子宮内膜増殖症は.細胞形態や腺構造の増殖・分化の程度により.単純型.複雑型.異型過形成に分けられ.異型過形成は.単純型と複雑型の異型過形成に分けられるようになりました。 単純過形成と複合過形成から子宮内膜がんが発生する確率はそれぞれ1％と3％で.平均進行期間は約10年であるのに対し.単純異形成と複合異形成から子宮内膜がんが発生する確率はそれぞれ8％と29％で.平均進行期間は4.1年であるという研究報告がなされています。 現在WHOでは.子宮内膜異型過形成を子宮内膜の前がん病変とみなしています。 診断：子宮内膜増殖症患者の多くは特異的な症状や徴候を示さないため.診断を確定するためには関連する補助的な検査が必要である。 1.1 臨床症状：子宮内膜増殖症の顕著な症状は月経異常であり.多くは不規則な膣からの出血として現れ.無排卵性淋病となることが多く.出血量が多い場合には二次性貧血を併発することがあります。 若い患者さんでは不妊症や肥満がある場合があり.異型過形成の患者さんの22％～66％までが不妊症で.そのうち40歳未満の患者さんが90％を占めています。 複合過形成や非定型過形成の患者は.身体検査で異常がないことが多いが.長引く膣出血の患者は.貧血のような外観をしている。 婦人科的検査では.通常.異常はありませんが.ごく稀に子宮がやや大きくなり.多嚢胞性卵巣や機能性卵巣腫瘍の合併例では.卵巣や付属器の腫瘤の拡大を認めることがあります。 1.2 組織学的検査：組織学的検査は.子宮内膜増殖症の確定診断の方法である。 組織標本を採取する方法としては.子宮内膜掻爬・生検.拡張掻爬.陰圧吸引.子宮鏡下生検などがある。 複合型子宮内膜増殖症や異型過形成は.散在性病変や単房性病変があり.時には子宮内膜癌と併存することもあるので.診断確定には子宮の全表面を採取する必要があります。 掻爬は子宮内膜生検よりも包括的であるが.盲検法であるため.スプーンが届かないところ.特に角や眼底で子宮内膜組織を見落とすことがある。 子宮内膜を完全に剥がすことができる陰圧吸引は.比較的包括的で確実な方法ですが.子宮内膜への外傷が大きいため.現在ではあまり使われていません。 子宮鏡検査：子宮内腔を子宮鏡で観察し.直視下で子宮内膜の組織を削り取る検査で.従来の削り取る方法の欠点を補い.より包括的な診断が可能です。 子宮鏡下生検は.現在.子宮腔内疾患の診断のためのゴールドスタンダードとして受け入れられています。 1.3 その他の超音波検査（腹部超音波検査.膣超音波検査.子宮超音波検査など）により.子宮内膜の厚さ.子宮腔内の占拠病変の有無などの情報が得られ.両付属器の状態を明らかにし.卵巣病変を適時に発見することができる。 基礎体温は.排卵の有無や黄体機能の有無を大まかに知ることができます。 血清ホルモン値を測定することにより.多嚢胞性卵巣.卵巣内分泌腫瘍.下垂体腫瘍などの有無を確認することができます。 非定型子宮内膜増殖症の患者さんの治療は.異常な増殖の原因.多嚢胞性卵巣やその他の内分泌疾患の有無を明確に診断することから始まり.これらの疾患のいずれかがある場合は.その原因に応じた治療を行う必要があります。 出産を控えた若い女性には薬物治療を行う。治療後.30％の患者は妊娠し.満期出産することができる。 子宮摘出術は.若い人よりも癌の傾向が強い閉経前後の女性に推奨されます。 2.1 薬物療法 2.1.1 プロゲスチン：プロゲスチンは.視床下部および下垂体による排卵およびゴナドトロピン放出の抑制を介して血清エストラジオール値を低下させ.他方で子宮内膜エストロゲン核内受容体レベルを低下させることによりエストロゲン誘発性内膜過形成に対抗します。複合異型過形成に対するプロゲスチンについての45件の試験がCamille et al.によって実施されています。 その結果.酢酸メドロキシプロゲステロン.酢酸メゲストロール.17-ヒドロキシプロゲステロン筋注.経口避妊薬.ノルエチンドロン.天然黄体ホルモンなどのプロゲスチンで治療した複合異型過形成症患者の初期奏効率は85.6%.持続奏効率は65.8%.再発率は23.2%.病変残存率は14.4%であることが明らかになりました。 この治療後.41％の患者さんが自然妊娠または生殖補助医療によって妊娠しています。 また.経口黄体ホルモンは.若い女性における子宮内膜の複雑な過形成に対する最も一般的な治療法の一つです。 黄体ホルモンの投与方法.投与量は子宮内膜異型の程度により異なるが.軽度異型に対しては.通常.プロゲステロン20〜40mgを筋肉内投与するか.プロゲステロンゲル100mgを1日2回.月経周期18〜20日目から経口投与し.5〜7日間使用する。 中等度から重度の異型過形成に対しては.メドロキシプロゲステロン酢酸エステル250mgやメドロキシプロゲステロン160mgなどの黄体ホルモン製剤の継続使用が推奨される。 3ヵ月継続使用後.子宮内膜型を採取して組織検査を行い.結果に応じて投薬の中止または漸減を行う。 2.1.2 LNG-IUSLNG-IUS： レボノルゲストレル20μgを毎日子宮腔内に直接放出し.子宮内膜濃度を高く.血漿濃度を低くし.身体代謝への副作用は軽微とするものです。 LNG-IUSを使用した若い女性の血清中LNG濃度は.6ヵ月後に332pg/mlの定常状態に達することが研究で確認されています。 LNG-IUSは複雑性過形成と非定型過形成の両方に有効で.ほとんどの患者が12ヵ月以内に改善を達成し.多くの文献でLNG-IUSは成功した治療法と認定されています。 2.1.3GnRH-aGnRH アナログ（GnRH-a）：内因性エストロゲンを阻害し.GnRH-a は子宮内膜細胞に対して直接抗増殖作用を示す。子宮内膜増殖症の治療における GnRH-a の使用は 1992 年に Kullander によって初めて理論に昇華した。Gigoris らによる研究では.GnRH-a 単純過形成および/または複合過形成の6ヶ月後の改善率は86%で.黄体ホルモン療法と同等の効果であり.非定型過形成の治療にはあまり効果がありませんでした。 2.2 外科的治療：若い女性における異型過形成の患者は.特に生殖機能を完了していない場合.一般的に外科的治療を行いません。 薬物療法が有効でない場合.または薬物療法を中止しても再発する場合.および生殖能力を必要としない患者においては.子宮摘出術を検討することがあります。 なぜなら.黄体ホルモン治療後の患者さんの約25％に未診断のがんが存在し.約29％の患者さんでがんに進行する可能性があるからです。 生殖能力を必要とする患者において保存的薬物治療が失敗した後.孤立した報告では病巣の子宮鏡下子宮摘出術が選択肢となることがあるが.患者のインフォームドコンセントと綿密なフォローアップが必要である。 2.3 モニタリングと経過観察予防：子宮内膜異型過形成の患者には.3ヶ月間の投薬治療を行い.各治療期間終了後に.投薬効果や疾患の退縮を観察し.投薬量を調節するために.子宮内膜の擦過による病理学的検査が必要である。 子宮内膜異型過形成は子宮内膜がんへ移行する可能性があるため.子宮を摘出していない若い患者さんは.過形成が治まった後も長期的にフォローアップする必要があります。