子宮筋腫塞栓術
臨床上の問題点
子宮筋腫は.閉経前の女性に多く見られる女性生殖器の腫瘍の一つです。 卵管避妊手術を受けた17歳から44歳の女性を対象とした調査では.子宮筋腫は白人の9％.黒人の16％に認められましたが1.子宮摘出後の病理検査ではより高い有病率を示しています2。全体の発症率は29.7例/1000人年で.年齢層によってかなりの差があると報告されています3。ほとんどの調査で.40〜45歳の女性で最も発症率が高いとされています4.5。 黒人の子宮筋腫のリスクは.白人の3倍と言われています6。
子宮筋腫は良性のものですが.かなり多くの症状を引き起こす可能性があります。 最も一般的な症状は月経過多であり.しばしば鉄欠乏性貧血を引き起こす。 また.月経困難症.骨盤の痛みや圧迫感.性交痛.頻尿.切迫感などの骨盤の症状が現れることもあります。 これらの症状は.しばしば外科的な介入を必要とするほど深刻です。 米国では.子宮筋腫は子宮摘出の最も一般的な適応症であり.毎年30万件の子宮摘出が行われています。2000年.子宮筋腫の治療にかかる総コストは21億ドルと推定され.7 このコストの70％以上が子宮摘出に直接関連しています。
戦略とエビデンス
子宮筋腫は.平滑筋細胞とコラーゲン.フィブロネクチン.プロテオグリカンの細胞外マトリックスからなる良性の単クローン性腫瘍です。8 現在.子宮筋腫の成長は.エストロゲン.プロゲステロン.さまざまな成長因子に影響を受けることがわかっていますが.どんな因子が筋腫生産を始めるのかはわかっていません。9 子宮筋腫は.子供に見られるものではなく.閉経後の女性には筋腫が退く傾向があると言われています これらの事実は.性腺ステロイドの役割を示唆している。
子宮筋腫が大きくなると.子宮が大きくなります。 子宮粘膜下層に位置する子宮筋腫や子宮内膜層に隣接する間質筋腫は月経過多出血と関連し4.大きな筋腫の存在や子宮全体の肥大は局所圧迫.疼痛.圧迫作用と関連します。
治療法
子宮筋腫の治療は.通常.症状が存在し.患者さんが受け入れられないほど重症の場合に適応されます。 症状がない.あるいは症状が軽い患者さんにインターベンション治療が有効であるという証拠はありません。 ただし.重度の貧血や尿管閉塞による水腎症などの場合は例外とする26,27。
子宮筋腫の症状がある一部の患者さんには.薬物療法が有効です。 アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は.子宮筋腫に伴う痛みを和らげるのによく効きますが.これらの薬で出血が減るわけではありません。 アンドロゲンステロイド.ミフェプリストン.ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニストおよびアンタゴニストなどの様々なホルモン療法は.子宮体積および出血量を減少させることが示されている。 しかし.これらの治療法のほとんどは無作為化臨床試験で評価されておらず.多くの場合.ホルモン療法の効果は長期的に持続しないようです26,27。さらに.多くの患者はホルモン療法を検討したくない.あるいはホルモン療法にうまく耐えられないといいます。
治療が必要な患者さんには.子宮摘出術.子宮筋腫核出術.子宮内膜アブレーション（月経困難症が主な適応で.子宮内膜の解剖学的状態が適切な場合）.子宮筋腫核出術塞栓術などが現在の主な治療選択肢となります。 これらの治療法の選択は.患者さんの年齢.症状.併存疾患.生殖計画.そして子宮筋腫の特徴によって異なります。26,27 特定の患者さんに最も適した治療法を選択する際には.経験豊富な専門医と治療法について十分に話し合うことが重要です。
筋腫塞栓術は.治療に適していると考えられる大多数の患者さんにとって.妥当な選択肢の一つです。
