一般的に.大腸がん（結腸がん.直腸がん）患者やその家族は.自分が直腸がんであることを知ると.次のような事柄を知りたがります。 ここで著者は.以下のようなよくある質問を挙げています。
(a) 肛門を切除する必要があるか？
(2)肛門温存手術は適しているか？
(3)放射線治療への不安。
(iv) 化学療法を受けるべきですか？
それぞれについて.以下に説明します。
直腸癌の最も効果的な治療法は手術であると認識されています。
(a) 肛門を切除する必要があるか？
直腸癌が①肛門に近すぎる.②大きすぎる.③悪性度が高い.④直腸周囲に広範囲に転移がある.⑤遠隔転移があり肛門温存手術に適さない場合は.肛門切除術（Miles surgery）が可能である。 具体的には.南京医科大学第一附属病院一般外科の黄平。
腫瘍が肛門括約筋に近すぎる場合（例：腫瘍が肛門から4cm以内にある場合）。
術者は条件に制約され.切り口がきれいにならないこと.切除後に大腸と肛門をつなぐことが困難になることを懸念し.患者の安全のために肛門を切除するのである。
腫瘍の大きい直腸癌 ②腫瘍の小さい直腸癌
経腹的切除は難しいので.肛門の切除（上と下を一緒に切除すること）により.切除の便宜を図る。
一般的に.e-colonoscopyのレポート：5cm以上の腫瘍は大きな腫瘍を示すと言われています。
(iii) 腫瘍の悪性度が高い低悪性度直腸がん
外科医が直腸指診をして腫瘍がびまん性である場合（外来診療録に記載できる）.e-colonoscopeで採取した組織を病理検査に回すと.粘液性腺癌または無定型細胞癌と報告されます。 手術後に骨盤腔内に局所再発する可能性が高く.局所再発すると骨盤腔内に残された腸管が圧迫されて排便障害を起こす可能性があります。 この場合.肛門温存手術は適さず.切除手術が必要です。
CT検査で直腸腸間膜に広範なリンパ節転移を有する低位直腸癌
このような患者さんでは.切除範囲外（骨盤筋膜外）にリンパ節転移があることが多く.手術後に骨盤腔内に局所再発しやすく.局所再発すると骨盤腔内に残った腸管が圧迫されて腸閉塞を起こす可能性があります。 肛門温存手術は適応外であり.切除手術が望ましい。
直腸の腸間膜リンパ節への転移は.骨盤CTで直腸の周りに「綿毛」や「雪の結晶」のように見えることがあります。 綿毛」や「雪の結晶」が多いほど.直腸のリンパ節転移が多いことを意味します。
CT で肝転移または肺転移が検出された低悪性度直腸癌。
腫瘍内科医は.主病巣が閉塞や狭窄.出血を起こさない限り手術はすべきではないと考え.切除手術を推奨していないが.放射線治療や化学療法に比べて外科的処置は侵襲が大きいと考えている。 しかし.実際には.直腸がんの患者さんでも専門の医師が切除肛門手術をすれば.術後3～5日で回復します。 一方.放射線治療や化学療法は.ダメージが長く続き.副作用も大きいため.患者さんにとって苦痛となります。
多くの学者は.切除しない原発性病変の多くは閉塞を起こし.いったん閉塞すると手術のリスクも腫瘍摘出率も悪くなる.さらに.原発性病変があると肛門から粘液が流れ.腫瘍が骨盤を圧迫して不快感があり.腫瘍が消耗するなどの症状を伴うことが多い.と考えているようです。 したがって.一般的には.明確な診断がついたらできるだけ早く原発巣を切除し.転移巣に対して化学療法など他の方法で治療が可能かどうかを確認することが推奨されます。 結論として.切除することで患者さんのQOLは大きく改善されます。
切除の最大の利点は.手術が容易であること.標本を上から下へ.あるいは下から上へと取り出すことができることです。 しかし.手術後に標本を病理学的に調べると.直腸がんが肛門括約筋に浸潤していない限り.肛門や肛門周囲組織（坐骨動脈腔のリンパ系脂肪組織）にはがん細胞が見いだせないのです。
(ii) 肛門温存手術は適しているか？
