子宮筋腫は若い患者さんに多く発生し.また生殖年齢にも多いため.不妊症の問題を抱える患者さんも少なくありません。 まず.月経過多や貧血.圧迫感などの症状のある子宮筋腫は.妊娠を計画しているかどうかに関わらず.検討する必要があります。 ここでは.無症状の子宮筋腫の管理について説明します。 過去の研究では.子宮筋腫のある人はない人に比べて自然流産しやすく.臨床妊娠率.生児率.胚移植後の着床率はおそらく低いが.妊娠後の早産率に差はないことが分かっています。 ある研究では.筋腫のない妊娠では生児出生率が92.4％.筋腫が1つある妊娠では92.0％.筋腫が2つ以上ある妊娠では76.4％であった。 筋腫の部位を変えて治療すると.粘膜下筋腫は臨床妊娠率.胚着床率.生児出生率に影響を与え.自然流産の可能性が高くなることがわかります。 粘膜下筋腫を手術で除去すると.これらの指標は大幅に改善され.特に出生率を見ると.3.8％から63.2％に増加し.61.6％から26.3％に減少していることがわかります。 子宮腔の形態に影響を与えない子宮筋腫についてみると.いくつかの研究をプールした結果.臨床妊娠率には影響がないが.子宮筋腫のある患者さんでは自然流産の発生率が高く.胚移植後の着床率や生児の発生率は低下するが.早産の発生率には差がないことが示されています。 間質性筋腫のグループをさらに分解すると.臨床妊娠率の低下.自然流産の増加.胚移植後の着床率の低下.生児率の低下と.いずれも悪影響を及ぼしている。 間質性筋腫は妊娠に悪影響を及ぼすので.次に手術によって改善されるかどうかが問題となります。 これまで行われたいくつかのレトロスペクティブな研究から.手術の利益はわずかで.自然流産の発生率を減らしたり臨床生着率を改善することはないと示唆されていますが.質の高いプロスペクティブ研究ではないため.この結論はあまり信頼できず.信頼できる結論に至るにはより多くのプロスペクティブ研究が必要になります。 繰り返しになりますが.妊娠中に子宮筋腫を放置しておくと.妊娠にどんな合併症が起こるかという問題です。 過去の研究により.通常は無症状であることが分かっています。 子宮筋腫を持つ患者の約10～30％が妊娠中に様々な問題を起こし.中には妊娠中に圧迫症状を起こし.頻尿や尿閉になる人もいます。妊娠中に痛みを起こす患者の5～15％は.通常筋腫が赤く変性するためですが.赤く変性したからといって流産するわけではなく.大半の患者さんでは 大半の患者さんは保存療法で軽快し.妊娠は満期まで維持されます。 その他.胎児の位置異常.胎盤早期剥離.膜早期破裂.産後出血.粘膜下筋腫が子宮腔を圧迫し.長頭奇形や斜頸の原因になることがあるなどのリスクが高まります。 したがって.全体として.妊娠中の問題発生は確実ではありません。 以上より.子宮環境を改善し.流産率を下げ.生児率を上げるだけでなく.胎児の奇形発生率を下げるためにも.粘膜下筋腫は妊娠前に外科的に治療する必要があることを現在推奨しています。 凸型の形成下筋腫の場合.症状がなければ.腫瘍のまま直接妊娠を試みることができます。 一方.間質性筋腫については.まだ審査が終わっておらず.妊娠前に管理するかどうか.より多くの研究が必要です。 現時点では.インターベンションによる管理方法の正否は問題ではなく.患者さんは臨床研究に参加して.さらに結論を出すようにすべきです。 筋腫の部位にかかわらず.1年以上妊娠しない場合は.子宮下手術で筋腫を切除し.子宮腔と卵管の両方の形態を調べてから妊娠を試みることも検討可能です。 妊娠中期に流産や早産などの妊娠不良の既往がある場合は.次の妊娠までに子宮筋腫の治療を検討することが可能な場合があります。 早期流産の場合.筋腫を除去しても次の流産の発生率は下がらないという研究結果がありますが.これは.早期流産が主に胚そのものの質の低さによって起こることと関係があると思われます。 現在.妊娠中に発見された無症状の子宮筋腫に対しては.経膣超音波検査やMRIを行い.子宮筋腫の種類を調べるのが一般的です。 腫瘍が4cm未満の場合は.腫瘍を直接妊娠させる方法を試し.4cm以上の場合は.患者さんと十分にコミュニケーションをとり.メリットとデメリットを明確に話して.腫瘍を妊娠させる方法.腹腔鏡手術やカテーテル手術.開腹手術.集束超音波治療などの異なる治療方法を提示し.臨床試験への参加を促します。 しかし.最近妊活の必要性がない場合は.治療後に再発に直面するため.対処の緊急性はなく.一般的には妊娠が適切とされる1年前に対処することが推奨されています。 子宮筋腫が妊娠を予定している場合に開腹手術が必要かどうかという問題については.現在では.術者が一括して縫合する十分な経験があれば.腹腔鏡手術は不妊患者にとって禁忌ではないとする前向き研究がある。 また.患者さんごとに具体的にどのような手術を検討するかは.検査の結果.筋腫の部位や数.病院の状況.執刀医の経験などを総合的に判断する必要があります。 今回は.データやグラフを多用して問題を説明しました。 読者の中には.データを理解できない人もいるかもしれませんが.医療がエビデンスベースの段階に入ると.個人や施設の経験ではなく.データで語ることが今後の方向性となります。 ここに挙げたデータは.あくまで将来的に活用することを前提にしたものです。 ここに掲載したデータは.あくまでも提言案の科学性を高めるためのものであり.どなたかの読書を邪魔するものでなければと願っています。
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