分娩第2期における胎児心拍数異常の標準的な評価と管理について
電子胎児心拍モニタリングは.簡単に実施でき.非侵襲的で.リアルタイムに正確な結果が得られることから.産科における胎児モニタリングの方法として最も広く普及している。 しかし.電子胎児心電計の画像の解釈についてはまだ多くの論争があり.モニター結果に基づく正しい臨床判断の方法についてはコンセンサスが得られていない。 電子胎児心臓モニターグラフィックの最新の標準化された定義を説明し.その原理と標準化された治療法を解説する。
電子胎児心拍モニタリングは.手動で胎児の心臓を聴くよりも.より客観的に胎児の子宮内状態や子宮内予備能をモニタリングし.把握することができる手段である。 陣痛第2期は.子宮口が開いてから胎児を出産するまでの期間ですが.この間.子宮の頻繁な収縮.へその緒の圧迫や引っ張り.羊水の減少などにより.子宮体部の循環血液量が減り.母体と胎児との血液やガスの交換に影響を与え.胎児に苦痛を与え.胎児の生命を危険にさらす最も危険な時期となっています。 したがって.陣痛第2期における電子胎児心拍モニタリングは.新生児の有害な転帰の発生を抑えるのに役立つと考えられる。 しかし.電子的な胎児心拍モニタリングとその解釈については.国内外にまだ多くの論争があります。 中でも重要なのは.様々なグラフ所見の解釈に個人差があること.臨床像が複雑で多様であることで.臨床医がモニタリンググラフのかなりの割合を単純に分類・解釈することは不可能であり.新生児有害事象の予測に不確実性をもたらし.偽陽性率の増加.不必要な臨床介入の増加.経膣分娩補助や帝王切開の割合増加につながっていることである。 したがって.電子胎児心電計の結果の標準的な解釈は.不必要な人的介入を排除し.標準的な管理を確立することによって.母体と胎児の安全を確保するために不可欠である。 今回は.標準化された電子胎児心拍モニタリングの定義.解釈.治療の原則について説明します。
I. 標準化された電子胎児心拍モニタの定義
1997年.米国国立小児保健発達研究所（NICHD）は.研究計画ワークショップにおいて電子胎児心拍監視グラフィックを標準化し定義した1。2008年.NICHD.米国産科婦人科学会（ACOG）.米国母子医療学会は定義を再確認し改訂.収縮頻度の正常・異常の基準を定めた2]。 . 正常な収縮頻度は.平均30分の観察ウィンドウにおいて.10分間に5回以下の収縮と定義される。 10分間に5回以上の収縮がある場合は.収縮の頻度が高すぎると判断されます。 この定義は.自然収縮と人為的な収縮の両方に適用されます。 ベースラインのFHRは110～160拍/分であれば正常で.110拍/分以下は胎児徐脈.160拍/分以上は胎児頻脈となります。 胎児頻脈。 (2) 基線変動：FHRの基線の周波数や振幅が不規則に変動することをいう。 基線変動は.変動がないものを消失型.5拍/分未満のものを小変動.6～25拍/分のものを正常型.25拍/分以上のものを有意変動とし.長変動と短変動の概念をなくした4種類に分類した。 (3) 正常なFHR加速：妊娠32週以上の場合.正常な加速とは.FHRがベースラインから最大15拍/分増加し.持続時間が15秒以上2分未満であることをいう。妊娠32週未満の場合.FHRがベースラインから最大10拍/分増加し.持続時間が10秒以上2分未満であることをいい.2分から10分の間は拡張加速とみなす。 加速時間が10分以上の場合は.FHRのベースライン変動と考えるべきである。 (4) 早期減速：収縮に伴い.減速開始からFHRの最低点までの時間が30秒以上となり.その後ゆっくりと基準値まで戻る。 一般に.直下への減速は子宮収縮が最も強くなるタイミングと同期している。 (5)後期減速：収縮に伴い.減速開始からFHRの最低値まで低下するまでの時間が30秒以上となり.その後ゆっくりとベースラインのレベルまで戻る。 一般に.子宮収縮の開始.最も強い収縮.収縮の終了後に.それぞれ減速の開始.直下への減少.ベースラインへの復帰が起こる。 (6) 可変減速：減速開始から直下点まで減速するまでの時間が30s未満.減速度が15回/分以上.持続時間が15s以上2min以下 (7) 長時間減速：減速度が15回/分以上.減速開始から基準値に戻るまでの時間が2min以上10min以下 (8) Sinusoidal change：即ち.正弦波状の変化。 とは.FHRのベースラインが2~5回/分の一定の周波数で滑らかな正弦波状に振動し.20分以上持続することを意味します。
II.電子胎児心拍モニタリングの標準的解釈の原則
陣痛時の電子胎児心拍モニタリングの目的は.陣痛時の胎児酸素化の適切さを評価することである。 胎児の酸素化過程には.周囲の環境から胎児への酸素の移動と.それに伴う酸素供給が途絶えたときの胎児に起こる生理的な変化が含まれます。 FHRの正常型（正常なベースラインの胎児心拍数.正常な変動.減速のない加速の存在）は.胎児酸素化がほぼ正常であることを予測し.FHR変動のない遅い減速の繰り返しや変動する減速.重度の徐脈は.胎児酸素化が著しく損なわれ.重度の呼吸困難が生じているか生じようとしていること.胎児の神経などの障害.あるいは死に至る可能性があることを示しています [3]． 陣痛時の胎児心電図電子モニタの解釈は.次の3つの基本原則に簡略化される。（1）酸素は母体の肺.心臓.血管.子宮.胎盤.臍帯という経路で胎児に伝達される。 この経路のどこかの地点で酸素供給が途絶えると.胎児の心拍数は低下する。 例えば.臍帯の圧迫による酸素供給の中断は.可変減速をもたらす。 晩期減速は.子宮収縮時に胎盤の灌流が不十分であることが原因であることがあります。 変動性.後期.長期の減速の発症の基礎となる生理学的メカニズムには小さな違いがあるが.酸素供給の中断という共通の開始因子がある。 したがって.陣痛時の電子胎児心拍数モニターの標準的な解釈の第一の根拠は.臨床的に有意なすべての減速（変動.後期および長期の減速）は.1つ以上の点での胎児酸素供給経路の中断を反映しているということである。 (2) 胎児の酸素化障害は.低酸素性神経障害を引き起こす可能性がある。 また.この傷害は.一連の生理的なステップを秩序立てて行うものです。 血液中の酸素濃度が低下する低酸素血症から始まり.組織の低酸素化を引き起こす。 組織の低酸素状態は.嫌気性代謝.乳酸の蓄積.組織の代謝性アシドーシスを刺激する可能性があります。 FHRの標準的な解釈の2つ目の根拠は.中程度の変動および/または減速が.胎児の代謝性アシドーシスの存在を確実に予測することです。 (3) 重大な胎児代謝性アシドーシス（臍帯血 pH 7.0.塩基欠損 12mmol/L）は.産科内急性低酸素性神経障害（例：脳性麻痺）の必要条件である。 したがって.FHRの標準的な解釈の第3の根拠は.急性陣痛中の胎児酸素化の崩壊は.著しい胎児代謝性アシドーシスがない場合には神経学的損傷につながらないというものである。
3.陣痛時の電子胎児心拍モニタリングの標準的な分類について
NICHDガイドライン2008年版では.胎児心臓モニタリンググラフの解析は.それらが反映する基線.変動.加速.減速を考慮し.異なる胎児心臓曲線を正常（カテゴリーI）.中間（カテゴリーII）.異常（カテゴリーIII）の3カテゴリーに分類することが提案されています。
