手術用血尿の話
血尿とは.西洋医学で用いられる用語で.漢方では血尿と呼ばれ.臨床的には尿中に血液が混じっていることを特徴とする。 一般的に尿に血が混じると言われるのは.肉眼で見たときの血液のことを指します。 西洋医学では.尿の中に赤血球が混じっていることを血尿という。 臨床では.顕微鏡で高倍率視野あたり3個以上の赤血球があれば.ある程度の意義があると考えられています。 血尿の色は.主に尿に混じる血液の量に影響されます。 血液が多いときは.肉眼で血色の良い尿が見えます。血液の量や出血の新旧時間によって.血尿の色は薄いピンクから濃い茶色のしょう油色まで変化し.出血量が多いときは.尿中に血餅ができることもあります。
赤い尿は必ず血尿なのか？
正常な尿は.尿の色素を含んでいるため.淡い黄色をしています。 尿の色の変化は.濃度に影響を与える消費された水の量と関係があります。 一部の食品（ビーツ.ブラックベリーなど）.薬（リファンピシン.フェノールフタレインなど）.慢性的な鉛や水銀中毒も.尿の色の異常の原因となります。 また.様々な原因による溶血によるヘモグロビン尿や.地震後のクラッシュ症候群などの外傷によるミオグロビン尿も尿を赤くすることがあります。 しかし.これらは臨床の場では通常.血尿と呼ばれるものではありません。 臨床医は.簡単な病歴と赤血球の遠心沈渣検査により.真の血尿を容易に識別することができる。 女性患者の場合.検査で真の血尿が示唆されても.経験豊富な医師は月経の有無を尋ね.女性生殖器を検査して.月経血の混入や生殖器からの出血が血尿と誤診されることがないよう配慮します。
血尿の原因となる内科的疾患と外科的疾患の見分け方
血尿は通常.腎臓や尿路の病気の存在を反映しています。 内科由来の腎性血尿の尿検査では.尿細管尿や・蛋白尿を伴うことが多いが.重度の外科的疾患の血尿でも尿蛋白濃度が100～300mg/dlになることはない。 遠心分離した尿沈渣の赤血球の形態検査も内科由来の血尿か外科的由来の血尿かの判断に役立つと考えられる。 内部起源赤血球の80％以上は.通常.形態に大きなばらつきのある異常型であり.これは.糸球体基底膜の圧迫と腎尿細管における浸透圧勾配の差によって赤血球が分裂・変形した結果である。 いわゆる外科的な原因として.尿細管間質.尿路の両方に由来する赤血球の丸い形態が一様であることがあげられる。
血尿の治療の第一歩は.医師の診察を受けることです。医師は.内科的または外科的な原因を特定した上で.具体的な対策を講じることができます。
外科的血尿の特徴
泌尿器科医は.血尿の患者さんに出会うと.まず血尿の場所.性質.程度を判断するために.通常.次のような質問をします。
1.血尿は肉眼で見えるのか.それとも尿検査で顕微鏡で見るだけなのか：1000mlの尿に1mlの血液が混ざると肉眼で認識できる血尿が見られるので.血尿には注意が必要ですが.血尿を見ただけで慌てて医者に駆け込み.原因を解明する検査を怠り.早く止血するだけではいけません。 血尿の色の濃さと病気の重症度は正確に対応しないことを強調することが重要です。
2.血尿の出現時間が排尿の最初.最後.または全過程である：排尿時の血尿の出現時間は.しばしば血尿の一般的な起源を示すことができる。 排尿時のみ血液が混じり.その後徐々に透明になる場合は.尿道や膀胱の出口部分に病変があることが多いようです。 排尿の終わりだけに起こる血尿は.末期血尿とも呼ばれ.前立腺の膀胱三角部.膀胱頸部.尿道などに病変がある可能性が示唆されます。 血尿が排尿中ずっと続いている場合は.腎臓.尿管.膀胱に由来する可能性が高く.さらに内視鏡検査で解明する必要があるかもしれません。
3.血尿に痛みが伴うか：尿路に炎症や閉塞がある場合.血尿に痛みを伴うことがあります。 膀胱炎の場合.排尿痛.頻尿.尿意切迫を伴う血尿として現れます。 結石などによる急性尿路閉塞の場合.血尿が出ると同時に.患側の腰部や腹部の痛みを伴うことが多い。
血尿に血餅を伴うかどうか：血餅の存在は.病巣からの局所的な出血が多いことを示します。 血栓がミミズ状の帯状になっている場合は.出血部位が腎臓で.出血量が多いことを示すことが多いです。
5.血尿が無痛かどうか：これは泌尿器科医が最も重視することで.泌尿器腫瘍の特徴であることが多く.この種の血尿は患者を欺き.しばしば断続的に現れ.治療しなくても自然に消えてしまうため.患者が注意を払わず.診断や治療の時期を逸してしまうことになる。
6.血尿に頻尿.尿意切迫.排尿痛などの尿路刺激症状を伴うかどうか：これは尿路の特異的あるいは非特異的な炎症の可能性を示唆することが多く.さらなる検査が必要です。
血友病.再生不良性貧血.血小板減少性紫斑病の患者さんや抗凝固剤を服用している患者さんにも血尿が出ることがありますが.これらの患者さんの出血は尿中の血液にとどまらず.口や鼻.皮膚など他の部位に現れることがよくあります。
泌尿器科医が血尿でよく使う検査項目
1.血尿の有無を明らかにするために定期的に尿沈査を行い.さらに赤血球の形態学的検査により外科的血尿と内科的血尿を区別します。
2.内科的血尿が考えられる場合.治療計画を立てるための病理診断を明確にするために.さらなる検査や腎吸引生検が必要となる場合があります。
3.手術による血尿を考慮する場合.腎臓.尿管.膀胱に超音波検査で検出されない異常がある患者には.腎機能と腎血管の両方を把握することができるため.さらなる泌尿器画像.CTまたはMRIが必要となる場合があります。
出血の原因が不明で.剥離性細胞診で尿に異常がある場合は.患者の体力がある限りさらに膀胱尿道鏡検査を行い.血尿が尿管や腎臓由来と考えられる場合は.尿管鏡検査とセットで行う必要があります。 これらの内視鏡は非常に視覚的で.出血部位を直接検出できるだけでなく.より小さな病変を直接治療することも可能です。
ひとことメモ
1.赤い尿のすべてが必ずしも血尿とは限りませんが.専門医による鑑別が必要です。
2.腎臓や尿路の病気だけでなく.血尿が出ることもあるので.自己判断で対処せず.専門医に説明を求めてください。
3.血尿.特に痛みのない血尿が出た場合.治療をしなくても自然に消えるので無視しないようにしましょう。
4.系統的な検査を行っても診断がつかない血尿の一部には.積極的に症状に対する治療も行い.同時に注意深く観察し.経過観察を行う必要があり.医療技術の絶え間ない進歩と病気自体の発展により.いずれは真実がわかると信じています。