直腸がんは中国に多い悪性腫瘍の一つで.大腸がん全体の60％～70％を占め.腹膜反射より低い直腸がんは直腸がんの約70％～75％を占めています。 低位直腸癌に対する肛門温存術の模索は人々の努力の方向であり.1990年代以降.二重吻合法の普及により低位直腸癌に対する肛門温存率は約70％に達し.低位直腸癌の根治手術として好まれる術式となりました。 著者らは2000年以降に低位直腸癌に対して二重吻合法を用いて肛門温存を行った43例をレトロスペクティブに解析し.以下のように報告した。
臨床データ
1.一般情報
症例数は43例で.男性29例.女性14例.年齢は37歳から72歳.平均年齢は51.3歳であった。 術前の肛門指診で肛門縁からの腫瘍の距離を測定したところ.11例で5cm-7cm.32例で7cm-10cmであった。 臨床病理学的病期分類.Dukes病期Bが19例.C病期が24例。 腫瘍の組織学的分類は.高分化型腺癌12例.中分化型腺癌22例.低分化型腺癌9例であった。
2.手術の方法
直腸全摘術（TME）の原理に従い.直腸を完全に解放し.腸管腔を抗がん剤を含む生理食塩水で洗浄した後.腫瘍の遠位2cm-3cmで直腸遠位部を閉塞するために線状閉塞装置を適用し.腫瘍を除去した。直腸は仙骨部より解放後3cm-4cm程度上方に伸展できるため.閉塞装置の角度.配置方向を調節して全例でうまく遠位部閉鎖が完了することが確認できた。 すべての症例において.閉塞装置の角度と配置を調整することで.直腸遠位部閉塞を成功させることができた。
近位側結腸は完全に解放し.吻合部が遠位側直腸と緊張なく端まで届くようにする。肛門を完全に拡張した後に吻合部の基部を静かに設置することに注意し.切株直腸の粘膜や筋層が裂けないように乱暴な操作を避けるべきである。 吻合完了後.切断リングが完全であることを定期的に確認し.肛門から指で優しく吻合部を点検することができます。 術後は太い肛門チューブを肛門から入れ.近位端を吻合部から下行結腸に入れるのが定石で.術後3～5日目に抜去する。
3.成果
手術は全例スムーズであった。術中に吻合部漏出が5例あり.手縫いで修復したが.手術死.吻合部漏出.吻合部出血はなかった。吻合部狭窄2例は肛門拡張術後も排便困難はなく.吻合部狭窄なしの2例は排便困難で.骨盤叢損傷による腸管運動機能障害と考えられ.浣腸.内服などの保存療法措置で症状は徐々に改善し.約80％の患者が排便困難だった。 適応期間（1ヶ月～6ヶ月）を経て.頻尿.切迫排便.不完全排便の症状は徐々に緩和されました。
ディスカッション
1908年.Mile’Sは経腹的会陰的複合根治術を開拓し.低位直腸癌の根治率と生存率を大幅に向上させ.局所再発率を低下させた。 しかし.この手術では.同時に腹部に永久人工肛門（通称.人工肛門）を造設する必要があり.患者さんの精神的負担が大きく.生活に困難や不都合が生じることがあります。
術後の患者のQOLを向上させるため.肛門を温存する様々な肛門温存手術が模索されている。 厳密な意味での肛門温存手術とは.良好な括約筋機能.肛門管皮膚.シャープな便通と識別可能な便通.排便機能.一定の便の貯蔵機能など健全な排便制御機能の温存であって.正式に会陰から排便を維持するものではないため.すべての種類の括約筋形成.又は.? 肛門のin situ再建は肛門の温存と考えるべきではありません。
近年.低位直腸癌に対する肛門温存手術の合理性・実現性が理論的・実践的に確認され.手術技術の向上や手術器具の継続的な改良・開発と相まって.直腸癌に対する肛門温存手術はかつての約40％から現在の約70％に増加.特に1990年代に導入されたダブルアナスチーマー技術は直腸癌肛門温存手術にとって画期的ともいえるものである。
手縫いと比較すると.二重吻合法は直腸遠位部.低位または超低位切除を扱う際に.より多くの可能性と安全性を持っており.手縫いではほぼ不可能な手術を迅速かつ安全に行うことができます。二重吻合法の適用は.肛門温存率の向上に加えて.データ報告によると吻合瘻の発生率は従来の手縫いと比べてはるかに低く.2，5％と5％に減らすことができる 吻合瘻の発生率は2,5%から5%に減少したと報告されており.従来の手縫い縫合の10%に比べてはるかに低くなっています；手縫いと比較すると。
また.二重吻合法の使用には.次のような利点があります。
(1)オブチュレーターの頭部を回転させて角度を調整することで.腫瘍を切除し.遠位直腸をできるだけ肛門側に閉じて.特に男性.肥満.骨盤の狭い患者でも低い位置で吻合することが可能である。 (2) 直腸遠位部のディスポーザブルクロージャーは開腹縫合時の汚染を軽減する。
(3) 手縫い縫合時の腸壁のひだや重なりを軽減し.特に広い直腸ポットを縫合する際に.吻合瘻の可能性を効果的に防ぐことができる。
(4) ダブルB型吻合用ステープルを使い捨てにすることで.吻合部への力が均一になり.粘膜の整列がきれいになるため.吻合部の漏れ.出血.狭窄などの合併症の発生を抑えることができます。
低位直腸癌に対する二重吻合法の適用には多くの利点があるが.不適切な適用は合併症を引き起こし.適用の過程で手術の失敗につながる可能性もある。
以下の項目は優先的に取り組むべき課題です。
(1) 吻合前に抗がん剤を塗布して腸管内を洗浄し.腫瘍細胞の着床を防止する。
(2) ステープリングが不完全になったり.組織が厚くなりすぎて出血するなどの合併症を防ぐため.切り株の結合組織や靭帯を可能な限り取り除く。
(3) 直腸切片の吻合部.粘膜.筋層が裂けるのを防ぐため.暴力を用いないこと。
(4) 吻合（閉鎖）前に.隣接する組織や臓器を傷つけないように.他の組織が巻き込まれていないか慎重に確認する。
(5) 適切な口径の機器を選び.機器の操作方法に習熟し.機器の性能を十分に発揮させること。
以上のように.二重吻合術は高度な手術手技であり.これを応用することで手技では困難な低位または超低位の吻合を完成させ.低位直腸癌患者の肛門温存の可能性を高めることができるが.不適切な手術により多くの合併症を起こし.患者に害を及ぼす可能性が依然として存在する。 二重吻合法を正しく用いることで.低位直腸癌の肛門温存率の向上.不必要な肛門切除の回避.術後のQOLの向上.術後根治治療による良好な生存率の確保が期待できます。