β遮断薬は.臨床現場で広く使用されており.適応症も幅広く.高血圧.不整脈.冠動脈疾患.心不全の治療において重要な役割を担っています。 しかし.高齢者においては.様々な懸念から国民全体として使用量が少なく.また.海外のガイドラインの推奨量と比較しても低用量であることが分かっています。 2006年に中国で行われたプライマリーケア医を対象とした調査では.慢性心不全患者に対するβ遮断薬の使用率は40.0％にとどまり.目標量に達しているのはわずか1.0％でした。 三次医療圏の大規模病院を対象とした調査では.外来心不全患者におけるβ遮断薬の使用率は77.5％に達する可能性があるが.目標量に達しているのはわずか2.5％であった。 まず.急性冠症候群で入院し.冠動脈造影で3枝病変を指摘され.その後PCIで治療し.2本のステントを留置した75歳男性の具体的な症例を紹介する。 COPDの既往歴が10年以上ある方。 診察：Bp 120/70 mmHg.HR 90 beat/min.両肺基部のP粘膜に湿潤織物が少しあり.収縮期雑音グレード2/6.両下肢に腫脹はない。 心エコー検査では.心室壁運動異常が細分化されており.EFは40％である。 では.この患者さんにはβ遮断薬を投与すべきなのでしょうか？ まずは.次のことから始めましょう。 I. β遮断薬の適応 β遮断薬は.非選択性β遮断薬と選択性β1遮断薬に大別される大きな薬物である。 中国で販売され広く使用されている主なものは.メトプロノール.ビソプロノール.カルベジロール.アテノロール.アルブテロールなどであり.現在.点滴製剤は短時間作用型のエスモロールのみである。 適応症は.狭心症.心筋梗塞.心房細動.心不全.高血圧症.僧帽弁逸脱症.甲状腺機能亢進症.褐色細胞腫（α遮断薬との併用）.片頭痛.緑内障.原発性振戦など。また大動脈縮径.肥大型閉塞性心 筋症.門脈圧亢進症などでも使用されます。 しかし.最も広く使われているのは.冠動脈疾患.心不全.高血圧などの循環器系疾患であることに変わりはありません。 β遮断薬の絶対禁忌は.1.束枝伝導ブロックを除くII度以上の房室ブロック.2.気管支喘息.3.急性心不全発症.特に低血圧や心原性ショック予備群.の3点です。 III.高齢心疾患患者におけるβ遮断薬の必要性 心不全治療において.β遮断薬はすでに標準治療となっており.推奨度はクラスI.エビデンスレベルAである。 疫学調査によると.心不全患者全体の50％以上が75歳以上であり.高齢の心疾患患者におけるβ遮断薬の使用はさらに普及しています。 MERIT-HF試験のサブグループ解析では.高齢患者（75歳以上）においても.死亡率の低下.突然死の発生率の低下.再入院率の低下などのβ遮断薬適用の臨床効果は若年患者の成績と一致することが示されています。 冠動脈疾患の治療において.β遮断薬は心拍数を遅らせ.心筋収縮力を低下させ.血圧を下げることにより.心筋の酸素消費量を減らし.安静時および運動後の心拍数を減少させる。 心筋梗塞後の患者さんに適用すると死亡率が30％低下するという研究結果がありますが.慢性安定狭心症の患者さんでは.予後を改善する根拠はあまり強くありません。 そのため.慢性虚血性心疾患の診断と治療に関するACCF/AHAガイドライン2012では.カテゴリーIの推奨事項として.梗塞後EF≦40％.梗塞後左室機能正常は3年間推奨.それ以上の長期使用は推奨しないと記載されている。 その他の冠動脈疾患については.クラスIIbの勧告しかありません。 高血圧の治療には.β遮断薬が血圧を大幅に下げることができます。 しかし.血圧を下げる効果は.若年者や交感神経の興奮が優位な患者において顕著である。 高齢の高血圧患者さんでは.カルシウム拮抗薬や利尿薬が血圧を下げるのに効果的です。 また.いくつかのメタアナリシスでは.β遮断薬は死亡率の低下や心血管イベントの発生率の低下という点では有意な効果がないことが示されているが.これらの試験のほとんどは.アテノロールなどの古いβ遮断薬を適用したものであった。 高齢の高血圧患者においては.β遮断薬単独療法の適応は他にない。 高血圧の併用療法では.β遮断薬と利尿剤の併用が血圧降下に有効であり.相乗効果も期待できる。 高齢者におけるβ遮断薬使用に関する臨床医の悩み 高齢者では.身体機能の低下や様々な疾患の合併により.β遮断薬の使用に関して様々な悩みを抱えていることが多い。 まず心拍数ですが.高齢者では洞房結節.房室結節.心伝導系の変性により.シックサイナス結節症候群の発生率が比較的高く.臨床医はしばしば心拍数の低下.心停止.重度の伝導ブロック.