妊娠中の複合型B型慢性肝炎（CHB）は.一般的であると同時に独特の難しさがある重要な問題です。 妊婦のHBV感染は一般の人と異なり.多くの特殊な問題を考える必要があります。例えば.HBV感染が母体や胎児に与える影響.妊娠中にHBV抗ウイルス療法を行うべきかどうか.これらの治療が母体と胎児に与える影響.新生児の予防接種の方法.産後に肝炎活動を誘発できるのか.など様々な問題が挙げられます。 本稿では.CHBの妊娠患者に対する管理について.臨床現場からのレビューを紹介する。 妊娠中のB型慢性肝炎（CHB）の併発は.一般的であると同時に独特の難しさがある重要な問題です。 妊婦のHBV感染は一般集団とは異なり.多くの特殊な問題を考慮する必要があります。例えば.HBV感染が母体と胎児に及ぼす影響.妊娠がHBV複製に及ぼす影響.妊娠中にHBV抗ウイルス治療を行うべきかどうか.これらの治療が母体と胎児に及ぼす影響.新生児の免疫方法.出生後に肝炎活性を誘導できるかどうか.などが挙げられます。 本稿では.CHBの妊娠患者に対する管理について.臨床現場からのレビューを紹介する。 妊娠とB型慢性肝炎の相互作用 妊娠中は.母体の代謝が盛んになり.栄養摂取量が増えるなど.一連の生理的変化が起こります。妊娠中は.肝臓で代謝・不活性化が必要な性ホルモンが大量に分泌され.胎児も代謝や解毒を母体肝臓に依存します。 HBV感染により既存の肝臓疾患の負担が増加し.肝臓障害が悪化する可能性があります。 妊娠後期から産後にかけてALTが上昇する傾向があるが.妊娠中のHBV複製に有意差はない。 産後数ヶ月の間にHBeAg血清転換のための免疫活性化を経験する女性が一定割合存在し.この期間の血清転換率は12.5％から17％であるとの研究報告があり.これは産後の副腎皮質刺激ホルモンの著しい低下と関連していると思われる。 全体として.妊娠可能な年齢の女性における慢性HBV感染は.妊娠の経過に深刻な影響を及ぼさない。 いくつかの研究では.慢性的なHBV感染は.妊娠糖尿病.出生前出血.早産.胎児アプガースコアの低下と関連していると報告されています。 母親が重度の肝機能異常の場合.産後出血を起こしやすく.産褥感染の可能性が高くなり.胎児低出生体重.胎児苦痛.早産.死産.新生児窒息にかかりやすくなります。 妊娠中はHBV感染に耐えられることが多いのですが.それでも重度の肝炎肝不全に至る周産期肝炎の再燃が起こり.母親と赤ちゃんの予後は悪くなります。 慢性B型肝炎患者の周産期管理 HBVに対する比較的安全で効果的な治療法の出現により.HBVの周産期スクリーニングは.標準的な周産期医療の不可欠な要素となっています。 母親のHBV感染のスクリーニングにより.B型肝炎ワクチンとB型肝炎免疫グロブリン（HBIG）による一次受動免疫の必要な新生児や妊娠中の抗ウイルス治療の必要な妊婦の特定.またHBV感染者の性的接触や家庭内接触に関する指導を行うことができます。 HBVに感染している女性は.妊娠を計画するためにそうする必要があります。 妊娠前のベースライン評価：HBsAg.HBeAg.抗HBe.HBV DNA.肝臓疾患の重症度.他のウイルスの併発の有無が推奨されます。 妊娠に対する耐性と母子感染のリスクを評価する。 すべての妊婦は.妊娠初期の最初の妊婦検診でHBVのスクリーニングを受けなければなりません。HBsAgが陽性と判定された人はすべて.B型肝炎の妊婦の管理経験がある病院に紹介すべきです。これにより.妊娠中.出産.産後.新生児の母親のモニタリングと.個人単位で適切な母子手帳の治療が受けられるようにします。 妊娠中の慢性HBV感染症の治療 妊娠中のCHBの治療目標は.妊娠中の母体の肝機能が安定し.新生児にHBV感染が起こらないことです。母体の肝機能とHBV DNA値を妊娠中定期的にモニターし.母体の肝臓疾患が進行していないか.抗ウイルス治療が必要かを評価することが必要です。 1.ベースラインのHBV DNA量が少なく（HBeAg陽性はHBV DNA < 106 copies/mL.HBeAg陰性はHBV DNA < 105 copies/mL）.著しい線維化がない場合.抗ウイルス治療を控えて妊娠中のモニタリングを実施する。 第3期の再検査でHBV DNAが>107コピー/mLであるか.HBV DNA>106コピー/mLで.過去にHBV陽性児の出産歴があれば.抗ウイルス療法を行うべきである。それ以外は.抗ウイルス療法を控えることも可能である。 2.ベースラインのHBV DNA値が高く.肝線維化が著しいが肝硬変がない場合は.