I. 狭心症の臨床症状
狭心症は.心筋の代謝を維持するための血液（酸素）供給が不十分な心筋虚血によって引き起こされます。 狭心症は.心筋への血液（酸素）供給を減らす要因（例：血管内血栓症.血管痙攣）や酸素消費を増やす要因（例：運動.心拍増加）によって引き起こされる可能性があります。
高齢者や糖尿病患者のように.心筋梗塞があっても胸痛が起きない場合もありますし.心筋梗塞があっても自覚がなく.後で心電図で発見する患者さんもいます。
(i)所在地
狭心症は通常.胸痛として現れ.多くは後胸部または前胸部に起こりますが.横隔膜と下顎の間のどこにでも起こる可能性があります。 痛みは手やこぶし大になることもある。 照射部位は.左上腕の内側が最も多い。 また.痛みは頸部.肩甲骨部.顎.咽頭などに放散することもあります。
(ii) 原因となる要因
狭心症は.身体活動や精神的ストレスによって引き起こされることが多く.通常.活動中または活動を停止した直後に発症します。 また.満腹感や排便.冷気などによって胸痛が引き起こされることもあります。 早朝に起きたときや軽い運動で胸痛を感じる患者さんがいますが.日中に同じように活動しても胸痛は起こりません。 その他の患者さんでは.仰臥位で狭心症になることもあります。 重症の冠動脈疾患患者では.狭心症は安静時にも起こるが.このような患者には典型的な活動後の胸痛が残っている。
(iii) 自然
痛みの性質は.圧迫感.圧迫感.胸の圧迫感を訴えることが多く.押しつぶされそうな感じです。 痛みはピンと張ったようなものでもなく.ズキズキするものでもなく.呼吸に伴うものでもありません。
(iv) 期間
典型的な狭心症の発作は.3～5分続くことが多く.10分以上続くことはまれです。 発作が収まると.痛みは完全に和らぎます。
(v) 救済の方法
狭心症は安静にしていると緩和されます。 発作が起きている間は.患者は発作が止まるまで元の活動を停止することが多い。 ニトログリセリンの舌下投与後.1～2分以内に痛みが緩和されることが多く.通常は10分以内に緩和されます。
それ以外は安定したエピソードを持つ患者において.発作の誘発因子が少なくなったり.発作を誘発する運動量が少なくなり.運動耐容能が低下し.発作の頻度と重症度が増し.発作時間が長くなり.ニトログリセリンがなかなか緩和しない.自然発作が起こる場合.不安定または重症な病変を示すことが多く.速やかに受診して.観察・治療とさらなる調査のためにCCUへの入院を必要とします。 冠動脈造影を行い.それに基づいてバルーン拡張術（PTCA）や冠動脈バイパス術が行われる。
心筋梗塞の胸痛の性質は基本的に狭心症と似ていますが.痛みがより強く.しばしば耐えられないほど長く続き.ニトログリセリンでは緩和されず.しばしば冷汗や嘔吐を伴うことがあります。
B. 狭心症の鑑別診断
(a) 感情的・精神的要因による胸部不快感または胸痛
心臓神経症とも呼ばれ.若年・中年女性や更年期女性に多く見られる。 実際.危険因子（家族歴.高血圧.脂質異常症.糖尿病など）を持たない閉経前の女性に冠動脈疾患が起こることはほとんどありません。 患者さんは.多くの場合.左胸の近くで.時にはピンポイントの大きさの鋭い刺すような.あるいは引き裂くような痛みが短時間続く.あるいは数時間から数日間続く一定の鈍痛で.活動とは無関係.あるいは明らかに関係ない.あるいは活動や精神的リラックス後に緩和するという形で胸の不快感を感じることがあります。 ニトログリセリンも「効く」場合がありますが.10分後がほとんどで.緩和は不完全です。
胸部不快感のほか.脱力感.めまい.睡眠不足.筋肉のズキズキ感.呼吸困難などの身体的不定愁訴を訴えることが多い。 患者さんによっては.家族.あるいは社会的.施設的な誘因を見つけることができます。
患者の年齢や身体的徴候が重篤な冠動脈疾患を支持しないのに.結果として活動することを恐れたり.仕事に行けなくなったりする患者もいるのです。
検査はほとんど正常か非心臓関連であり.患者はしばしば情緒不安定.興奮.過敏.劇的な表現をすることが見出される。
これらの患者は.ST-セグメントのシフトやT-waveの変化を持つかもしれない。 心電図による運動負荷試験.あるいは心エコーやラジオアイソトープを行い.それでも不安な場合は冠動脈造影を行う必要があります。