直腸がんが発見された後.（i）肛門機能が良好.（ii）全身状態が良好.（iii）腫瘍の性質が比較的良好という条件を満たす患者のみが肛門温存手術に適しています。 このような患者さんは.肛門温存手術後に骨盤腔内に局所再発する可能性が低く.肛門で通気や排便をうまくコントロールすることができるのだそうです。 南京医科大学第一付属病院一般外科 黄平 ①肛門機能が良好：術前の直腸指診のみで.肛門収縮機能が良好であり.そのような患者は肛門温存後の排便をコントロールすることが可能である。 時に.高齢者や痩せ型で肛門の収縮が弱い患者さんは肛門温存手術に適さない ②全身状態が良い：術前のCT検査で遠隔転移（肝転移や肺転移など）を認めず.全身状態が良い方のみ肛門温存手術が可能です。 肛門温存手術後.腸の機能が健常者に近い状態に回復するまでには.約6ヶ月（3～12ヶ月）かかることが多く.回復前は排便回数が多かったり.便秘になったり.1日に5～10回と頻繁に排便することが多くなりますが.これは元の直腸を基本的に切除した後は「新しい直腸」が代償期に入っており.体調不良の患者さんは頻繁にトイレに行かなければいけないからです。 これは.元の直腸を大きく切除した後.「新しい直腸」は代償期にあり.体調の悪い患者さんは頻繁にトイレに行く必要があり.対処が難しくなるからです。 遠隔転移のある患者さんは.腸の機能が回復した後.肛門温存手術の成果を十分に享受する前に.すぐに亡くなってしまうことが多いのです。 腫瘍の特徴は比較的良好である： a. 一般的な病理所見は.腫瘍は比較的限定的で.増殖が「圧倒的」ではなく.すなわち増殖が拡散しておらず.一般に腸壁の1/2週を超えず.深さでは直腸間膜の厚さを超えず.骨盤壁に浸潤していない（この時点で直腸指診では腫瘍が移動可能であることがわかる）。 b. 組織学的所見は c. 肛門括約筋に浸潤した直腸癌ではなく.下縁が肛門から 5 cm 以上離れた腫瘍.すなわち肛門括約筋の上縁から 1 cm のところにある腫瘍。 例外的に.肛門から3cm以内の粘膜下層に位置する早期直腸がんは.経括約筋温存手術で治療することも可能である。
(iii) 放射線治療への不安
直腸がんの最も効果的な治療法は手術であり.これは医療専門家も認めていることです。
(1) 一般的な腫瘍学では，肛門の扁平上皮癌や基底細胞癌は一般に放射線治療が優先されるが，直腸癌は放射線治療や化学療法に対する感度が比較的悪い腫瘍に分類される。 直腸がんには.術前放射線治療や術後放射線治療が有効ですが.一定の副作用があり.重篤な合併症を引き起こすこともあります。
放射線治療に対する腫瘍の感受性は.酸素欠乏細胞と密接に関係しており.酸素欠乏細胞は放射線治療に対する感受性が低い。 腫瘍が小さいほど放射線治療に対する感受性が高く.腫瘍が大きいほど感受性が低くなります。これは主に.腫瘍が大きくなると酸素欠乏細胞が多くなるためです。 腫瘍が大きくなると酸素不足の細胞が増えるため.外科医は直腸がんが大きく手術が困難と判断し.手術をあきらめて放射線治療医に任せ.手術前に腫瘍が小さくなることを期待することがよくあります。 これは.この腫瘍が放射線治療に対して非常に敏感で.長期間放射線治療を受けても小さくならないからです。 南京医科大学第一附属病院一般外科 黄平
(3) 肛門管は約4cm.直腸は約12cmで.低・中・高に分けられる。 中高位直腸とは.肛門から8cm以上離れた直腸で.腹膜の逆流より上に位置し.腹膜の逆流より上には小腸もあるものを指します。 直腸癌の放射線治療の有効線量は少なくとも45Gy以上ですが.小腸は20Gy以上では耐えられない（腹痛.腸閉塞.腸穿孔として現れる）ので.肛門から8～12cm以上の中高度直腸癌の患者さんに放射線治療が適しているかどうかは慎重でなければならないのです。 南京医科大学第一附属病院一般外科 黄平
術前放射線治療により.腫瘍が完全に退縮するのは約25％（ただし.手術後に50％以上のがん細胞の残存が認められる）.腫瘍が縮小するのは約50％.効果がないのは25％といわれています。 しかし.直腸がんリンパ節の転移経路は主に直腸腸間膜であり.S状結腸間膜の基底部に向かって進展するため.放射線治療はS状結腸間膜の基底部には及びません。 直腸がん患者さんが術前放射線治療を受けた場合.放射線治療後も手術は必要です。