まず抗ウイルス療法が推奨されます。 投与中止後も反応が持続する場合は.妊娠を実施し.妊娠中の経過を観察しながら①と同様に治療し.投与中止後も反応が持続しない場合は③と同様に治療します。 3.妊娠前に肝硬変がある場合.妊娠前に抗ウイルス療法を行い.ラミブジン（LAM）またはテノホビル（TDF）またはテルビブジン（LdT）を使用し.妊娠中はこれらの薬剤による抗ウイルス療法を続け.妊娠中も監視することが推奨されています。 妊娠中の抗ウイルス療法に関する問題点 HBVの子宮内・周産期感染と母体のHBV DNAレベルには明確な相関があり.HBV DNAレベルが高いことは子宮内感染発生の独立したリスクファクターであることが分かっています。 母子感染の遮断方法として最も研究が進んでいるのは.妊娠後期に妊婦に抗ウイルス剤を経口投与し.出産前に末梢血HBV DNA価を下げることで母子感染を減少させる方法である。 1.抗ウイルス剤の選択。 インターフェロンには増殖抑制作用があるため.妊娠中は使用が禁止されており.適用される方は妊娠の6ヶ月前から使用を中止してください。 現在までにFDAが承認した妊娠クラスBの抗ウイルス剤はLdTとTDFですが.LAMの臨床応用における安全性データの増加を考慮し.NIH（National Institutes of Health）がLAMを妊娠クラスBの薬剤に格上げしています。 2.抗ウイルス剤治療の適応症 HBsAgが陽性と判定されたすべての妊婦は.妊娠初期にHBsAg.HBeAg.抗HBe.HBV DNA.肝炎活性.肝線維症または肝硬変の程度についてベースライン評価を受けることが推奨される。 HBV DNA値が高く.妊娠初期に肝炎活性（ALT > 2 x ULN.HBV DNA > 105 copies/mL）または肝硬変がある場合は.妊娠初期に抗ウイルス療法を実施する。 肝機能が正常な妊婦では.妊娠中期（26～28週）にALTとHBV DNAを再評価し.HBV DNA >107コピー/mLまたはHBV DNA >106コピー/mLで過去にHBV陽性の児の出産歴がある場合は.28～30週にLAM.TDFまたはLdT抗ウイルス治療を行い.産後4週まで継続する必要があります。 継続の判断は病状によりますが.そうでない場合は抗ウイルス療法を控えることもあります。 妊娠前に肝硬変があった場合.妊娠前に抗ウイルス療法を行い.LAM.TDF.LdTのいずれかを選択し.妊娠中はこれらの薬剤による抗ウイルス療法を継続し.妊娠中もモニターすることが推奨される（図1参照）。 3.抗HBV療法中に意図せず妊娠した女性には.それぞれのケースに応じた管理が必要です。 一つは.軽度の肝炎で重症のリバウンドや病気の進行のリスクが低い患者さんには.一時的に薬を中止して妊娠中もHBV DNAとALT値をモニタリングし.妊娠後期にケースバイケースで抗ウイルス療法を決定する方法.もう一つは妊娠中も抗ウイルス療法を継続しつつ.LAM.TDF.LdTに変更する方法です。 新生児は一次・受動免疫の併用が必要であり.授乳は新生児のHBV感染リスクを増加させない。授乳中に曝露された新生児におけるこれらの薬剤の安全性に関する証拠は.授乳するか否かにかかわらず抗ウイルス治療を受けた妊婦には得られていない。 出産時および出産後のHBV感染妊婦の管理 乳児へのHBV感染を阻止するために.出産形態も母子感染発生の潜在的な危険因子として特定されています。 しかし.現在までのところ.分娩形態がHBVの母子感染抑制に与える影響を確認するための信頼できるエビデンスに基づく医学的根拠はない。 HBsAg陽性の母親の新生児には.出生時に能動免疫と受動免疫を組み合わせて接種し.出生時と生後7カ月にHBsAg.HBeAg.抗HBe.HBV DNAの血液検査を行う。出生直後のB型肝炎ワクチンとHBIGの組み合わせは.陣痛時および産後の感染阻止に有効だが.すでに発生している子宮内感染の阻止には有効でない。 これが出生後の予防接種失敗の主な原因です。 すべてのHBsAg陽性妊婦は.産後1.3.6ヶ月にALTとHBV DNAを観察し.肝炎活性がある場合は.母体の血清学的変換と抗HBe陽性推移を観察する必要があります。 要約すると.HBVの周産期感染は慢性的なHBV感染の主な原因であり.HBVの負担を軽減するためには.この感染様式をいかに阻止するかを考えることが重要であるということです。 妊娠可能な年齢の慢性的なHBV感染女性という特殊な集団に対する特定の検査.介入.フォローアップ手段は.特に注目され.探求されるべきものです。