親知らずは人間の第三大臼歯で.人間の顎の骨の上に生え.顎の骨の成長発育が18歳頃に完了し.親知らずも18歳頃に正常に生えることから.通称「親知らず」と呼ばれるようになった。 親知らずは一人平均2～3本.最大で4本あります。 しかし.親知らずは顎の成長・発育・萌出の過程でさまざまな影響を受け.干渉されることが多いため.不完全な統計では.上顎で8.5％.下顎で52.4％と正常に萌出しないことが分かっています。 これは.親知らずがどれだけ詰まっていて.どれだけの人が影響を受けているかを示しています。 では.親知らずの閉塞を引き起こす要因にはどのようなものがあるのでしょうか。 まず.顎の成長・発達を分析することから始めましょう。
I. 顎骨の成長と発達
顎骨は上顎と下顎に分かれており.上顎の下端と下顎の上端が歯槽骨稜です。まず上下の歯槽骨稜に20本の乳歯が生え.その後28～32本の永久歯が生えてくるのですが.そのうちの1本が歯槽骨稜です。 6歳頃になると第一大臼歯が生え.通称「6歳歯」と呼ばれるようになります。 上下の6歳児歯が咬合関係を形成した後.歯列関係も確立されます。 上顎歯列弓は下顎歯列弓と重なっています。 上顎と下顎の成長発育はまだ同時に行われていますが.下顎の成長発育は上顎の成長発育と歯列関係によってコントロールされています。
1.下顎骨の成長と発達
下顎は第一頬弓の下顎隆起から発達し.まず下顎隆起の中央にメッシェル軟骨とも呼ばれる下顎軟骨が形成される。 胎生6週目にはこの軟骨が完全に形成され.メッシェル軟骨の外側.切歯神経と顎神経の交点に結合組織の集まりが現れ.骨芽細胞.膜内骨化.初期下顎の形成に分化していく。 そこから骨化中心は下歯槽神経の下を後方へ.切歯神経の下を前方へ徐々に拡大し.骨組織が形成されます。
同時に骨化も前述の神経の両側で上方に伸び.徐々に下顎骨体の内側と外側の骨板.下歯槽神経管と切歯神経管が形成されます。 下顎枝は骨化の別の中心から発生し.下顎孔の後面上の密な胚性結合組織から始まり.骨膜内骨形成と骨化によって上行下顎枝と吻側突起が形成されます。
顆は下顎枝の骨化中心の後方にあり.円錐状の軟骨で.下顎骨本体の骨化中心と融合して下顎骨を形成する。 顆頭軟骨は.成長とともに軟骨内骨化を起こし.顆頭を形成する。 出生間近には.顆頭突起と下顎骨本体の外側の融合.すなわち下顎角の骨組織の形成と筋の付着の出現により結合が強化され.顆頭の成長により顆頭突起の高さが増加します。 しかし.下顎の成長のほとんどは生後に起こります。
出生後の下顎骨の成長・発育には.顆頭内骨形成を除き.主に骨膜内骨形成によって下顎骨の増大が形成される2つの方法がある。 この骨膜下骨面基質の沈着が.筋肉の働きや顆頭の成長.歯の萌出と関連し.機能的成長理論に則って下顎の成長を決定している。
(1）下顎骨本体の垂直方向の成長：下顎骨の中で歯胚が発達すると.歯槽骨も発達し.同時に下顎骨の下縁では常に新しい骨が形成され.下顎骨本体の垂直方向の高さが増加する。
(2) 下顎骨の前後方向の成長：主に下顎骨上縁後部の骨形成と前縁部の骨吸収に依存し.下顎骨上縁が後退し下顎が長くなる。 同時に.骨形成が骨吸収より速くなり.上行枝の幅が大きくなります。 下顎骨の長さの成長不全は.親知らずの閉塞の重要な原因である。
(3）下顎骨の内外方向の成長：骨板の外側には新たな骨の沈着があり.それに対応して骨板の内側には骨の吸収があるため.骨板が一定の厚みを保ちながら下顎骨の体積を大きくすることができます。
