概要
心房組織から発生し、その維持に房室結節の関与を必要としない一群の頻拍疾患。 症状には、めまい、疲労、動悸、胸痛、胸部圧迫感などがある。 心肺疾患、心臓手術、ジギタリス中毒などが原因となる。 治療には、薬物療法、電気的除細動、インターベンショナルカテーテルアブレーションなどがある。
心房頻拍の定義
心房頻拍（atrial tachycardia）は、心房で興奮が起こり、それが維持される不整脈であり、速い頻度の心房活動を特徴とする。
心房頻拍は比較的まれな不整脈であり、発作性上室性頻拍の約5％を占める [1-3] 。
分類
心房頻拍は起始点によって、局所性心房頻拍と多源性心房頻拍に分類される。
局所性心房頻拍
インパルス信号パターンは心房のごく狭い範囲から発生する。
多発性心房頻拍
乱れた心房頻拍としても知られている。
心房組織内にインパルスシグナルの発生点が複数存在する。
重症肺疾患でよくみられる不整脈で、最終的には心房細動に移行することがある [4] 。
罹患率
心房頻拍は上室性頻拍の約5％～15％を占める。
心房頻拍は年齢を問わずみられ、人種や性別による素因は知られていない。
病因
原因
心肺疾患
冠動脈疾患、心筋症、肺性心疾患、慢性閉塞性肺疾患などの心肺疾患は、正常な心臓伝導系を損傷し、本疾患を引き起こすことがある。
心臓手術
心臓手術やカテーテルアブレーションによる外科的瘢痕も正常な心臓伝導系を損傷し、心房頻拍を引き起こすことがある。
その他の要因
ジギタリス中毒、大量のアルコール摂取、さまざまな代謝異常（甲状腺機能亢進症、電解質異常、低酸素症など）が心房頻拍の原因となることがある。
病因
インパルス周波数異常とインパルス伝導異常が心房頻拍を引き起こす2つの基本的な病因メカニズムである。
インパルス頻度異常
自己調節の亢進：正常および異常な自己調節細胞の4相自動脱分極の促進、自己調節の亢進、インパルス頻度の増加が頻拍の発症につながる。
トリガー活動：トリガー活動は心房組織でみられ、自発的に興奮した活動電位に続いて遅い脱分極波が起こり、それが閾値電位に達すると別の活動電位を引き起こし、頻拍を引き起こすインパルス頻度につながる。
インパルス伝導異常
インパルス伝導系には洞結節や心房心筋など2つ以上の伝導路が存在し、近位と遠位で閉じて閉ループを形成することがある。
心筋インパルスは2つの伝導路を不均等な速度と不適切な周期で伝導し、一方向に閉塞した伝導路が不適切な周期を脱するのに十分な時間、非閉塞の伝導路を伝導する。
インパルスはループ内を繰り返し循環し、持続的で急速な不整脈を起こす [5-6] 。
症状
主な症状。
臨床症状を示さない患者もいれば、以下のような症状を呈する患者もいる。一過性の間欠的なエピソードの形をとることもあれば、持続的なエピソードとして現れることもある。
めまいと疲労
めまい、脱力感、全身倦怠感、精神状態の悪化がみられる。
重症の場合、失神や失神が起こることもある。
動悸
心拍が速くなり、心臓のあたりに不快感を感じることがあります。
胸痛
心筋虚血のために狭心症が起こることがあり、心臓の前部に圧迫されるような痛みを感じます。
胸部圧迫感
胸が締め付けられるような痛みを感じることがあり、活動すると悪化し、ひどい場合には息切れや呼吸困難が起こることもあります。
合併症
心房細動
心房頻拍患者、特に多発性心房頻拍患者では心房細動が誘発されることがある。
患者は動悸、胸痛、胸部圧迫感などを経験することがある。最初の心音の強さが不均等である、心拍リズムが絶対的に不規則である、脈が短いなどの徴候がみられることがある。
心房細動は血栓症を起こしやすく、体のさまざまな部位に塞栓症を引き起こすため、真剣に対処する必要がある。
心不全
心房頻拍が長く続くと、心筋虚血を引き起こし、心不全を誘発する。
明らかな呼吸困難、座位呼吸、ピンク色の泡状痰、その他の症状がみられる。
心不全は全身循環不全を引き起こし、突然死に至ることもあり、患者の生命を危険にさらす。
アスペルガー症候群
重度の心房頻拍により心拍出量が著しく減少し、脳組織の灌流が不十分となり、脳組織の虚血と低酸素症を引き起こし、アスペルガー症候群を誘発することがある。
