん患者に.エストロゲンとプロゲスチンの連続塗布またはエストロゲン単独のホルモン補充療法を行い.HRTが患者の生存時間に影響を与えないと主張する人もいます。 しかし.子宮内膜がんは内因性.外因性エストロゲンの両方に反応するホルモン依存性の悪性腫瘍であるため.外因性エストロゲンが子宮内膜がん術後の潜伏腫瘍細胞の増殖を促し.腫瘍のある生存期間を短縮し.再発を促進し生存率を低下させないかという問題は.長年子宮内膜がん術後のホルモン補充療法を行う上で懸念されてきました。 1986年.Creasmanらは.I期子宮内膜癌（臨床病期）に対する術後のエストロゲン併用療法を初めて報告し.エストロゲン補充療法が子宮内膜癌の既往を持つ患者にとって禁忌でないことを示唆した。 これらの研究のほとんどは.HRTの使用は子宮内膜癌の手術後の再発率および生存率に影響を与えないという結論を出しています。 入手可能な臨床所見から.子宮内膜がんがHRTの絶対的な禁忌ではないことは明らかです。 子宮内膜癌術後患者におけるHRTやホルモン療法（TH）の是非について.エビデンスに基づく医学的な決定的な証拠はなく.また.ホルモン療法に用いられるほとんどすべてのエストロゲン製剤の添付文書に.子宮内膜癌は絶対禁忌であると明記されているので.使用の適応が非常に明確で.次に.患者やその家族に.次のことを説明することが重要である。 HRTの役割.リスク.使用できる薬剤とその副作用.治療期間などについて.患者さんとそのご家族に説明し.十分なコミュニケーションをとることで.インフォームドコンセントを実現することが必要です。 また.患者さんはフォローアップの条件が整っている必要があり.綿密なフォローアップを行う必要があります。 5.予期せず発見された若年子宮内膜がんに対する過剰治療と過小治療 臨床現場では.手術後に子宮内膜がんと病理診断されるケースにしばしば遭遇しますが.過剰治療や過小治療を避けるために.適切な対応に注意を払いたいものです。 通常遭遇する問題は.両卵巣を再手術で摘出するかどうか.骨盤リンパ節と傍大動脈リンパ節を再手術で摘出するかどうかということです。 子宮内膜がんプロトコールに基づき.治療不足を避けるため.適応があれば原則として子宮内膜がん病期分類手術を実施する。 もちろん.適応が強くなく.良好な経過観察が可能であれば.特に若い患者さんでは過剰な治療を避けるために.ステージングを行う必要はないでしょう。 結論として.若年性子宮内膜がん患者の割合が増加する中.妊孕性の要求に応え.QOLを向上させるための個別化治療が必要であると考えられます。 しかし.若年者の治療は標準的な子宮内膜がんの治療とは異なること.ほとんどの研究がレトロスペクティブでサンプル数の少ない症例研究やケースレポートであり.若年子宮内膜がん患者の治療には疑問が残ること.適切な治療方針の策定や治療の安全性を判断するために.若年内膜患者の治療に関する大規模多施設共同前向き研究が必要であることに留意する必要があります。 と治療の安全性を判断するためです。