(4) 下顎顆と吻合突起の成長：顆は下顎骨の主要な成長センターであり.顎顔面骨の中で最後に成長が止まる部分である。 胎児期には.形成された骨化した顆頭突起と吻合突起の表面に二次軟骨が出現し.骨組織側に近いところで徐々に骨化しながら肥厚を続け.顆頭突起と吻合軟骨の連続した成長・骨化により下顎上顎突起が長くなっていくのです。 顆路突起が完全に骨化するのは20歳から25歳までです。
2.上顎の成長・発達
上顎は.第1鰓弓の上顎突起.側鼻突起.中鼻突起によって形成され.それぞれ後上顎.上顎前方突起.前上顎を形成している。 上顎は骨膜内骨化によって発達し.骨化の中心は上前歯神経と前顎骨から出る眼窩内神経の位置にあり.そこから下方に上顎前方突起.後方に頬骨突起.内方に口蓋突起.下方に歯槽突起.前方に上顎の表面組織を形成して四方に伸びていきます。
新生児期の上顎は緻密で短く.幅も広く.その後主に骨の表層増殖と骨縫合の間質性増殖により.下方.前方.外方に成長し.上顎の長さ.幅.高さが増加します。 上顎の外側骨板は内側骨板よりも薄く.上顎の親知らずがある上顎結節も薄くなっています。
上顎洞は胎生3期で形成が始まり.出生時は直径5～10mm程度の原始的な構造のままです。 その発達は出生後の12～14歳でほぼ完了し.その後.上顎洞が歯槽突起に向かって成長すると.上顎洞は歯根に非常に接近し.18歳までに完全に発達します。
親知らずの成長・発育と萌出について
1.親知らずの成長・発育について
歯の成長・発育は.歯胚の発生.組織の形成.萌出と連続的に行われる。 下顎枝に親知らずの胚ができ始めるのが4～5歳.硬組織ができ始めるのが7～10歳.萌出が始まるのが17～21歳である。
(1) 歯胚の発生
歯胚は.歯盤の端にある結合組織細胞の増殖によって形成され.主に3つの部分から構成されています。
エナメル質形成装置：口の中の外胚葉に由来し.エナメル質を形成する。
乳頭：外胚葉性中胚葉に起源を持ち.歯髄と象牙質を形成する。
歯包：外胚葉性中胚葉に由来し.象牙質.歯根膜.固有歯槽骨を形成する。 エナメル質形成装置と歯乳頭の表面を取り囲む外胚葉性間葉系結合組織であり.歯の萌出過程で重要な役割を果たす。
乳頭形成後.歯胚の舌側下端に対応する永久歯胚が形成され.後板の自由端が遠心に向かって成長し.上顎弓と下顎弓の長さを保って永久歯臼歯胚が形成されます。 顎骨の中には.最初からこれらの胚を収容する十分なスペースがないため.まず上顎と下顎の臼歯がそれぞれ遠心方向と近心方向に向かって咬合面を形成し.その後顎骨の発達と歯根の成長により正常な位置に移動していくのです。
(2)歯科組織の形成
歯の硬組織の形成は.臼歯部の歯頸部にある成長中心から始まり.各成長中心は成長葉を形成し.成長葉が融合して発育溝を形成する。
エナメル質・象牙質の形成
まず象牙質形成細胞が象牙質の層を形成して歯髄の中心に向かって後退し.次いでエナメル質形成細胞がエナメル質の層を分泌して周辺に向かって後退するというように.歯冠の厚さに達するまで交互に進行するのです。 親知らずの歯冠が完全に形成されるのは.12～16歳頃です。 (図1参照)
歯根の形成
歯根の発育は.歯冠の発育が完了するころに始まります。 根は上皮性根鞘から生え.その周囲を象牙質形成細胞に分化した乳頭が取り囲み.根の象牙質を形成し.その中で乳頭は歯髄を形成している。 上皮性根鞘は歯冠から離れて成長を続け.歯髄に向かって45度の角度で曲がり.上皮性中隔という円盤状の構造物を形成する。 上皮隔壁は歯髄に通じる穴を囲んでおり.これが将来の頂端孔である。
これは.多根の分岐帯が形成される前の根の発達の仕方である。 多根が形成されると.まず上皮隔壁から2〜3本の舌状突起が伸び.それが対側の突起とつながって1つの孔を2〜3本に分け.将来.それぞれ同じ成長速度で2〜3本の根を形成することになる。 根の発生中.上皮区画の位置は変わらず.根が伸長するにつれて胚芽が口の方に移動し.根の継続的な成長のためのクリアランスを提供します。