子宮筋腫塞栓術の禁忌はほとんどありません。
すべての女性は.手術の前に徹底した婦人科的評価と骨盤の検査を受けなければなりません。 また.筋腫の大きさ.位置.数などを評価するために.超音波やMRIによる子宮の画像診断が必要です。 手術の前に行われる臨床検査には.通常.全血球計算.凝固検査.代謝マーカー.妊娠検査が含まれます。
筋腫塞栓術のオペレーターは.適切な訓練を受けた経験豊富な専門家.通常はインターベンショナルラジオロジストであるべきである29,30。この手術は.テレビジョン撮影法を用いて放射線科の環境で行われる経皮的血管造影法である。 通常.患者さんは手術の間.鎮静剤を服用します。 小口径の基部血管造影用カテーテルを患者の総大腿動脈に挿入し.ガイドワイヤーを用いて（腹部）大動脈分岐部を越え.対側の内腸骨動脈に進める。 その後.基部カテーテルまたは基部カテーテル内に設置した口径の小さなマイクロカテーテルを子宮動脈に押し込み.通常は横動脈の遠位に位置させます。 子宮筋腫に栄養を与える動脈叢の解剖学的構造を可視化するために.動脈造影を行う（図2A）。 その後.粒状の塞栓物質で塞栓を行います。 最も一般的に使用される塞栓剤には.ポリビニルアルコールペレット.トリサクリルゼラチンミクロスフィア.ゼラチンスポンジがある。 塞栓物質が注入され.動脈血流によって筋腫の絨毛膜血管に運ばれる。 これらの血管は.正常な子宮筋層の枝よりも太く.血流が多いため.まず閉塞する。 子宮筋層への血液供給が遮断されても.子宮動脈に緩やかな血流が残っている場合は.処置を中止する（図2B）。 その後.カテーテルを同側の内腸骨動脈に移し.もう一方の子宮動脈でこの操作を繰り返す。 処置後.患者さんは通常.病院内のインターベンショナル・ラジオロジー専用ユニットに一晩滞在します。
術後数時間は.ほとんどの患者さんが中等度から重度の骨盤の痛みを感じ.麻薬の静脈内投与やNSAIDによる治療が必要となります。 ある研究では.0から10までの視覚的アナログスケール（数字が大きいほど痛みが強いことを示す）の平均疼痛重症度スコアで判断すると.患者は治療後最初の24時間で3.最初の1週間で4.9だった31。しかし.重症度はかなり変化し.女性の約20％が最初の1週間で視覚的アナログスケールで7以上のスコアを獲得している。
また.通常.全身倦怠感.疲労感.筋肉痛が数日間続きます。 ほとんどの患者さんは.術後7～14日以内に仕事やその他の通常活動に復帰しています。
多くの患者さんでは.軽度の膣内出血.滴り落ちる血液.茶色の膣分泌物が何日も続き.多くの場合.最初の（術後の）月経周期まで続きます。 短期的に月経異常が生じることがありますが.ほとんどの女性は治療後2-3ヶ月で通常の月経サイクルに戻ります。 術前に月経痛があった患者さんでは.通常2～3回目（術後）の月経周期までに月経出血が減少します32。骨盤痛.月経困難症.圧迫感.尿道症状の緩和の時間経過は通常前者と同様で.ほとんどの患者さんが術後3カ月までに症状の緩和を実感します19,33。
米国の複数の全国保険請求データベースから情報を収集した研究では.子宮筋腫塞栓術の平均コストは8,293ドルで.この数字には入院費と医師の費用が含まれていた34。1年目の平均総コストは13,270ドルで.この数字には経過観察.画像診断.薬剤.入院費と外来費などが含まれていた。
副作用
子宮筋腫塞栓術を受けた女性3160人を登録した研究では.登録者の主要合併症（Society of Interventional Radiology臨床診療ガイドラインで定義）の発生率は.最初の入院中に0.66%.術後1ヶ月で4.8%であった21。 400人の連続した患者を対象とした単一施設での研究では，135年目の主要な合併症の発生率は4.3％であった。
