大腸がんは現在最も多い疾患の一つであり.全世界で毎年約120万人の患者さんが診断され.60万人以上が直接・間接的に大腸がんで亡くなっています。 その発生率は地域によって大きく異なり.いわゆる欧米型の生活様式と密接に関係している。 大腸がんの発生率は.女性よりも男性の方が高い。 また.大腸がんは年齢とともに発症率が上昇し.例えば先進国の大腸がん発症年齢の中央値は70歳です。
大腸がんは遺伝的要因がリスクファクターとなるが.ほとんどの大腸がんは播種性であり.数年かけて腺腫-腫瘍として発生する。
大腸がんの現在の治療法は.手術.ネオアジュバント放射線療法（直腸がんの場合）.アジュバント化学療法（ステージIII.IVまたはハイリスクのステージIIの結腸がんの場合）です。
生存率でみると.ステージIの患者さんの5年生存率は90％以上ですが.ステージIVの患者さんの生存率は10％強にすぎません。 内視鏡検査や血液検査によるスクリーニングは.大腸がんの罹患率や死亡率の減少に有効であることが示されていますが.組織的なスクリーニングはまだほとんどの国で実施されていません。
1.疫学的解析
(1).発生率および死亡率。
大腸がんは.ヒトの主要な悪性新生物の一つであり.その罹患率と死亡率はそれぞれ3位と4位にランクされています。 毎年.120万人が新たに診断され.60万人以上の患者さんが大腸がんで亡くなっています。 大腸がんは.50歳未満では発生率が低く.年齢とともに増加する。 先進国における大腸がん罹患年齢の中央値は70歳である。
ヨーロッパ.北アメリカ.オセアニアに多く.南・中央アジア.アフリカでは少ない。 図 1 に示すように.2008 年の標準人口 100 万人当たりの年齢標準化罹患率は 4.3 人（中央アフリカ.男性）～ 45.7 人（オーストラリア・ニュージーランド.男性）.3.3 人（中央アフリカ.女性）～ 33 人（オーストラリア・ニュージーランド.女性）となった。2008 年に男性の大腸がん年齢標 準化罹患率を示した元来の低リスク国の中にはスペイン.東ヨーロッパ.オーストラリア.ニュージーランド などの国がある。 東アジアのいくつかの国では.罹患率の急激な上昇といわゆる欧米型の生活との間に強い関連性があることが分かっている。 一方.米国をはじめとする一部の先進国では.大腸がん検診や大腸ポリープ切除の普及により.大腸がんの発生率が着実に減少しています。
2008年の標準人口100万人当たりの年齢標準化死亡率は.3.5（中央アフリカ.男性）～20.1（中東欧.男性）.2.7（中央アフリカ.女性）～12.2（中東欧.女性）の範囲であった。
1980年代以降.一部の先進国では.早期発見・早期治療により大腸がん死亡率が低下しています。 しかし.中南米の農村部や中国など.医療へのアクセスが悪い地域では.大腸がん死亡率が依然として上昇しています。
1955年から2010年にかけての特定国の男性における大腸癌による年齢標準化死亡率の推移 予後。
大腸がんの生存率は.過去数十年の間に多くの国で改善されています。 特に.アメリカ.オーストラリア.カナダ.ヨーロッパの一部の国など高所得国では.大腸がんの5年生存率は65％以上に達しています。 一方.低所得国の中には.この値が50％を下回る国もあります。
大腸がんの期待生存期間は.発症時の年齢が高くなるにつれて短くなります。 若い人の場合.男性より女性の方が生存率が高い。
大腸がんでは.病期が最も重要な予後因子です。 例えば.2001年から2007年にかけて.米国における異なるステージの大腸がん患者の5年生存率は.それぞれ90.1%（ステージI）.69.2%（ステージIIおよびIII）.11.7%（ステージIV）となっています。
(2).危険因子と予防。
(3).危険因子と予防。
肺がんとは異なり.ほとんどの大腸がんの危険因子は1つではありません。 年齢や性別のほか.大腸がんの家族歴.炎症性腸疾患.喫煙.過度の飲酒.赤身の加工肉（主に四つ足の動物の加工肉）の多量摂取.肥満.糖尿病など.注目すべき危険因子が多く存在します。 これらの危険因子のうち.大腸がんの家族歴と炎症性腸疾患は.大腸がんと最も強く関連しています。 その他の危険因子は理論的には避けることができますが.現実にはより一般的であり.大腸がん発症の歴史において極めて重要な役割を担っています。
