直腸低位二重吻合術後の合併症を軽減する手術方法を検討する。 方法：2010年2月から2014年6月にかけて，スーチョ大学第一付属病院一般外科で直腸癌根治治療時に腹腔鏡下直腸低位二重吻合を行った低～中位直腸癌患者56名（観察群）の臨床データをレトロスペクティブに解析し，直腸癌根治治療時に腹腔鏡下直腸低位二重吻合を行った低～中位直腸癌患者64名（対照群）を比較検討した． 性別.年齢.腫瘍の大きさ.歯状線からの下縁の距離.腫瘍の病期を1つずつペアとした。
観察群では.直腸遠位端を水平方向ではなく垂直方向に切断し閉鎖した。腸管-腸管吻合は.直腸遠位端の角張った部分を閉鎖線上に除去する「エンドアングル」で行い.閉鎖端の角張った下部を血管クリップで除去し.直腸の二重吻合後にできた部分のみ吸収性縫合糸で補強した。 ステープルラインの「T」字型の交点（「危険三角形」）を吸収性縫合糸で閉じた。 対照群では.腹腔鏡下直腸低位二重吻合術は通常の方法で終了し.直腸遠位閉鎖端の2つの角と二重吻合術の「危険三角形」に対する処置は一切行わなかった。 結果：両群の一般的な臨床データは統計的な差はなく（P>0.05）.同等であった。 術中出血，術後ドレナージ，術後吻合部出血，肛門通気時間，入院日数に両群間に有意差はなかった（P>0.05）．
手術時間，術後吻合部瘻孔の数，排便回数，術後肛門切迫感，術後再瘻孔に有意差（P<0.05）< span=""> がみられた。 結論：本研究で行った修正直腸低位二重吻合術は，術後の吻合瘻や「吻合後直腸前方切除症候群」などの合併症の発生を有意に減少させた． double stapling technique（DST）［1］は.低・中位直腸癌患者に対する根治術後の肛門温存率を大幅に改善し［2］.術後の患者のQOLを大きく改善したが.術後吻合瘻［3］や「直腸切除後症候群」［4］などの術後合併症は依然として問題である。 しかし.術後吻合部瘻孔[3]や「直腸低位切除術後症候群」[4]などの術後合併症は依然として大きな臨床問題となっており.我々は腹腔鏡下低位直腸二重吻合術において直腸遠位閉鎖端の2隅を切除し.ステープルラインの「T」字交差部（危険三角形）を強化した修正直腸二重吻合方法を考案・実施した。 臨床結果は良好で.以下のように報告されています。
1.情報・方法
1.1 一般的な情報
2010年2月から2014年6月までに当科に入院しDixonの根治手術を終了した低・中位直腸癌患者120例から.男性38例.女性18例の56例（観察群）を選び.腹腔鏡下で修正低位直腸二重吻合を完了.年齢は34歳から88歳.平均年齢60.5歳.腫瘍下縁は歯状線から5cm以上であること。 TNMステージ：I+II期30例.III期26例。 同時期に腹腔鏡下で従来の直腸低位二重吻合術を完了した64例（対照群）.男性38例.女性26例.年齢は31歳から80歳.平均年齢59.5歳.腫瘍下縁は歯状線から5cm以上18例.5cm未満46例.組織型：高分化腺癌9例.中分化腺癌38例.低分化腺癌14例.その他の病理型3例.術後経過：1.5カ月.2.5カ月.3.5カ月 TNMステージ：I+II期が35例.III期が29例。
1.2 サージカルアプローチ
本研究では，直腸癌の根治切除は，全例が腹腔鏡下でTME（total mesoretal excision）により行われた。 円形吻合器を肛門から遠位直腸に送り込み.遠位直腸閉鎖線の上角の先端を超音波ナイフであらかじめ切開し.この切開部から中心棒を突き出す（図2参照）。 スパイクホルダーに接続して発射することで.遠位直腸閉鎖線の上角を直接除去し.「端角」吻合を完了することができます。 この閉鎖縁の下角は血管クリップで閉鎖する（図3参照）。 上記の腸管端角吻合後に形成されたステープルラインのT字型交差部の1つを3-0吸収性縫合糸で補強する（「危険三角形」）。 “対照群 “では.直腸遠位部を通常の方法で水平に切断して閉鎖し.中央のロッドを直腸遠位部閉鎖線の中間部分から回転させて出し（直腸遠位部断端の閉鎖線が破れないようにステープル線を避けて）.腸-腸の「端-端」吻合を行っています。
1.3 統計解析
測定データの正規分布にはt検定を.歪んだ分布には順位和検定を用い.計数データにはカイ二乗検定を用い.P<0.05< span="">を統計的に有意であるとした。