胎児心拍モニタリンググラフィックスのグレーディングモニタリンググラフィックスの特徴 カテゴリーI（胎児アシドーシスの発現を示唆しないモニタリンググラフィックス） FHR変動：中程度に遅いか変動的に減速：早期減速なし：あり得る FHR加速：あり カテゴリーII（カテゴリーIとIIIの間のすべてのモニタリンググラフィックス） FHR基線胎児心拍頻脈 非伴う 胎児心拍変動消失 緩急 FHR基線変動減少 不伴う 変動性増加 FHR加速：胎児刺激後の効果的な加速の欠如 周期的またはエピソード的な減速 中程度または減少した基線変動を伴う周期的な変則減速 2分以上10分未満の長期の減速 中程度の基線変動を伴う周期的な遅い減速 変則減速に続くシングル/ダブルショルダーサイン.減速後の加速.遅いFHR回復などいくつかの特殊なパターンがある。 カテゴリーIII（基線FHRの消失を伴う胎児アシドーシスの存在をより明確に反映し.以下のグラフのいずれかがさらなる管理の必要性を示唆するもの） 周期遅発性減速 周期変則性減速 FHRオーバードライブ正弦波グラフ。
IV.標準化されたマネジメントの原則
産科内電子胎児心拍モニタリングの標準化処理の目標は.潜在的で予防可能なエラーの原因を特定し.最小限に抑えることである。 まずは.電子胎児心電計に表示される情報が信頼できるかどうかです。 そのため.まずはモニターが胎児の心拍数や子宮の活動を正確に記録しているかどうかを確認することが大切です。 電子式胎児心拍数モニターの徹底的な評価には.FHRの5つの基本要素.すなわち基線速度.変動.加速.減速.経時的変化または傾向を伴う子宮収縮の評価が含まれます。 モニタリング結果がカテゴリーIの包含基準を満たす場合.正常とみなされ.このタイプの胎児心拍モニタリングはルーチンのフォローアップモニタリングのみが必要となり.陣痛第1期には30分おき.陣痛第2期には15分おきに実施されるべきである。 カテゴリーIの胎児心拍パターンの後にカテゴリーIIまたはIIIのパターンが続く場合.適切な臨床管理が必要である。 カテゴリーIIIのパターンが短期間で改善されない場合は.できるだけ早く労働を終了させる必要があります。 ABCDアプローチは.臨床医が重要な検討事項を見落とさないようにし.モニタリングが標準分類Iを満たさない場合に適時の判断を下すのに役立つ。ABCDアプローチは以下の通りである：A（評価）：酸素供給経路を評価し.FHRの変化を引き起こす他の因子を調べる。 FHRモニタリングの結果がカテゴリーIの基準を満たさない場合.酸素供給経路を系統的に評価すること.すなわち母体の肺.心臓.血管.子宮.臍帯.胎盤の順に酸素供給障害を引き起こす要因を探す必要があります。 肺：呼吸数.気道が開いているか.複合肺疾患の有無を確認.心臓：母体の心拍数.リズムが正常か.複合心臓疾患の有無を確認.血管：血圧.血液量の状態を評価.子宮：子宮収縮力.収縮回数.子宮緊張を確認し子宮破裂を除外.胎盤：胎盤剥離.胎盤前駆出血があるかどうか.へその緒：膣診を行いへその緒を除外する。 臍帯：臍帯脱出などの除外のために膣内検査を行うことがあります。 さらに.胎児酸素供給障害の原因となるその他の要因（母体の発熱歴.感染症.薬物使用.甲状腺機能亢進症や胎児睡眠周期.感染症.貧血.不整脈.心ブロック.先天性発達異常等）を確認する。 B（開始）：適切な是正措置を開始する。 酸素供給経路の途絶は.適切な保存的措置によって修正する必要がある。 例えば.呼吸状態を改善するための酸素吸入.低血圧を改善するための体位変換と水分補給.子宮への刺激を最小限にする.子宮収縮が強すぎる場合は子宮収縮抑制剤を使用するなどです。 これらの標準的な保守的措置を順序よく行うことで.