ヘリコバクター・ピロリ菌.クロストリジウム属細菌.その他多くの潜在的感染因子への感染が大腸がんの発症に関連する可能性を示唆する新しいエビデンスが発表されました。
大腸がんの予防法としては.運動.ホルモン補充療法.アスピリンの服用.内視鏡による前がん病変（腺腫）の摘出などがあります。 また.野菜や果物.穀物.魚を多く含む食事を取り入れることで.大腸がんの予防効果があることを示す研究もあります。 血中脂質が高い人は.スタチンの使用は大腸がんの確率を下げるのにも有効です。
最後に.ヒトにおけるビタミンDレベルと大腸がん罹患率の間に負の相関があることを示す疫学研究がいくつかある。 しかし.そのメカニズムはまだ解明されていません。
また.大腸がんの発症は遺伝と密接な関係があります。 大規模双生児研究の結果によると.大腸がんのリスクの34.35%は遺伝的要因に起因するとされています。 この遺伝的要因には.従来の意味での大腸がんの家族歴に加え.家族性大腸腺腫症や遺伝性非ポリポーシス大腸がん（リンチ症候群）などがあります。 しかし.ゲノムワイド関連研究により.大腸がんとの関連が強くない一塩基多型（SNPs）が増えていることが判明しています。 メタアナリシスでは.大腸がんに関連するSNPは大腸がんリスクのごく一部を占めるに過ぎず.既知の環境リスク因子と相互作用しても優位にならないことが示されている。
2.病理学的病期分類
大腸がんは.局所浸潤の深さ（T-stage）.リンパ節転移の有無（N-stage）.遠隔転移の有無（M-stage）により病期分類されます。 治療法も病期分類に基づいて決定されます。 UICCによるTNMステージングは.標準的な治療の指針となり.全体としての予後を評価することができますが.どちらも個人単位で達成することはできません（個別治療と密接に関連するNCCN治療ガイドラインの文脈では遊び心のある発言です）。 . 特にUICC病期がII期とIII期の患者さんには.その傾向が強いと言えます。
実際.化学療法が有効でない患者さんも相当数いらっしゃいます。 したがって.腫瘍の情報マーカーを改善することで.再発リスクの高い患者さんが術後補助療法の恩恵を受けられるようになる可能性があります。
3.分子病態
大腸がんの分子病態は遺伝子変異である。 過去20年間の多くの研究により.遺伝子変異が大腸がんの予後や治療法と密接に関係していることが明らかになり.その結果.多くの標的治療薬が開発されるようになりました。
(1)腺腫-癌のシーケンス。
非定型過形腺腫は最も一般的な大腸がん前がん病変であるが.大腸がんになるまでに10年以上かかることが多い。腺腫形成の70%以上にAPC遺伝子変異を伴うことから.APC遺伝子変異は大腸がんの前がん病変と密接に関係していると思われる。 また.腺腫から癌への進行は.通常.KRAS遺伝子の活性化とP53癌遺伝子の発現抑制を伴っている。 これらの特性の変異は.しばしば染色体数や構造の変化を伴います。 (例えば.APC遺伝子の変異は5番染色体5q21の遺伝子欠失から生じ.p53遺伝子の発現抑制は17番染色体17p13.1の遺伝子欠失と考えられている)。 しかし.散発性大腸がんの15％以上は.全く異なる分子病態を経て発生するものである。 例えば.この種の典型的な前がん病変である鋸歯状病変では.CpG遺伝子座のメチル化やBRAF遺伝子の変異が見られることが多いのですが.このような病変では.BRAF遺伝子に変異がある可能性があります。 これらの病変は非常に目立たないため.大腸内視鏡検査で発見することが困難な場合が多いのです。
高齢者.特に高齢女性における広範な鋸歯状腺腫による大腸がんの多くは.高レベルのマイクロサテライト不安定性（MSI-H）を示す。
(2).遺伝子パターン。
大腸がんの約3～5％が遺伝性である。 遺伝性大腸がんは.その分子メカニズムをさらに解明する価値のある腫瘍である。 遺伝的には.重要な癌遺伝子やDNA修復遺伝子の発現の不活性化.および野生型対立遺伝子の変異が主な原因となる腫瘍である。