患者は、顔面蒼白、失神、失神、一過性の意識障害などの急性脳虚血症状を経験することがあり、痙攣や失禁を経験する患者もいる。
As症候群は急性脳血管障害を引き起こし、突然死に至ることもある。
心臓突然死
重症の心房頻拍は心拍出量の著しい減少を引き起こし、心筋灌流不足を招き、心室細動やその他の悪性不整脈を誘発し、あるいは直接心停止に至り、心臓突然死を引き起こす。
患者は激しい胸痛、激しい呼吸困難、意識消失、その他の症状を経験する。
心臓突然死は、患者の急速な死につながることがある [7-8] 。
診察
内科
循環器内科
めまい、脱力感、動悸、胸痛、胸部圧迫感などの症状が現れたら、速やかな受診が勧められる。
身体所見で心房頻拍を認めた場合は、早急な受診を勧める。
救急部
失神、失神、意識消失、激しい胸痛、激しい呼吸困難、呼吸停止などの重篤な状態に陥った場合は、直ちに救急外来を受診するか、120番通報で救急隊を要請する。
診療の準備
相談内容：登録、情報準備、よくある質問
受診のポイント
専門医の指導を受けずに自己判断で抗不整脈薬を使用すると、症状が悪化し、診断や治療に影響を及ぼすことがありますので、使用しないでください。
準備リスト
症状リスト
発症時期、特殊な症状などを記載しておく。
めまい、脱力感、動悸、胸痛、胸部圧迫感などの症状はありますか？
これらの症状はどのくらい続いているか。
症状発現の誘因はあるか？ 突然止まったり始まったりすることはありますか？
発作の頻度と発作の持続時間は？
既往歴
冠動脈性心疾患、心筋症、肺性心疾患、慢性閉塞性肺疾患などの心肺疾患の既往歴はあるか？
心臓手術やカテーテルアブレーションの既往はあるか。
発症前にアルコールをたくさん飲みましたか？
定期的に健康診断を受けていますか？ 過去の心電図検査の状況は？
チェックリスト
過去6ヵ月間の検査結果（受診時に持参できるもの
心電図または外来心電図。
臨床検査：心臓酵素学、トロポニン、血中B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）またはN末端B型ナトリウム利尿ペプチド蛋白（NT-ProBNP）、血中脂質、血糖など。
画像検査：心臓超音波検査など。
投薬リスト
過去3ヶ月以内に使用した薬、包装など、医師に携帯することができる。
ジギタリス製剤：ジゴキシンなど。
抗不整脈薬：メトプロロール、ビソプロロール、アミオダロン、ベラパミルなど。
気管支拡張薬：サルブタモール、アミノフィリンなど。
診断
診断は以下に基づいて行われる
病歴
冠動脈疾患、心筋症、肺性心疾患、慢性閉塞性肺疾患などの心肺疾患の既往がある可能性がある。
発症前に心臓手術、カテーテルアブレーションなどの心臓外科手術が行われている可能性がある。
発症前にジギタリス中毒や多量のアルコール摂取がある可能性がある。
臨床症状
症状
無症状の患者もいる。
めまい、脱力感、動悸、胸痛、胸部圧迫感などの症状を呈する患者もいる。
身体徴候
心拍数の増加。
心音聴診で最初の心音の強さが異なることがある。
血圧が低下する患者もいる。
心電図
心房頻拍の診断に重要である。
心房頻拍のタイプを決定することができる。
心房頻拍の心電図では、心房拍動数の増加、P波の形態の変化、下降しないP波、不規則な心室拍動数を示す。
外来心電図
外来心電図は、24時間にわたる患者の電気活動の変化に関する情報を提供する。
一過性心房頻拍患者の診断に重要である。
臨床検査
血液生化学
電解質：電解質異常の有無を確認し、心房頻拍の原因究明に役立てる。
血清トロポニン、心筋酵素：心筋の代謝を理解し、状態を評価し、上室性頻拍の原因を特定するために用いる。例えば、急性心筋梗塞や急性心筋炎の患者ではしばしば上昇する。
血中B型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）またはN末端B型ナトリウム利尿ペプチド（NT-ProBNP）：心機能を評価し、心不全の合併の有無を確認するために用いる。
ジギタリス使用歴のある患者では血清ジギタリス濃度を検査する。
血液ガス分析