(5) 一般的に.術前放射線治療に1ヶ月.手術前にさらに1ヶ月の安静が必要です。 放射線治療は腫瘍を小さくする効果がありますが.2ヶ月という期間により.がん細胞が肝臓や肺などの遠隔地に転移する可能性が高くなることが懸念されています。
(6)術後放射線治療で手術が遅れることはないが。 しかし.術後の放射線治療が45Gyを超えると.放射線治療の副作用が著しく増加します。 早期合併症：放射性膀胱炎.放射性直腸炎.放射性小腸炎.腸管穿孔.後期合併症：腸管瘻.直腸膀胱瘻.腸閉塞など。 これらの合併症は患者に大きな苦痛を与えるので.この時点で放射線治療医は間違いなく外科医に紹介されるが.経験のある外科医は一般に患者を外科病棟に受け入れることや.受け入れたとしても手術することを恐れている。
(vii）著名な外科医であるHealdは.直腸癌単独で放射線治療を行わない根治的直腸間膜全摘術後の局所再発率は5％以下であると報告した。
(iv) 化学療法を受けるべきですか？
大腸がん（結腸がん.直腸がん）患者さんのご家族が手術後に考えることの多い問題のひとつに.再発予防のための化学療法がありますが.今回は大腸がん（結腸がん.直腸がん）の手術後の化学療法は意味があるのかないのかについてお話しします。
1.腫瘍は3.6.9クラスに分類される。 すべての腫瘍の中で.化学療法に適した腫瘍：リンパ腫.セミノーマ.白血病.脈絡膜上皮癌.悪性ブドウ腫.乳癌など.放射線療法に適した腫瘍：鼻咽頭癌.肛門基底細胞癌.肛門扁平上皮癌.食道癌など.手術に適した腫瘍：大腸癌.甲状腺乳頭癌など.という認識が医学者の間では共有されています。 一般的な腫瘍学では.大腸がん（結腸直腸癌）は化学療法に感受性の低い部類に属します。 現在までのところ.大腸がんの最も効果的な治療法は手術であると認識されています。 大腸がんの患者さんが.手術をせずに化学療法で完治した例はありません。
上海癌病院の外科の専門家の中にも同じ考えを持つ人がいる。
2.大腸がん（結腸がん.直腸がん）の根治手術後（約半数は術後病理検査でリンパ節転移が報告されている）.経済状態が悪いために化学療法をせずに5年以上あるいは一生を終える患者もいれば.経済状態が非常に良い患者も化学療法の副作用や過剰な化学療法で死亡することが少なくありません。 最も権威があり有名な国際的な大腸がん専門医であるHealdも.化学療法や放射線治療は行っておらず.Healdは根治的な直腸間膜全切除後の局所再発は5％を超えないと報告しています。
3.大腸がん根治切除後の患者さんの経過観察を通じて.化学療法を支持する海外の文献報告がある一方で.化学療法が無効であるとの文献報告も多くあります。 また.1コースの化学療法（臨床的には.いわゆる通常コースの化学療法を6ヶ月.6コースと長期に渡って行うことが多い）で薬剤耐性が生じたという報告もあります。 通常の化学療法を受けた患者さんが再発で来院されることが多く.このような患者さんには化学療法が有効でないことが示唆されています。 また.化学療法はがん細胞を殺さないだけでなく.患者さんの免疫力を低下させ.がん細胞の拡大・増殖を促す可能性もあります。
4.大腸がん（結腸がん.直腸がん）の根治手術後の早期には.超音波やCT画像では標的位置がわからないため.化学療法が有効かどうかの評価が困難である。 体内にがん細胞がなければ.化学療法は間違いなく余計なものです。 体内にがん細胞が残っている場合.理論的には.化学療法はがん細胞を指数関数的に殺すため.すべてのがん細胞を殺すことはできないので.化学療法で治すことはできないのです。 したがって.理論的には.早期化学療法と後期化学療法は.どちらもすべてのがん細胞を治すことはできないので.差がないのかもしれません。
遠隔転移が見つかり.外科的に切除できない場合は.化学療法を試みることを検討する以外に方法はない。 超音波やCTなどの画像検査で治療効果を判定し.効果がない場合は化学療法を中止します。 効果がある場合は.定期的に画像診断を行い.腫瘍が治療に対して抵抗性を示す時期を検出する必要があります。
医師は.大腸がん（結腸・直腸がん）の根治手術後に化学療法が大きな効果をもたらすことを保証するものではありません。 化学療法が必要かどうかは.患者さんのご家族の考え方次第です。