回復期に最も多い症状群は.骨盤痛.発熱.全身倦怠感からなる塞栓後症候群である。 この症候群は通常.鎮痛剤と解熱剤で管理されますが.症状が重くなると入院期間の延長や再入院が必要になる場合があります。 この症候群は.頻度は低いものの深刻な合併症となる可能性がある感染症と区別することが重要です。
不確実性の高い分野
子宮筋腫に対する塞栓療法の主な未解決の問題は.将来の妊娠に与える影響です。 すでに述べたように.手術後に卵巣機能が低下することはほとんどありません。 塞栓術は.予想されるように.子宮内膜や胚の着床.妊娠経過に影響を与える可能性があります。 塞栓術後に報告された56件の妊娠のうち.17件は流産に終わっている。 生児33人のうち.24人が帝王切開での出産でした。 47 前置胎盤や胎盤着床などの胎盤異常は.出血のリスクを高め.場合によっては子宮摘出となる可能性が高い48。
チェコ共和国のプラハの女性を対象とした最近発表された無作為化試験のデータから.子宮塞栓術と子宮摘出術の妊孕性への影響を比較する根拠が得られました。 研究者らは121名の患者を対象とし.そのうち63名が子宮筋腫核出術を.58名が塞栓術を受けるよう無作為に割り付けられた。49 研究者らの報告の時点で.子宮筋腫核出術後に妊娠を希望した女性は40名.塞栓術後に妊娠を希望した女性は26名であった。 塞栓術を受けた女性は.子宮筋腫核出術を受けた女性に比べて.妊娠しない相対リスクが高く（塞栓術の相対リスク2.22）.自然流産の相対リスクも高かった（相対リスク2.79）。 これらの結果から.近い将来（術後2年以内）に妊娠を希望する女性には.子宮筋腫核出術が望ましいことが示唆されます。 出生率の長期的な後退に関する情報はまだ得られていない。
ガイドライン
米国産科婦人科学会（ACOG）は.「良好で一貫したエビデンス（レベルA）に基づき」.「子宮動脈塞栓術は.適切に選択された子宮温存を希望する女性にとって安全かつ効果的な選択肢である」と結論付けています50。 また.ACOGは.加齢に伴う無月経が少数例で発生し.胎盤異常の可能性があることから.妊娠能力の維持を希望する女性への塞栓術を検討する際には注意を呼びかけています。 インターベンショナル・ラジオロジー学会と欧州心臓血管インターベンショナル・ラジオロジー学会は.子宮動脈塞栓術の適応を「子宮筋腫による症状が患者のライフスタイルに大きな変化をもたらしている場合.特に筋腫が膀胱や腸に腫瘤の影響を与えている場合および/または患者が重度の月経困難症を伴う長期の機能不全子宮出血を起こしている場合や重度の月経困難症を起こしている場合」と述べています。 貧血がある場合”
結論と提言
冒頭のミニヒストリーで紹介した患者さんは.子宮筋腫の症状が明らかで.筋腫は解剖学的に塞栓術による治療に適していました。 この手術に禁忌はないそうです。 もう子供を産みたくないので.子宮摘出よりも侵襲の少ない治療法を探している。
患者さんは.治療法の相対的なリスクと利益を説明できる施術者（できれば臨床経験のある専門家）と治療の選択肢について話し合う機会を持つことが重要です。 10年前から症状の悪化が続いているため.保存療法は受け入れられないと思われるが.この選択肢を提示すること。 ホルモン療法も議論することが適切かもしれないが.持続的な効果が得られるかどうかは不明である。 子宮摘出術と塞栓術のどちらかを選択する場合.塞栓術の方が回復が早く.初期の合併症も少ないが.その後の侵襲的介入が必要となる可能性が約20-25%あることを患者に伝えることが重要である。 子宮筋腫塞栓術は.子宮摘出術を希望しないこの患者さんにとって.適切な選択肢かもしれません。