遺伝性大腸がんの代表的なものに.遺伝性非ポリポーシス大腸がん（リンチ症候群.推定対立遺伝子頻度1：350〜1：1700）と家族性腺腫性大腸ポリポーシス（推定対立遺伝子頻度1：10,000）の2つがあります。 これらの大腸がんは.いずれも常染色体遺伝の疾患です。
(3）.ミスマッチ修復欠損.MSI-Hなどです。
ミスマッチ修復遺伝子欠損大腸がんは.染色体マイクロサテライトに分布する多数の遺伝子欠失および挿入エラーの蓄積によって特徴づけられる。 MSI-H腫瘍は.近位結腸への局在.50歳未満（遺伝型）または高齢（播種型）.他の腫瘍との同時発症.大きな局所病変と少ない臓器転移という特徴を持つ。
MSI-Hの病理組織学的特徴は.低分化または混合分化（高分化）と腫瘍浸潤リンパ球の密な浸潤です。MSI-H腫瘍の90％では.少なくとも一つのDNAミスマッチ修復蛋白の発現が失われています。
DNAミスマッチ修復遺伝子の不活性化は.大腸がんを発症させるのではなく.むしろ加速させるようであるが.腫瘍の発生におけるDNAミスマッチ修復開始の正確なタイミングは依然として不明である。
4.予後や治療に関連する分子マーカー。
(1）.マイクロサテライトの不安定性。
遺伝性の大腸がんは別として.マイクロサテライト不安定性の検出は.有効な予後予測や治療への反応性を提供することができます。 32の研究（合計7642人の大腸がん患者）のプールの系統的評価によると.MSI-Hを持つ患者はマイクロサテライト安定性（MSS）を持つ患者よりも予後が良かった（全生存期間のハザード比は0.65）。 さらに.MSI患者は5-FU化学療法レジメンが有効でないようなので.イリノテカンが基本的な化学療法薬となります。 しかし.この結果にはまだ賛否両論があります。 これらの知見は.「術後補助化学療法を受ける大腸がん患者において腫瘍分子解析を行うべきかどうか」という現在進行中の議論に貢献するものです。
(2)免疫系細胞の浸潤
MSI-Hの表現型は.腫瘍浸潤リンパ球の高密度と密接に関連しています。 この関連は.MSI-H大腸がんの予後改善に寄与する自己抗腫瘍免疫反応から生じている可能性があります。 局所的な免疫細胞の浸潤は有効な予後因子であることが示されている。 病変の中心部にCD45 R0陽性とCD3陽性のリンパ球が密に浸潤している大腸がん患者（UICCステージに関わらず）は.予後が良好である可能性があります。 逆に.リンパ球の浸潤が少ないことは.予後不良の独立した因子である。
そのため.現在.大腸がんの予後判定を行うための新しい免疫学的分類を開発する取り組みが各国で行われています。
(3）.KRASなどの遺伝子変異を予後指標とする。
分子マーカーの最も顕著な例は.転移性大腸がん患者でルーチンに検査されているKRAS遺伝子検査である。大腸がんでKRAS変異を持つ患者は.EGFRに対する治療効果が低く.単剤治療の有効性を20%から0%に低下させてしまうのだ。 BRAF遺伝子変異とEGFRの関係については.さらなる研究が必要である。 複雑な変異と発現パターンに基づくこの新しい分類システムは.患者を区別して個別の治療計画を立てるために利用できると考えられます。
結論として.異なるタイプの大腸癌の予後は.分子タイピング識別によって決定できる。MSI-Hを有する患者は一般に予後が良く.MSSおよびCpG遺伝子座にメチル化を有する患者は一般に極めて予後不良である。
5.診断と病期分類
大腸がんは.主に内視鏡検査で採取した組織標本を用いて診断される。大腸がんの診断を受けた患者の2-4%は.他の同時発生腫瘍を除外するために.完全結腸鏡検査またはCT結腸画像診断を受けることが義務づけられている。 術前に根治切除が不可能な場合は.術後6ヶ月以内に結腸の可視化を行う必要があります。