患者の年齢や性別.心理社会的要因.冠動脈疾患の危険因子の有無などに注意する必要がある。
(その他の疾患による狭心症
1.閉塞性肥大型心筋症
左室流出路閉塞のため.肥大型閉塞性心筋症は.狭心症.失神または呼吸困難（主に活動に関連する）.ニトログリセリンで悪化する胸痛を伴う場合があります。
2.弁膜症
狭心症は大動脈の狭窄や機能不全でも起こりうるので.心エコー検査で調べる必要があります。 冠動脈疾患が疑われる場合は.冠動脈造影を実施する必要があります。
3.冠動脈に関わるその他の疾患
冠動脈奇形または先天性異常.冠動脈心筋橋.リウマチ性疾患による冠動脈炎.冠動脈の巻き込みまたは冠動脈を含む急性大動脈巻き込み.冠動脈塞栓症.冠動脈開口部の狭窄または閉塞を引き起こす梅毒性大動脈炎など。
4.シンドロームX
X症候群は女性に多く.冠動脈系の毛細血管機能不全に起因し.冠動脈内皮機能不全を伴う。 運動負荷試験が陽性となることもあるが.冠動脈造影で固定狭窄がない.あるいは冠動脈の痙攣のみで比較的予後は良好である。
(iii) 非冠動脈性心疾患による胸痛または胸部不快感
1.早すぎる拍動
早鐘は胸部不快感や痛みを伴うことがあり.主に運動不足の時に起こり.運動後には消失するか感じなくなります。 早発が良性であるか.心疾患に関連しているかを判断し.必要であれば.外来心電図.心臓運動負荷試験.心エコー図を実施することが重要である。
2.急性心膜炎
特に心膜炎の初期には.胸骨前部や胸骨後部の痛みがあり.深呼吸や咳.体位変換に伴うことが多く.時には嚥下痛を伴うこともあります。 初期には心膜のこすれる音がすることがあり.こすれる音や胸の痛みは.大量の液体が溜まった後に消失することが多いようです。 心電図上のST-セグメントおよびT-波の変化は.aVRを除くすべてのリードで.アーチ状後下方への短いST上昇を示すことが多く.心膜圧迫の徴候や症状.全身症状を伴うことがあり.心エコーで確認することができます。
3.心筋炎・拡張型心筋症
胸の圧迫感や息苦しさなどの症状が出ることがあります。 心電図では.QRS積分波.STセグメント.T波の変化が見られることがあります。 患者の病歴の聴取.慎重な身体診察.心電図による進展の観察.一連の心筋酵素検査.心エコー検査などを行う必要がある。
4.右室高血圧症
肺高血圧症は右室虚血による狭心症の原因となり.肺高血圧症を伴う僧帽弁狭窄症.肺動脈狭窄症などでよくみられます。
5.心原性高力学症候群と僧帽弁逸脱症
パニック.心房細動.疲労.呼吸困難.不安.過度の発汗を訴えることが多い。 心電図が冠動脈疾患と混同され.運動負荷試験が偽陽性になることがある。
僧帽弁逸脱は.交感神経の興奮や過緊張状態を伴うこともあり.しばしば神経症状の臨床症状を呈し.心臓超音波検査で診断が可能である。
6.急性大動脈瘤（りゅう）症
大動脈縦裂は.激しい胸痛を呈するだけでなく.冠動脈の病変や心筋梗塞を引き起こすこともあります。 一般に胸痛の部位は高く.しばしば引き裂かれるような痛みがあり.はじめにピークを迎え.背部.腹部腰部.脚部に広く放散することがあります。 胸部の異常脈動.巻き込みによる異常雑音.両上肢または上下肢の血圧の不一致.片側の脈が弱くなる.下肢の麻痺や片麻痺がみられることがあります。 大動脈基部の侵襲は大動脈弁閉鎖不全を引き起こす可能性があります。
X線検査.心エコー検査.磁気共鳴画像検査を速やかに実施し.手術を考慮する場合は大動脈造影を行う必要があります。
7）急性肺塞栓症
急性大量肺塞栓症は.胸痛.原因不明の呼吸困難.失神.ショックなどを引き起こし.冷や汗.チアノーゼ.臨死感などを呈することがあります。 しかし.身体検査.心電図.胸部X線検査では.心電図で肺P波.右脚ブロック.より特異的なSIQIIITIII.胸部X線で上大静脈の拡大.右下肺動脈の拡大.肺動脈セグメントの突出.外肺野・外肺野の質感低下など急性肺高血圧や急性右心不全の兆候が見られる場合があります。 心エコー検査では.右心室拍動の弱化.中隔の左方移動.三尖弁逆流に基づく肺動脈圧の推定が可能である。 中心静脈圧の上昇.肺動脈圧が正常であるなどの浮遊カテーテルを用いて鑑別することができる。 肺動脈＋冠動脈造影が必要な場合もある。