重要な検討事項を見落とすことがないようにすることができます。 電子胎児心拍モニタリングは.上記の保存的是正措置の使用後.合理的な時間内に再評価されるべきである。 モニタリングの結果がカテゴリーIに戻れば.通常のモニタリングを再開することができる。 結果がカテゴリーIIIに進行した場合は.労働プロセスの加速を検討する必要があります。 モニタリングがカテゴリーⅡのままであれば.さらなる評価が必要である。 中程度の変動及び/又は加速度が著しい減速を伴わない場合は.継続的な観察及び監視を行うことが推奨される。 カテゴリーII FHRが中程度の変動と加速を示さず.代わりに持続的な後期減速または著しい変動減速を示す場合.この時点では代謝性アシドーシスを除外することはできない。 さらに.このような減速は生理的ストレスの存在を意味し.代謝性アシドーシスのリスクを増大させる。 そのため.陣痛促進が推奨されています[6]。 しかし.カテゴリーIIモニタリングの所見の中には解釈が難しいものもあり.臨床医療チームがリスク評価について必ずしも同意しない場合もある。 例えば.あるタイプⅡの胎児心拍モニタリンググラフは.変動が小さく加速も減速もない正常なベースライン胎児心拍数を示している。 FHRの正常な変動や加速がないことを見て.陣痛促進を考える医師もいれば.FHRの減速がないことを重視し.観察を続けることを決める医師もいます。 したがって.標準化されたアプローチは.現時点でのカテゴリーIIモニタリング結果の混乱をめぐるこれらの議論を最小限に抑えることができます。 医療チームのメンバーの誰かが.中程度の変動.加速度の存在.または観察された減速の意義について疑問を持った場合.最も安全で簡単な方法は.次のステップC（クリア）に進むことです：障害を取り除き.加速分娩に備えます。 保存的矯正法がうまくいかない場合は.設備.人員.陣痛.胎児.分娩などあらゆる面で.陣痛促進のための事前準備をすることが賢明である。 この論文で概説した配慮事項は.多くの臨床医にとって常識とされているため.相応の注意を払わず.見過ごされることが多く.その結果.胎児の安全性を損なう遅れが生じている。 例えば.手術室の確保と適切な設備.産科医.麻酔科医.小児科医.看護師などのスタッフの準備.インフォームドコンセントの準備.適切な麻酔の種類の選択.必要な臨床検査の実施.血液製剤の準備.静脈アクセスの確立.尿道カテーテルの設置.腹部の準備.手術室への移動.胎児の数.妊娠週.胎児の体重推定.胎児の位置.胎児の出産パターン.胎児の安全性をあらかじめ検討することが重要である。 D(decision)：出産時期の決定。 適切な保存的措置を講じた上で.緊急時に分娩が完了するまでの時間をあらかじめ予測し.帝王切開を行う最終責任者である臨床医が対応することが望ましい。 決断から最終的な出産までの時間は.機器.スタッフ.女性.胎児.分娩など.いくつかの要因によって決まります。 設備面では.機器の応答時間.手術室の場所と稼働率.スタッフの稼働率.トレーニング.経験.そして高血圧.糖尿病.SLEの既往などの母体要因.骨盤計測.胎盤位置などの産科要因も考慮する必要があります。 胎児側では.予想体重.妊娠週数.胎児の向き.胎児の出生パターンなど.陣痛側では.遅発性陣痛など。 ABCDの体系的なアプローチは.比較的議論の余地が少なく.大多数の決定は陣痛中に行わなければならない。 しかし.これらのステップは臨床的判断に代わるものではなく.徹底的かつタイムリーな臨床的判断によるサポートが必要である。 ABCDの4つのステップが完了したら.臨床医はこのまま自然な経膣分娩を待つか.陣痛のプロセスを早めるための手段を講じるかを決めなければなりません。 