直腸癌では.診断時の正確な局所病期分類が必須であり.ネオアジュバント治療の重要な基礎となる。 肛門口までの正確な距離に加えて.腫瘍の浸潤の程度も重要です。 超音波内視鏡検査は非侵襲的な検査として.腫瘍の浸潤の有無を区別することができ.直腸癌のT期を判定することができます。 そのため.超音波内視鏡検査は腫瘍の局所病期診断のためのオプション方法の一つとなっています。 もちろん.MRIが一番確実ですが.ネオアジュバント治療時の放射線の影響もあり.どちらの方法でも100％確実というわけではありません。
また.遠隔転移は大腸がんの診断において重要な指標となります。 大腸がんと診断された時点で.約20％の患者さんがすでに遠隔転移を発症しています。 遠隔転移の場所として最も多いのは肝臓です。 したがって.すべての大腸がん患者さんは.転移を除外するために肝臓の画像検査を受ける必要があります。
プロスペクティブスタディのメタアナリシスでは.肝転移の除外.特に直径1cm未満の病変については.CTはMRIよりわずかに感度が低いことが示されています。 腹部超音波検査の感度は.前二者に比べてかなり低い。 しかし.超音波検査を用いることで.多層膜スパイラルCTと同程度に感度が大幅に向上します。
フランスでは.新たに大腸がんと診断された患者の2.1％が.診断時に肺転移を有しています。 直腸癌の患者さんの割合は.結腸癌の約3倍と言われています。 肺のCTを用いた小規模な研究では.直腸癌患者の9〜18％に肺転移があることが示されている。 大腸がん患者における肺転移の検出の臨床効果はまだ不明であるが。 しかし.大腸がんの病期分類では.X線写真の撮影が推奨されることが多い。 肺転移の発生率を考えると.局所進行直腸癌の患者さんに肺CT検査を実施することは理にかなっています。
大腸がんは骨や脳など他の部位にも転移する可能性がありますが.これらの部位を定期的に検査することを支持する根拠はありません。 また.遠隔転移が疑われない場合のPET-CTスクリーニングを支持するデータではありません。 調査の結果.PET-CTの使用は（CTスクリーニングの使用と比較して）肝転移を発見しやすく.その結果手術へのアクセスを得る（あるいはいわゆる腹腔鏡手術に減らす）ことができますが.これらは生存に影響を与えないことが示されています。
6.評価と治療
(1).多職種連携チームの役割。
他の腫瘍と同様に.大腸がんは集学的なチームによって評価されるべきです。 集学的チームには.外科医.腫瘍医.消化器科医.放射線科医.病理医.放射線治療医が含まれるべきです。 また.遠隔転移のある特定の症例には.肝胆膵外科医や胸部外科医が必要である。
遠隔転移のある大腸がん患者さんや.局所切除前にネオアジュバント療法が必要な直腸がん患者さんは.治療開始前に評価する必要があります。 また.遠隔転移の徴候がない大腸がん患者については.術後評価による術後補助療法で十分である。
結論として.集学的チームによる評価は.直腸癌患者の過剰切除を減らし.結腸癌患者の補助療法とステージIV患者の手術の実施率を高めることができる。 ある研究では.デンマーク（すべての病院に集学的チームがある）では.患者のMRIの使用が増え.周術期死亡率が低下したが.生存率には影響がなかった。
(2).手術。
直腸癌の治療の標準的な手術方法は直腸間膜全摘術.すなわち直腸と直腸間膜周囲の切除である。 直腸間膜を完全に切除することは.直腸周囲のリンパ節を完全に除去することになるので重要である。 明確な側方マージン（いわゆる円周マージン）の重要性は.いくつかの研究で証明されています。 周縁部が明瞭であることは.通常.腫瘍と周縁部の距離が1mm以上であると定義される。距離が1mm以下であれば.患者の局所再発や遠位転移のリスクが高くなる。 手術中に腫瘍が直腸間膜を越えて広がっていることが判明した場合は.切除範囲を広げる必要があります。
大腸がんの手術では.病巣を切除し.対応するリンパ節も一緒に取り除きます。 手術の範囲は.腫瘍の位置と腫瘍に栄養を供給している血管によって決定されます。 この直腸がん直腸間膜切除術も同様です。 大腸がんの手術では.大腸の腸間膜とリンパ節をより多く切除する「腸間膜全摘術」を提案する専門家もいます。 しかし.これを行うことのリスクとベネフィットは.さらなる研究によって確認する必要があります。