(3) 歯周組織の形成
歯根が形成されると.その周囲の被膜の細胞は歯原性骨芽細胞.線維芽細胞.破骨細胞に分化し.それぞれ歯骨.歯根膜.歯槽骨が形成されます。
2.親知らずの生え際
歯の萌出は.歯冠が形成され.骨梁や口腔粘膜を横断しながら骨端面に向かって移動し.機能的な位置に到達する複雑なプロセスである。
(1)噴火のメカニズム
歯の萌出は複数の要因が複雑に絡み合っており.萌出のメカニズムはまだ十分に解明されていない。
(1)歯槽骨の吸収
萌出期には.歯槽堤では破骨細胞制御による骨吸収.歯根周囲の基底部では骨再生が起こり.広範囲な骨リモデリングが行われます。 このプロセスは歯の萌出において重要であり.歯槽骨に埋まっている未萌出歯の場合.骨吸収による萌出路の形成が萌出の鍵となる。 また.発育中の歯の先端部には新しい骨が形成され.萌出する原動力の一つとなっています。
歯科用カプセルの役割
これらの事象は.歯根膜によって制御されており.歯根膜は歯の新生部.周辺部.先端部において変化する。 交感神経領域のカプセルは口腔粘膜の固有層とつながってガイド管を形成し.萌出時にカプセルの単核細胞が増加し.エナメル質形成上皮からのシグナルを受けて骨罠の表面に移動して骨芽細胞に変化.歯槽骨を吸収して歯冠側に移動して萌出路を形成している。
その後.根は受動的にできた空間を埋めるように成長する。根端の被膜組織は.根の形成に必要な空間を提供し.根が正常な方向に成長するように導く。根元に歯槽骨が沈着することも歯の萌出の原動力の一つである。根の周囲では.被膜組織が歯根膜を形成し.多数派の線維芽細胞の収縮によって歯根膜繊維が縮み.萌出する方向に引き込まれる。この変化は歯が口腔内に入ってきて始まるものである。 この変化は.歯が口の中に入ってから起こり始めます。 さらに.歯嚢は.星状網状層から分泌されるサイトカインと相互作用して.歯の萌出を制御する制御因子を分泌することができる。
永久歯胚は歯槽骨の中で静水圧平衡系にあり.乳歯が咬合力や矯正力を受けると平衡が乱れることが示唆されている。 永久歯胚を包む歯包は.静水圧を細胞内外のマトリックスからの生化学シグナルに変換し.歯の萌出を制御する一連の形態的.細胞的.生化学的変化を生じさせる。
(2)噴火のプロセスは.以下の3段階に分けられる。
(1) 発生前
主な変化は.歯根の形成時に歯槽骨の中で歯胚が移動することです。 この動きは.胚が全体として動く場合と.胚の一部が固定されたまま他の部分が成長し.胚の中心が変化する場合の2通りがある。 前者は.顎の発育に伴う骨組織の吸収とその反対方向の骨組織の形成により.歯胚全体が骨形成方向に移動することを指し.後者は.上皮区画が固定した状態で歯根が形成され.歯冠が徐々に口腔粘膜側に移動し歯槽突起の高さが高くなることを指す。
エマージェンシー期間
歯は.歯根2/3の形成から始まり.萌出管を通って咬合接触まで口腔内に入る。 親知らずは.一般的に17歳から21歳の間に生えてきます。
(iii) 後半噴火
機能的萌出期とも呼ばれ.咬合が成立するまで萌出し.周囲の歯周組織や骨組織が修正され.歯根端の象牙質や象牙質が沈着し.根尖が完全に形成される時期は.通常2～3年.親知らずは18～25歳頃に根が完全に形成されると言われています。 また.骨端面の一定の摩耗は.歯のわずかな横移動に加えて.歯のわずかな相乗的な移動によって補われる。
顎骨と親知らずの発育.親知らずの閉塞の関係
1.先天性要因