この判断には.経膣分娩に必要な時間と.代謝性アシドーシスや傷害の可能性を発症する時間とのトレードオフが必要である。 経膣分娩の時期の推定は.骨盤の大きさ.胎児の向き.胎児の出生パターンなどの一般的な産科的要因のみを考慮する必要があります。 一方.代謝性アシドーシスの発症までの時間の推定は.代謝性アシドーシスが突然発症するのではなく.約60分後に徐々に発症することを示唆する限られたデータに頼るしかない[7]。 このような推定は本質的に不正確であるため.意思決定をより困難なものにしています。 よくある失敗のひとつに.問題が自然に解決することを期待して.必要な臨床的判断を遅らせることがあります。 労働プロセスを加速することを決定した場合は.その根拠を文書化し.直ちに実施する。待機して観察することを決定した場合は.根拠と計画の両方を文書化し.実際の状況を考慮して妥当な期間後に決定をさらに見直す。 臨床的な前向きな意思決定を反映した「待つことにした」と.消極的な遅れを反映した「決定待ち」の間には.根本的な違いがあることを認識することが重要である。
V. FHRタイプIIに特有なパターンの評価と管理
5.1 断続的または反復的な可変減速機
間欠的変動性減速は.陣痛時に最もよく見られるFHR異常パターンであり.そのほとんどは管理を必要とせず.予後も良好である。 頻度.大きさ.持続時間.収縮の種類.およびFHR変動などの他のFHRの特徴は.再発する変動性減速を評価する必要があります。 持続期間が長く.繰り返される変動性減速の大きさが大きいほど.胎児アシドーシスが発生する可能性が高くなります。 繰り返し変動するFHRパターンにおいて.中程度の変動または自発的.誘発的な加速の存在は.胎児がまだ代謝性アシドーシスを発症していないことを示唆します。 再発した変則的な減速に対しては.脊髄の圧迫状態を緩和することに焦点を当てるべきである。 より合理的な経営の第一歩は.母体の位置を変えることです。 さらに.胎児の酸素化状態を改善することも有効な手段です。
5.2 繰り返される減速の遅さ
後期減速の繰り返しは.一過性または慢性の子宮卵管機能不全を反映している。 一般的な原因としては.母体の低血圧.頻回な陣痛.母体の低酸素などが挙げられます。 管理は.側臥位.酸素供給.収縮頻度の評価など.子宮卵管灌流の促進が基本である。 後期減速を繰り返すカテゴリーIIの胎児心拍監視パターンでは.管理には子宮内蘇生と胎児状態の改善のための再評価が含まれる。 アシドーシスや胎児神経障害を予測するための後期減速の偽陽性率が高いことを考えると.加速度や重度のFHR変形の発生に伴って胎児がアシドーシスを発症するかどうかを評価することは重要である。 子宮内蘇生を行っても後期減速が続く場合は.胎児がアシドーシスを起こしている可能性を考慮し.陣痛促進策を講じる必要があります。 FHRの変動が消失した場合は.カテゴリーIIIに進行しているため.それに応じた管理が必要です。
5.3 陣痛中の胎児頻脈
胎児頻脈の原因としては.感染症（絨毛膜羊膜炎.腎盂腎炎などの母体感染症）.薬剤（テルブタリン.コカインなどの興奮剤）.甲状腺機能亢進症などの母体疾患.産科要因（胎盤血管の破裂や胎児出血など）.胎児性頻脈などが考えられる。 頻脈性不整脈（多くの場合.200拍/分以上のFHRを伴う）。 単独で見た場合.頻脈は.FHRの変動が小さいかないか.あるいは後期減速を繰り返さない限り.胎児低酸素血症やアシドーシスをより正確に予測することはできない。 頻脈を伴うFHR class IIの画像は.原因を見つけることに重点を置く必要があります。 これに加えて.それに付随する他のグラフィック機能.特にベースラインのバリアントも合わせて評価する必要がある。 FHRに変動が少なく加速度のない頻脈がある場合.胎児アシドーシスの可能性を排除することはできない。