かつては.大腸がんの患者さんには開腹手術しか選択肢がありませんでした。 しかし.腹腔鏡下での切除が追いつき.別の選択肢として発展してきました。 いくつかのメタアナリシスにより.根治的直腸癌に対する腹腔鏡手術は.輸血を必要とする患者が少なく（3.4%対12.2%）.腸の機能が早く回復し（初排便まで3.3日対4.6日）.入院期間が短い（9.1日対11.7日）.開放手術と同等の長期成績になることが示されています。 もちろん.腹腔鏡下での切除は時間がかかり（208分：167分）.手術費用も高くなります。 また.直腸癌の切除にロボットを使用することを推奨するエビデンスもあるが.これを支持するさらなるデータが必要である。
(3）.ネオアジュバント療法。
直腸間膜全摘術が可能となって以来.直腸癌の手術後の局所再発率は大幅に減少している。 van Gijnらは.大腸癌患者において.直腸間膜全摘術後にネオアジュバント放射線治療を行うと.腫瘍の局所再発率が低下することを示し（全体5%：11%.ステージIIIでは9%：19%）.ネオアジュバント治療の重要性を示している。
ステージIの患者さんは局所再発率が低く（約3％）.ネオアジュバント療法の効果が非常に小さいため.手術以外の追加治療は必要ない。ステージIIIの患者さんはネオアジュバント療法が有効かもしれないが.ステージIIの患者さんが有効かどうかは不明である。 現在では.T4期およびT3期進行の患者（直腸間膜への腫瘍浸潤）にはネオアジュバント療法が有効であると一般に受け入れられている。 しかし.直腸腸間膜から1mm以上のT3腫瘍を有する患者（N-stageの状態にかかわらず）に対するネオアジュバント化学療法の有用性については.まだ疑問が残るところである。 現在.これを実証するためのOCUM試験が行われています。
ネオアジュバント療法は.時限的な放射線治療と比較して.局所再発率と毒性の両方を低下させる点でアジュバント療法より優れています。 しかし.短期間の放射線治療（5*5Gy）と化学療法を併用した長期間の放射線治療（50.4Gy）のどちらがより効果的なのかが問題である。 米国や一部の欧州諸国ではロングコースの放射線治療が好まれ.その他の欧州諸国（スウェーデン.ノルウェー.オランダなど）ではショートコースの放射線治療が主に用いられています。
短期間の放射線治療は.通常.手術と併用して行われ.遅れることはほとんどありません。 そのため.短時間の放射線治療では腫瘍を大きく縮小させることはできません。 直腸間膜に浸潤したT4またはT3腫瘍で腫瘍の縮小を望む患者には.化学療法を併用した長期間の放射線療法が望ましい選択肢である。 無作為化試験において.環状周囲縁の達成率は.ロングコースの放射線治療がショートコースの放射線治療より有意に低かった（4％：13％）。
T3期腫瘍の患者さんに対する理想的な治療法は.まだ知られていません。 T3期の直腸癌に対して短期放射線治療と長期放射線治療と化学療法を比較した最初の無作為化試験の結果.特に直腸遠位部に病変のある患者さんでは.短期放射線治療よりも長期放射線治療と化学療法の併用が局所再発率が低いことが示されたが.統計的には有意差はなかった。 他のデータでも同様に.直腸遠位部にT3病変を有する患者には.化学療法と組み合わせた長期間の放射線治療が望ましい治療法であるようだ。 しかし.直腸近位部に病変のあるT3期の患者では.腫瘍が直腸間膜に浸潤していない場合は.短期間の放射線治療がより効果的である。 これらの研究の多くは.フルオロウラシルと放射線療法を併用していますが.カペシタビンも良い選択肢です。
現在.多くの施設で.短期間の放射線治療と化学療法を併用するタイミングや.手術を遅らせることの利点が検討されています。 ほとんどの研究では.放射線治療の使用によって遠位転移率や全生存率が変わるという証拠は見つかっていません。
進行結腸癌の治療におけるネオアジュバント療法の役割に関するデータはまだ十分ではありません。 局所進行期に放射線治療を受けた150人の患者を含む研究で.術前化学療法が可能であることが示されました。 術前化学療法の毒性および周術期合併症は許容範囲であり.患者はR0切除率の有意な上昇を示した（p=0.002）。 しかし.この結論を出すには.無作為化試験によるより多くのデータが必要です。