さらにはβ遮断薬使用後のAs症候群発症の可能性に不安を覚えます。 CIBIS III試験では.高齢者の定義を満たす65歳以上.平均年齢72歳の軽度から中等度の心不全患者1010人が登録されました。 レジメン中のビソプロロールの目標用量は10mg/日であり.65％の患者が10mgの目標用量に到達し.82％の患者が5mg以上の用量に到達したことが確認され.高齢者において予想以上の忍容性を示した。COLA II試験では.70歳以上の高齢心不全患者においてもカルベジロールは忍容性が高く.全体の80％の患者で忍容性があることも示された。 であり.80歳以上の患者さんの76.8％が忍容性を示しました。 80歳以上の高齢者149名を対象に外来心電図を実施したところ.平均心拍数は68.9±8.4拍/分と正常範囲内であった。 β遮断薬適用による入院を要する重篤な徐脈や失神は.臨床の場では実際には稀である。 初期の臨床試験では.β遮断薬の使用は.新規発症糖尿病の発生率を高め.脂質異常症を悪化させ.低血糖症状を隠蔽するなど.糖・脂質代謝に悪影響を及ぼす可能性が示唆された。 しかし.最近の研究では.血管拡張作用を有するカルベジロールが.脂質異常症やインスリン抵抗性に中立的あるいは積極的に作用することが示されています。 I型糖尿病が確定している患者では.非選択的β遮断薬は振戦や頻脈などの血糖降下作用をマスクすることがあり.この場合は選択的β1遮断薬を使用する必要がある。 COPD患者では心不全や冠動脈疾患を合併していることが多く.疫学調査でもCOPD患者の死亡原因の37％は呼吸不全を上回る心疾患であることから.β遮断薬は禁忌ではありません。 冠動脈疾患を合併したCOPD患者においても.メトプロノールやビソプロノールなどの選択的β1受容体遮断薬の適用により死亡率が低下し.FEV1などの肺機能指標についてはプラセボと比較して有意差がないとする試験もあります。 しかし.COPDに喘息を併発している患者さんもおり.臨床的に見極めることが難しい場合もあるため.少量から投与を開始し.時間をかけて上方修正していくことや.呼吸困難の症状の変化を観察しながら適用する必要があるのです。 β遮断薬に対する耐性には個人差があり.一般的には少量から開始し.耐性に応じて徐々に量を増やしていくことになります。 慢性心不全のある高齢者.特に心機能分類が III または IV の患者では.より慎重に増量する。 COPERNICUS試験では.カルベジロールを3.125mg/Bidの極少量から開始し.目標量の25mg/Bidまたは最大耐容量に達するまで2週間ごとに増量したため.臨床投与においてより妥当なプロトコルとなりました。 また.心拍数の過度の減少を避けるため.患者に安静時の心拍数をモニターするよう注意を促す必要がある。例えば.早朝に目覚めた時の心拍数は55拍/分未満であってはならない。 少量のβ遮断薬で重症の徐脈や伝導ブロックを起こす高齢者の中には.それ自体が伝導系の変性を基礎に持っている場合もあり.β遮断薬治療が本当に必要であれば.ペースメーカー装着後に検討することもあります。 慢性心不全の患者さんでは.増悪した場合にはβ遮断薬を継続して使用することもありますが.まずは利尿剤やアンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）を増量し.臨床状態を安定させることが大切です。 心不全がさらに悪化した場合.β遮断薬は適宜減量または中止し.臨床状況が安定した時点で増量または継続することができる。 長期間のβ遮断薬投与を受けている患者においては.速やかに投与量を調整する必要があり.目標量を達成するために増量してはならず.心拍数の低下や血圧の低下が認められた場合には.経過観察のために一時的に減量し.離脱症候群を避けるために突然の中止を行う。 私たちのやり方は.まず元の量を半分に減らし.必要ならさらに半分に減らすか.心拍数や血圧の著しいリバウンドがない2日後にすでに少量であれば完全に中止する.というものです。 実際.β遮断薬を長期服用している患者が重度の徐脈性不整脈や低血圧を発症した場合にも.β遮断薬の完全中止が通常の処置であり.これまで重篤なリバウンドは確認されていない。 最後に.前回の臨床例に戻りますが.この高齢の患者さんは冠動脈疾患.心不全（代償性）.心室速度の急速な上昇を認め.β遮断薬の適用が強く示唆されていました。 β遮断薬の長期投与による臨床効果は大きく.患者の予後を改善し.心血管イベントを減少させることができます。 臨床医は.β遮断薬に対する理解と認識を深め.より広く正確に適用する必要があります。