動的動脈血ガス分析により、低酸素症、酸塩基平衡異常などの代謝異常の有無を調べることができ、病気の原因究明に役立つ。
甲状腺機能
甲状腺機能を把握することで、甲状腺機能亢進症の有無やその他の病因を評価することができる。
画像診断
心エコー検査
主に心臓の構造を把握し、心臓の構造的病変の有無を判断するために使用されます。
胸部X線検査または胸部CT検査
主に肺疾患の有無、原因究明に使用します。
心臓電気生理学検査
心臓の電気生理学的検査によって心房頻拍の原因を明らかにすることができる。
患者の心房の電気的活動を正確に記録し、患者の心房の異所性リズムを探し、他の心房性不整脈を同定し、患者の予後を評価することができる。
冠動脈造影
冠動脈造影は冠動脈疾患による心房頻拍の診断に重要である。
肺機能
慢性閉塞性肺疾患、気管支喘息、その他の肺疾患による心房頻拍の診断に重要である。
診断基準
心房頻拍は主に特徴的な心電図所見によって診断される。
局所性心房頻拍
心房拍動数は150〜200回/分が多い。
P波の形態は洞P波とは異なる。
時に2度のI型またはII型房室ブロックが存在し、2：1の房室伝導が一般的であるが、頻拍には影響しない。
迷走神経の刺激は房室ブロックを悪化させるだけで、頻拍を停止させることはない。
患者の心拍数はエピソードの発現から徐々に加速する。
多発性心房頻拍
心房速度はほとんどが100〜130拍/分である。
P波の形態はさまざまで、PR間隔も異なり、洞P波とは異なる3つ以上のP波がみられることがほとんどである。
P波の一部は心室まで伝播せず、心室速度は不規則である。
鑑別診断
心房頻拍は他の心房性不整脈との鑑別が必要である：
心房性前収縮
類似点：両者とも動悸、胸部圧迫感、脱力感を呈することがある。 心電図上、洞P波とは異なるP波が認められる。
相違点：
心房性前収縮の心電図では、P波の早期出現、PR間隔120ms以上、上室性QRS波列、伝導中断または遅伝導がみられる。
心房頻拍の心電図では、心房拍動数の増加、一部のP波が下方に伝わらないこと、不規則な心室拍動数を示す。
心房粗動
類似点：両者とも動悸、胸部圧迫感、脱力感を呈することがある。
相違点：
心房粗動の心電図では、心拍数が250～350回/分に増加し、洞P波が消失し、同じ振幅と間隔、規則性をもつ粗動波（F波）が出現し、F波間の等電位線が消失する。
心房頻拍の心電図をみると、心房速度は100〜200回/分が多く、P波の形態は洞P波とは異なり、P波間の等電位線は依然として存在する。
心房細動
類似点：両者とも動悸、胸部圧迫感、疲労感を呈することがある。
相違点：
心房細動の心電図では、心房率は350〜600拍/分に増加し、洞P波は消失し、振幅と間隔が変化し不規則なf波が出現し、心室率は非常に不規則である。
心房頻拍と区別するために、最初の心音の強さが等しくなかったり、心拍リズムが不規則であったり、脈が短くなったりすることがあります。
治療
治療の目的：原因や誘因を適時に除去し、心室速度のコントロールと洞調律の逆転を図り、患者の血行動態の安定を維持する。
治療の原則：心房頻拍の治療は、心室速度の速さと患者の血行動態によって異なり、患者の状態に応じて異なる治療戦略を選択する必要がある。
心室速度がそこそこ速く、重篤な血行動態障害がない患者の場合、ほとんどの患者は緊急の治療を必要としない。
心室速度が140拍/分を超え、ジギタリス中毒による重篤な血行動態障害を有する患者は、緊急に治療すべきである。
緊急管理
迷走神経の刺激
バルサバ法（すなわち、患者に深く息を吸い込んだ後、息を止め、10～30秒間力強く吐き出すように指示する方法）、氷水に顔を沈める方法、息止めスパイクを潜水させる方法、患者の咽頭を刺激して吐き気を誘発する方法などはすべて、時折有効な方法である。
時に有効であるが、現在はほとんど用いられていない。
薬理学的治療
アデノシン。
ほとんどの局所性心房頻拍を停止させる。
洞性徐脈、房室ブロック、顔面紅潮などの副作用を起こすことがある。
高齢者や病的洞結節症候群の患者には禁忌である。
β遮断薬または
は心房頻拍のごく一部を停止させることがある。