(4）.アジュバント療法。
ステージIIIの大腸がん患者さんの再発リスクは15％～50％です。 したがって.明らかな禁忌がなければ.根治手術を受けたステージIIIのすべての結腸がん患者にアジュバント化学療法を行うことが推奨されます。 フルオロウラシルを含む化学療法レジメンは.再発率を17％減少させ.全生存期間を13-15％増加させることができます。 また.フルオロウラシルの経口剤としてのカペシタビンは.静脈内投与に匹敵する効果を発揮します。
無病生存率と全生存率を向上させるために.いくつかの大規模な前向き研究で.オキサリプラチンとフルオロウラシルまたはカペシタビンの併用が試みられています。 ステージIIIの大腸がん患者において.Oxaliplatinの追加により.5年無病生存率を6.2〜7.5％.全生存率を2.7〜4.2％増加させることができました。
しかし.この研究のサブスタディでは.オキサリプラチンは65歳または70歳未満の患者さんにのみ有効であることが示されました。 他の研究では.オキサリプラチンを含むレジメンにベバシズマブやセツキシマブを追加しても.無病生存率には影響がないことが示されています。 また.イリノテカンとフルオロウラシルの併用は有益ではなく.薬物毒性を増加させます。
無病生存率.全生存率ともにII期の大腸がんの方がIII期の大腸がんより良好で.補助化学療法による生存率への恩恵はそれほど大きくないようです。 このため.通常.再発の高危険因子（T4期.穿孔の有無.手術中の腸閉塞の既往.リンパ節転移が12個未満など）も有するII期の患者には.術後補助化学療法が推奨されます。 Quasar試験では.II期の患者において根治的切除後にフルオロウラシルを含むレジメンを用いた化学療法を行うと.全死亡率が低下した（相対リスクは0.82）。 つまり.化学療法を行わない場合の5年死亡率を20％と仮定すると.フルオロウラシルを含むレジメンによる化学療法は3.6％死亡率を増加させることになる。
(5).遠隔転移の発生後の治療。
遠隔転移を有する大腸癌の治療に関する研究は.実はこの記事の範囲外です。 一般に.切除可能な肝転移や肺転移に対しては.外科的切除を優先することが推奨されます。 一方.切除不能な転移に対しては.緩和的な化学療法を行う必要があります。 大腸がんに対する化学療法のアプローチは.血管内皮細胞の働きを阻害する薬剤（ベバシズマブ.アフリベルセプト）.上皮成長因子を阻害するモノクローナル抗体（セツキシマブ.パニツムマブ）.プロテインキナーゼ阻害剤（レゴフェニブ）など.長い道のりを経てきています。 このうち.セツキシマブとパニツムマブは.一般に.変異のない（野生型）RASの患者さんに対する併用療法の一部として使用されています。
併用化学療法レジメンの進歩により.遠隔転移を起こした患者さんの生存期間中央値が20ヶ月を超えたという調査もあります。 切除不能と診断された肝転移の患者さんの中には.化学療法後に外科的切除が可能になり.その約30％が5年以内の無病生存を達成しています。 化学療法のレジメンと強度は.患者さんの年齢.併存疾患.腫瘍の進行の程度に大きく依存します。
7.予防
(1).一次予防。
腫瘍の危険因子を減らすことと.腫瘍の予防策を増やすことは.どちらも一次予防の一環です。 これらの危険因子には.喫煙.飲酒.肥満.いくつかの一般的な慢性疾患などが含まれます。
ある種の薬剤（アスピリンやホルモン補充療法など）は大腸がんの化学予防効果があることが無作為化試験で示されていますが.その副作用のため.大腸がんのリスクが高い人の予防治療として使用することはできません。 観察研究では.ビタミンDが大腸がんの化学予防の有望な候補であることが示唆されている。 しかし.具体的な効果を確認するためには.より多くの無作為化試験が必要です。
(2).二次予防。