5.4 産前産後の徐脈と長時間の減速
胎児徐脈は.ベースラインの心拍数が110拍/分未満で10分以上続くものと定義される。長引く減速は.15拍/分以上の低下で.減速開始からベースラインに戻るまでに2分以上.10分以下かかるものと定義される。 のようなものです。 長時間の減速や徐脈の原因としては.母体の低血圧.臍帯脱出.胎児の急速な下降.頻回の収縮.胎盤剥離.子宮破裂などが考えられる。 これらの原因による徐脈は.分娩時に発生することが多く.通常.最初は正常なFHRベースラインとして現れます。 胎児徐脈や長時間の減速を伴うFHRカテゴリーIIパターンの管理も.原因究明に重点を置く必要があります。 ベースラインの胎児心拍変動を評価することで.胎児アシドーシスのリスクをより適切に評価することができます。 徐脈が最小限の変動または長時間の減速を伴う場合は.分娩の促進が必要です。
5.5 最小限の変動
FHRの他の特性と同様に.ベースラインの変動は胎児の睡眠と覚醒の状態および陣痛の進行によってしばしば変化し.中程度の変動から最小の変動.そして中程度の変動に戻ることがあります。 小さなばらつきの評価では.母親の薬物投与（オピオイド.硫酸マグネシウムなど）.胎児の睡眠サイクル.胎児のアシドーシスなどの潜在的な原因を考慮する。 母親のオピオイド使用による微小な変動は.通常1-2時間以内に中程度の変動に戻る。 胎児睡眠による微小変動は通常20-60分続くが.胎児が目覚めると中程度の変動に戻る。 したがって.このような場合には.継続的な観察と予後療法のみが必要となります。 最小変動が胎児の酸素化低下によるものと疑われる場合は.母体の体位を変え.酸素を投与する必要がある。 これらの措置が改善されず.FHRの加速が見られない場合は.デジタル頭皮刺激や音刺激などの追加評価が必要である。 原因不明の小さな変動が続くと.胎児アシドーシスの可能性が示唆され.それに応じて管理する必要がある。
5.6 頻繁な収縮
頻発性収縮とは.10分間に5回以上収縮することをいいます。 関連する胎児心拍数異常の発見が管理の鍵になります。 自然分娩でFHRの減速を繰り返す頻発陣痛のある女性は.評価と治療を行うべきである。 子宮収縮を受けている女性に対しては.一般的に胎児の低酸素血症やアシドーシスのリスクを減らすために.子宮収縮を抑えるためのあらゆる努力がなされます。 誘発された女性では.カテゴリーIのFHRグラフの時に陣痛の発生頻度が高ければ.陣痛の量を減らし.カテゴリーIIまたはIIIのFHRが発生すれば.陣痛を中止して子宮蘇生術を行う。 また.より早く胎児の状態を改善するために.複数の蘇生処置を同時に開始する。 過剰な収縮によって誘発されるFHR異常がこれらの手段で改善されない場合.収縮抑制剤の使用を検討する必要があります[8]。 産科診療で最も広く使われている機器の一つである電子胎児心拍計は.胎児の子宮内状態を正しく評価するための主要な検査機器です。 しかし.臨床に導入された当時は.説明書もなく.現在一般的に行われているような市販前のテストもなく.使用するパラメータも明確に定義されていませんでした。 その結果.一般産科医が現在直面している深刻な課題は.このモニタリングツールを最大限に活用し.胎児心拍モニタリンググラフを正確かつ迅速に解釈し.それに基づいてタイムリーに最善の臨床判断を下すことです。 したがって.胎児心電計のパターンの標準的な解釈と標準的な臨床管理アドバイスの開発は.妊娠の転帰を改善し.患者と医師の論争を減らすために重要である。