1.病歴：患者（女性.51歳）は.5ヶ月前に直腸癌のため院外手術で治療した。 術前検査で肝臓に多発性実質占拠を認め.術前化学療法1回.術後化学療法4回.薬剤不明で施行した。 経過中に発熱.腹部膨満感.腹痛.吐き気.嘔吐はなかった。 B型肝炎の既往がなく.糖尿病の既往がないこと。 特定の職業への曝露歴はなく.遺伝性疾患の家族歴もない。 2.身体検査：身体検査では.患者は明晰で.自律的な姿勢で.協力的であった。 血圧120/80mmHg.体温37℃.呼吸20回/分.脈拍80回/分であった。 皮膚や強膜に黄変はなく.肝斑やクモ状母斑もない。 表在性のリンパ節腫大はない。 瞳孔は両側とも同じ大きさで丸く.頸静脈の怒張はなく.気管は中央にあり.心拍数は均一で異常な雑音は検出されません。 両肺の呼吸運動は対称的で.声の震えは正常で.乾湿の織物はなかった8。 B型肝炎の2対1は陰性だった。 腫瘍マーカーのAFPは正常範囲内.CEAとCA199は有意に上昇した（AFP 5.7 ng/ml, CEA 48.94 ng/ml, CA199 >10000 U/ml）。 4.画像診断：T1強調MRIでは.肝臓に複数の低信号占有病変に加え.円形状の形態で境界が明瞭な低信号実質占有病変.T2強調では複数の高信号占有病変に加え.複数の高信号占有病変.プレーンスキャンでは複数の低信号占有を含み.動脈相では病変周囲の有意な増強と病変内への増強が認められた 動脈相では.病変部周辺は動脈相よりもやや強調され.その内部は動脈相よりもやや強調されるが.低信号占有率に大きな変化はない。 5.質問：上記の内容を踏まえて.診断と鑑別診断について考えてください。 6.答え：肝臓に多発性嚢胞を持つ転移性肝細胞癌 MRIの所見とその増強特徴.病歴から.肝臓に多発性嚢胞を持つ転移性肝細胞癌を検討する必要があります。 術後の病理検査で転移性肝癌が確認された。 7 .考察 転移性肝癌は.二次性肝癌とも呼ばれ.臨床の場ではより一般的な悪性腫瘍の一つである。 肝臓には豊富な血液が供給されているため.人体のすべての悪性腫瘍は血液やリンパ液を伴って肝臓に転移したり.直接浸潤して二次性肝癌を形成することがあります。 転移性肝がんの多くは.大腸がんや胃がんなどの消化器系の腫瘍に続発するものです。 肺がん.膵臓がん.乳がんなどの二次治療も多い。 二次性肝癌の臨床症状は.通常.原発性臓器癌の症状や徴候に基づいています。 患者さんは.衰弱.食欲不振.過度の発汗.発熱.体重減少などを認めます。肝機能検査はほとんど正常で.原発腫瘍に関連する血清腫瘍マーカーはしばしば有意に上昇します。 臨床症状や血清腫瘍マーカー検査以外に.転移性肝がんの診断は主に画像診断に頼っている。 転移性肝癌のCTスキャンでは.一般に.均一または不均一な密度と明確なシャープまたは不明瞭な境界を持つ複数の散在した結節性低密度陰影を示します。 病変の中には.正常な肝実質とあまり差がなく.等密度での検出が困難なものもあります。 転移性肝細胞癌の強調CT検査は.一般に腫瘍の血管性に関係し.その発現範囲は広く.門脈相の検出率が最も高く.次いで動脈相.プレーンスキャンでは最も低くなります。 1) 転移性肝細胞癌の多くは血液供給が少なく.強調スキャンでは病変の周囲に円周状の増強が見られることがあり.これは「bull’s eye」サインまたは「ring target」サインと呼ばれる。 消化器系の悪性腫瘍からの肝内転移の典型的な症状である。 bull’s-eye” sign や “ring target” sign は.中心部の低輝度病変に辺縁増強があり.最外層は肝実質より低密度であることが原因である。 2) 腎臓.甲状腺.メラノーマ.カルチノイド.肉腫などからの転移性肝細胞癌は.通常.血液に富む病変で.動脈相で顕著な増強.門脈相で造影剤の離脱が見られ.原発性肝細胞癌のCT検査と同様である。 したがって，一部の単発の肝転移は原発性肝癌との鑑別が困難であり，臨床歴や関連する腫瘍マーカーなどの臨床検査と合わせて総合的に診断する必要がある3）。中等度の血液供給を受ける転移巣は，増強後に非均一密度で境界が不明瞭な軽度増強となることがある4）。 転移性肝癌のMRI所見は.原発巣の組織学的特徴とも関連し.T1W I.T2W Iで様々な信号変化を示し.境界は不整だが境界明瞭.円形または楕円形で.複数の腫瘍または単一の腫瘍が存在する。 強調後の強調パターンは腫瘍の血液供給の豊富さに関係し.強調CTスキャンと同様の性能を発揮する。 (1) 肝細胞性肝癌：肝細胞性肝癌は.中国において最も多い肝臓の悪性腫瘍である。 病変はほとんどが孤立性で.肝動脈相スキャンでは明らかに増強するが.門脈相スキャンや遅延相スキャンでは病変の密度は減少し.「fast in-fast out」的な特徴を示している。 血液供給の少ない肝細胞癌の場合.増強が目立たないので鑑別が必要なケースが少なくありません。 肝炎や肝硬変の病歴とAFPの上昇から.臨床歴や身体徴候と合わせて明確な診断が可能である。 (2) 胆管癌：腫瘍は線維性間質に富み.病巣の多くはプレーンスキャンで描出不良または低密度である。 胆管がんは.胆管拡張や肝内胆管結石を伴うことがあります。 CA199の上昇を伴うことが多い。 病変の多くは孤立性であり.そのように鑑別することが可能です。 (3) 肝膿瘍：発熱.右上腹部痛.白血球上昇などの臨床症状があり.慢性肝膿瘍は主に中心部の液状化壊死で.周囲は無傷の包帯で.増強後の円形補強と周辺の低密度浮腫帯があります。 また.病変は多巣性であることもあります。 また.病変は多病巣性で.増強により分離することもある。 肝膿瘍の場合.円周方向の増強はより広範囲で.より顕著で.より長く続き.大きな病変ではより明瞭な増強区画を示すことが多く.中にはガスを含むものもあり.高熱と肝臓痛の臨床歴があります。 T2強調画像では.急性肝膿瘍の周囲に広範な水腫が高信号の大きな領域として認められます。 これは差別化できる。 4) 転移性肝細胞癌病変の中には.プレーンスキャンで嚢胞性変化を示すものがあり.肝内の多発性嚢胞との鑑別が必要である。 嚢胞性転移は不規則な形態で.肝多眼嚢胞よりも壁が厚く.増強で軽度の円周性増強が見られることがあります。 これは.病歴と臨床症状に基づいて区別することができます。