大腸がんの多くは進行が遅く.早期に発見することで外科的な根絶が可能です。 したがって.大腸がんの二次予防の視点は.早期発見と早期切除にあります。 無作為化試験のメタアナリシスでは.年1回の便潜血スクリーニングにより.大腸がん死亡率が16%減少することが示されました。
観察研究では.大腸内視鏡検査が大腸がんの罹患率や死亡率をより低下させるという結果も出ていますが.この研究の無作為化試験は最近始まったばかりで.決定的な結論に至るには2020年代半ばまでかかると言われています。
従来の化学的手法による便潜血検査は.大腸がんによる死亡率を低下させることが確認されています。 しかし.この方法は特異度が高く.特に大腸腺腫のスクリーニングでは感度が悪い。 過去30年の間に.糞便中のヒトヘモグロビンの免疫化学的検出は.従来の化学的手法に徐々に取って代わられるようになった。 大腸がんや大腸腺腫のスクリーニングに高い感度を持つことから.より多くの人々に受け入れられています。 また.免疫化学法は自動化・標準化により定量的な測定が可能なため.検査の標準化・簡便化が図れるほか.ヒトのヘモグロビンを特異的に検出するため.食物との干渉が少なく.便潜血の免疫化学検査を受ける際に食事制限をする必要がないなどの利点があります。
いくつかのモデル研究で.大腸がん検診の有効性と便益が評価されている。 便潜血検査は通常.毎年または50歳以上の人は2年に1回.S状結腸鏡検査は5年に1回（または光ファイバー式大腸内視鏡検査は10年に1回）が必要とされています。 研究により.各スクリーニングツールは効果的であり.費用対効果も高いことが示されています。 しかし.最も費用対効果の高い検診プログラムは.地域の状況（大腸がん発生率.治療技術な ど）に合わせて調整する必要がある。
現在.非侵襲的な血液や便によるスクリーニングに重点を置いて研究が進められています。 例えば.血液によるDNAメチル化.タンパク質マーカー.糞便DNA検査などです。 これらの選択肢は急速に進歩していますが.これまでのところ.従来の方法と比較した場合.診断性能と費用対効果の面で競争力がありません。 また.多くの研究が代替画像技術を模索しています。 CTやカプセル内視鏡によるスクリーニングなど。 しかし.これまでのところ.費用対効果の面では競争力がない。 また.初回スクリーニングにCTを使用する場合.放射線の限界があります。 しかしながら.大腸内視鏡検査が不可能な場合（腸管狭窄など）には.CT colon imagingが依然として選択される方法である。
利用可能な証拠に基づき.ガイドラインは50歳で大腸がん検診を開始し.年1回または年2回の便潜血検査と5年ごとのS状結腸鏡検査（または光ファイバー結腸鏡検査）を推奨しています。 便潜血陽性の患者には.大腸内視鏡検査が必須である。 大腸近位部に存在する腺腫.鋸歯状腺腫.大型過形成ポリープ（1cm以上）.混合ポリープ.過形成ポリープは.結腸鏡検査で見つかった場合は外科的に除去しなければならない。
一親等の親族が大腸がんと診断されるなど.さらなる危険因子がある場合は.検診を早期に開始する必要があります（例えば.40歳から.あるいは最も若い肉親の発症年齢で10年早く開始するなど）。 高リスクの家族（腺腫性ポリポーシス.遺伝性非ポリープ結腸癌.炎症性腸疾患の家族歴を持つ）に対しては.ガイドラインは.より専門的で厳格な予防プログラムを幼少期に実施することを推奨しています。
専門家の意見では.スクリーニング・プログラムは組織化され.個人的な招待.検査.品質保証を含むべきであるということです。 しかし.大半の国はまだそれらを実施する能力を備えていません。
(3).三次予防。
三次予防に関する無作為化試験は非常にまばらである。 それにもかかわらず.運動介入が大腸がん患者のQOLを高める可能性があることを示すいくつかの証拠がある。 喫煙が病気の進行に寄与し.全生存期間を短縮する可能性を示唆する新たなエビデンスが示されました。 そのため.大腸がんの患者さんには禁煙が欠かせません。
また.アスピリンが特定の大腸癌のサブグループの予後を改善する可能性を示唆するデータもあります。 大腸がんの三次予防を精緻化するためには.さらなる臨床試験と疫学研究が必要です。