一般的に使用される薬剤には、メトプロロール、ビソプロロール、ジルチアゼムなどがある。
重度の心不全がある場合は慎重に使用する。
Ⅰa、ⅠcまたはⅢ抗不整脈薬
心房頻拍の一部を停止させることができる。
一般的に使用される薬剤はクラスIa（キニジン、プロカインアミドなど）、クラスIc（プロパフェノンなど）、クラスIII（アミオダロン、ソタロールなど）である。
心不全の症状がある場合はアミオダロンが望ましく、投与中は患者の血圧、心電図、肝機能、腎機能などの指標の変化に注意する必要がある。
食道心房ペーシング
適応
食道心房ペーシングは、薬物による蘇生に失敗した患者や、薬物の使用に禁忌のある患者に対して考慮することができる。
禁忌
急性上気道感染症。
大動脈瘤。
重度の高血圧またはその他の耐え難い状態。
直流ペーシング
適応
重症狭心症、低血圧、急性心不全。
薬物療法が無効な場合。
禁忌
ジギタリス中毒による不整脈。
電解質異常の病的洞結節症候群。
心肥大、塞栓症または心房内血栓の既往のある心房細動。
慢性期の管理
一般的治療
原疾患の治療を積極的に行い、電解質障害を改善する。
薬物療法
非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬
心室速度をコントロールできる。
ジルチアゼム、ベラパミルなどがよく使用される。
注意：重篤な心不全がある場合は禁忌である。
β遮断薬
心室速度を遅くし、心筋の酸素消費量を減少させることができる。
メトプロロール、ビソプロロールなどがよく使用される。
注意：重度の心不全がある場合は慎重に使用する。
カテーテル高周波アブレーション
適応
持続性心房頻拍、特に安静を伴わない心房頻拍。
禁忌
左房血栓の存在。
凝固障害。
手術部位に感染症がある場合。
手技に耐えられないその他の疾患の存在 [9-10] 。
予後
治療
心房頻拍の予後は患者の状態に関係する。
原因や誘因を取り除けば自己治癒する可能性のある患者もいる。
器質的な心病変がなく、心機能が正常な患者のほとんどは、積極的な治療により治癒し、予後も良好である。
器質的心病変、心不全、基礎疾患として肺疾患がある患者は治癒が困難で、再発や持続性のエピソードを起こしやすく、構造的心病変や心不全をさらに悪化させ、予後は不良である。
有害性
再発または持続する発作は心不全を引き起こし、胸部圧迫感や活動後の息切れなどの症状があるため、患者の活動許容度が低下し、日常生活や仕事に影響を及ぼす。
日常生活
日常管理
食事管理
減塩・低脂肪食：1日のナトリウム摂取量は5g以下、油の摂取量は40g以下とし、動物性油、脂肪の多い肉、動物の内臓、揚げ物などの高脂肪・高コレステロール食品はできるだけ避ける。
ビタミンや食物繊維の豊富な新鮮な野菜や果物を食べることが望ましい。
刺激の強いお茶やコーヒーなどは避ける。
禁煙・禁酒
喫煙は厳に慎み、受動喫煙やアルコール依存症は避ける。
日々のケア
規則正しい労働と休養を心がけ、過労や夜更かしは避ける。
楽しい気分を維持し、激しい気分の変動を避ける。
病状が安定したら適度に運動する。
長期服薬が必要な患者さんは、医師の指示に従い規則正しく服薬し、自己判断で薬を減らしたり止めたりしないこと。
経過観察
心房頻拍の患者は、医師が患者の状態の変化を評価し、治療計画を適時に調整できるように、定期的にフォローアップを受ける必要がある。
経過観察の時期は、患者の状態に応じて医師が決めるべきである。
心電図、心臓超音波検査、BNP、心筋酵素などの検査が必要である。内服薬を長期間服用している患者は、電解質、肝機能、腎機能などの指標の変化に注意する必要がある。
予防
心房頻拍の有効な予防法はないが、以下の対策で発症を抑えることができる。
過労や夜更かしを避ける。
アルコールの乱用を避ける。
精神状態を良好に保ち、過度の気分の落ち込みを避ける。
定期的に健康診断を受け、心電図に異常があれば医師の診察を受ける。
冠状動脈性心疾患、心筋症、慢性閉塞性肺疾患、肺性心疾患、甲状腺機能亢進症などの病気に罹患したら、できるだけ早期に治療し、治療を標準化し、日常管理を強化し、病状をコントロールし、病気の進行を遅らせることが必要である。