(iv) 胸部および肺の疾患
1.胸部の外傷
胸部の圧痛.咳や深呼吸.姿勢.特定の動作に伴う痛みなどの病歴を聴取する必要があります。
2.肋軟骨炎.肋間神経痛
活動に伴う刺すような痛み.焼けるような痛みで.圧痛点がはっきりし.時に神経症の兆候を示し.心電図に変化はなく.心筋酵素も高値を示さない。 その他.肋間筋の緊張やウイルス感染による胸壁の痛みもあります。 胸の痛みは圧痛を伴う鋭い痛みが特徴で.咳や深呼吸で悪化することがあります。
3.胸部帯状疱疹
ヘルペス出現前の心筋虚血性疼痛と混同されることがあります。 患部は圧痛を伴う皮膚の過敏症で特徴付けられ.頭痛.発熱.全身倦怠感を伴うこともあります。
4.肺炎
心電図では心筋梗塞や心筋虚血に似た徴候が見られるが.心筋梗塞や心筋虚血の進展とは一致せず.発熱.咳.痰などの症状があり.一連の心筋酵素やX線胸膜で鑑別することが可能である。
5.自然気胸
突然の胸痛と呼吸困難.気胸側の胸痛.胸部スナップ時のドラム音.胸部X線フィルムで診断が確定できます。
6.縦隔洞肺気腫
胸痛と縦隔捻転が典型的な症状で.皮下気腫が頸部や胸部上部に出現することもあり.胸部X線写真で診断が確定することがあります。
7.胸郭出口症候群（Toracic Outlet Syndrome
胸郭出口症候群は.胸腔の上縁から出ている.あるいは通過している神経や血管構造が圧迫されることによって起こります。 骨や筋肉の異常と関連し.20代から40代に症状が現れやすく.職業活動.不良姿勢.首の外傷などと関連することがあります。 患者の多くは上肢痛.特に尺側を訴えるが.頸部.肩.肩甲骨部.腋窩への放散もあり.まれに胸壁に痛みを感じることもある。 胸痛に対する慎重な身体検査とともに.心電図と心筋酵素検査を実施する必要があります。
8.胸膜炎
呼吸や咳に伴う典型的な胸痛は.発熱などの全身症状を伴う場合や心筋梗塞の後に起こる場合があり.大量の胸水が貯まると呼吸困難が生じることがあります。
(v) 上腹部の胃腸障害及び胸部不快感
1.逆流性食道炎・食道裂孔ヘルニア
逆流性食道炎は.胃内容物が食道に逆流することによって起こる食道粘膜の炎症であり.食道消化性潰瘍や狭窄を合併することがあります。 最も一般的な症状は.後胸部痛.灼熱感.喉の痛み.食事や体位変換に伴う「消化不良」で.酸の逆流.苦い液体や胃の内容物の逆流を含むことがあり.制酸剤によって緩和されることもあります。
食道裂孔ヘルニアと逆流性食道炎には明確な関係はなく.胸部・腹部レントゲン検査が診断の助けとなります。
食道の穿孔または破裂
死亡率が高く.器械使用や外傷に伴うものがほとんどで.その他.食道癌の圧迫による壊死などが原因とされています。 食道の自動破裂は.通常.満腹後のドライ・ヒーヴィングや嘔吐によって.肩甲骨下部の痛みが肩甲骨領域に放射状に広がるときに起こります。 呼吸困難.発汗.チアノーゼを呈し.その後.蒼白.頻脈.ショック.縦隔洞気腫を伴うことがある。
胸部X線検査で縦隔気腫と胸水が確認でき.バリウム嚥下で破裂部位が特定できる場合があります。
3.食道けいれん.食道心筋の遅延
痛みと嚥下障害が主な症状で.硝酸塩が有効です。胸の痛みは嚥下が引き金になることが多く.特に冷たいものを食べたときに起こり.背中.首.あごに放散し.一度に数分から数時間続くことがあります。活動によって痛みが増すことはありませんが.感情的なものが関係していることが考えられます。
身体検査は通常異常がなく.診断にはバリウム嚥下や検尿が有用である。
4.急性腹症
消化性潰瘍や穿孔.膵炎.胆管炎.胆嚢炎.胆石症など。 急性腹症でみられる心窩部痛は.急性心筋梗塞による上腹部への放散痛や不快感と混同されることがあり.ショック症状を引き起こすほど重症化することがあります。
診断には腹圧と反跳痛.腹部超音波検査.胸部・腹部X線検査が有効で.心電図検査や連続心酵素検査も行われます。
(vi) その他の疾患
その他.脳血管障害.腹部疾患.早期再分極症候群など.心電図ST-T変化を伴う疾患があり.その一部は連続心電図検査や酵素検査.心筋虚血を除外するために必要であれば冠動脈造影が必要です。 また.頚椎症では.狭心症と間違われる胸痛や背部痛を呈することがあります。