(1)顎骨の発達の退化
食の洗練が進むにつれ.人間の咀嚼機能は低下し.顎の成長発育も著しく悪化し.主に下顎枝の長さ.幅.顎弓の高さが低下し.その中でも下顎枝の幅と歯槽骨の後退は最も顕著に現れます。 また.加齢に伴い下顎角が小さくなり.下顎枝前縁の吸収が減少し.下顎長が伸びないことも下顎智歯閉塞の原因となります。
(2)研磨剤の隙間
原始人においては.歯の高さと近遠心歯の幅が常にすり減り.その後ろの歯が順番に近遠心側に傾いていくようにできていた。 現代人は.歯の摩耗が少ないため親知らずの萌出が18〜25歳まで遅れ.顎の骨の成長がほぼ止まっているのです。
(3) 遺伝性・混血性
遺伝や混血も原因の一つです。 遺伝性形質の発現には.混合型.混在型.相互排他型の3種類があります。 混合型は.両親の形質が混在し.子孫は両親のどちらとも異なる新たな形質を形成するものである。 ハイブリッド型は.両親の形状を表現した子孫が混在しているものである。 相互排他型は.片方の親だけの遺伝形質を子孫が示すものである。
(4) 病的要因
先天性顎変形症や軟骨異栄養症.甲状腺機能低下症や下垂体機能低下症などの内分泌疾患は.顎の成長に影響を与え.歯の生え変わりを遅らせたり.親知らずを詰まらせたりする可能性があります。 顎の外傷や感染症.顎関節強直症などの病気は.顎の成長を妨げ.歯列の詰まりや不正咬合の原因となることがあります。
2.後天的要因
(1)親知らずの歯冠の傾斜角の変化と根の形態の変化。
前述したように.下顎智歯は下顎枝内に発生し.歯面は当初下顎面に対してある角度.すなわち前傾角を有しており.正常な萌出を得るためには.直立過程を経なければならず.前傾角が小さいほど萌出が助長されることになります。 前方傾斜の変化は.歯冠の近心・遠心部分と親知らずの近心・遠心根が全く同じ速度で成長しないことが原因である可能性があります。 歯冠近心部および近心根の成長が歯冠遠心部および遠心根の成長より先行または大きい場合.親知らずは直立して萌出し.レントゲンでよく見られる近心根は遠心方向に湾曲し遠心根よりやや長く.歯冠遠心部および遠心根の成長が先にまたは大きい場合.親知らずは近心方向に傾斜し近心方向にブロックされて見えることがあります。 遠位中根は近位に湾曲していることが多く.近位中根よりやや長いことが確認できる。
(2) 第二大臼歯遠位中足と下顎骨上行枝との距離
親知らずが萌出するためには.第二大臼歯の歯冠の遠位中突起の高点と下顎上行枝の水平距離の距離が.第三大臼歯の近心側と遠心側の歯冠間の距離以上である必要がある。 (図3.図4参照)
(3)噛み合わせの前方拡大
右下の親知らずの閉塞には.歯冠の傾斜角と.親知らずの近心縁と第二大臼歯の遠心縁のわずかな隙間の2つの要因が関与している。
(4) 第二大臼歯の遠位中突起と智歯の近位中突起の歯冠縁との間の隙間
第三大臼歯の歯冠の咬合面.傾斜角が35度以下または萌出可能な角度であっても.第二大臼歯の歯冠の遠心中縁の高点と下顎上行枝の近心との間隔が第三智歯の萌出に達することができても.第三大臼歯の近心中縁が第二大臼歯の遠心中縁の歯冠.歯頚部または歯根に非常に接近するか接触している場合または侵入できる場合は.智歯は萌出を実現できなくなるから.第二大臼歯遠心中縁の歯冠.歯頚部または歯根の 親知らずの萌出には.遠位中歯冠の高さと第三大臼歯の近位中歯冠縁の水平距離も関係する。
(5) 第一大臼歯の咬合関係と親知らずの障害物
上顎と下顎の歯列の咬合関係は.親知らずの萌出と関係がある。 臨床的な知見として.下顎閉塞性智歯は上下6番目の歯の顎位と下顎歯列に対する上顎歯列の被蓋に関連することが分かっています。