2.実績
両群とも致命的な症例はなかった。 性別.年齢.腫瘍の位置.組織型.TNMステージ.その他の一般臨床データについては.両群間に統計的に有意な差はなく.同等であった（表1参照）。 手術にかかった時間（211.18±90.55 vs 173.82±57.43, P=0.010）と術後の排便回数（1.98±1.05 vs 2.65±1.08, P=0.001）に両群間有意差がみられた。 術後吻合部合併症は観察群（1.8％ vs 12.3％，P=0.030），観察群（3.6％ vs 13.8％，P=0.047）， 対照群（0％ vs 10.7%，P=0.031 ）で有意に少なく，術後吻合部瘻孔（3.6％ vs 13.8%，P=0.047 ）， 術後再吻合（0％ vs 10.7%, P=0.031 ）はコントロール群でも同様に少なく，観察群で有意な差は認められなかった． 術後の吻合部出血（1.8％対4.6％，P=0.734）は，両群間に統計的な有意差は認められなかった（表3参照）。
3.ディスカッション
低位直腸二重吻合術の技術により.低位から中位の直腸癌患者の肛門温存率は大幅に向上しましたが.術後の吻合瘻は依然として避けられず.その発生率は国内外で一般に4～20％と報告されています[5]。 吻合部腸管の血流と吻合部の張力という現在認識されている理由に加えて.筆者は.二重吻合部の遠位閉鎖端の二つの角は.切断閉鎖後の腸管組織の押し出しによる損傷が比較的大きいため（腸管が折り返してここに重なる）.二つの角の先端部の組織構造が比較的弱く.必然的に術後の瘻孔の解剖学・組織学上の重要な基礎となっていると考え.二つの隠れた危険であることを確信しています これは.術後瘻孔の解剖学的・組織学的根拠として重要である[6]。 2つの角を強化するために縫合した報告がある[7]。また.吻合後に角が残らないように.吻合の「ステープル区画」に縫合糸を引き込んだ腸管腸管吻合の研究もなされている[8]。 しかし.切株閉鎖角に関する研究は「憩室炎」の文脈で多く報告されており [9] .直腸低位二重吻合術後の瘻孔の発生における解剖学的・組織学的関連性はほとんど見られない。 直腸低位二重吻合術後の瘻孔の正確な位置もほとんど報告.研究されていない。
瘻孔が発生しやすい他の2点は.従来の直腸低位二重吻合後に形成された2本のステープルラインの「T」字型の交点（「危険の三角形」）[10]で.これは隠れた組織欠損の領域で瘻孔の良い候補となるものです。 このように.隠れた組織欠損の部分が瘻孔の好発部位となるのは必然的なことです。 多くの学者がその危険性を指摘し.「危険な三角形」と呼び.多くの人が吻合部を縫合で補強しているが.補強縫合による2つの「危険な三角形」についての正確な記述はない[11]。 低位直腸二重吻合瘻の脆弱性であるこれら2つの領域を具体的に取り上げた研究はない。
また.この2つのリスク領域に対する予防的管理も.臨床の現場ではほとんど見られません。 その理由としては.器具への依存.術者の自信や運もありますが.この2つのリスク領域での手術が難しいということも否定できない理由です。 したがって.この2つのリスク領域をいかに簡単かつ確実に取り除き.直腸低位二重吻合後の合併症を減らすかを考えることが重要である。
近年.「直腸低位前方切除術後症候群」[12]が臨床家の間で注目されているが.既存の研究では.この症候群の解剖学的基盤は.低位二重吻合後の遠位直腸閉鎖の2つの切株角の憩室効果や炎症によるものとされており.術後の肛門刺激や術後直腸貯蔵に影響を与えるものと考えられている。 また.術後の直腸の貯留や排便機能にも影響を与えます。 術後は尿意切迫感や排便回数が増加することがあります。 したがって.直腸遠位部閉鎖の2つの角度を切除すれば.直腸二重吻合部の角度に憩室炎が生じる可能性は根本的になくなり.理論的には「直腸低位切除後症候群」の軽減に好影響を与えることになります。
直腸低位二重吻合術は位置が低いため.手術スペースが狭く.視野も狭いため.従来の開腹手術ではこの手術.特に縫合の強化が極めて困難でした。
腹腔鏡手術は.鮮明で拡大された視野が得られ.より深い手術が可能ですが.腹腔鏡による縫合や可視化には高度な術者技術が必要で.時間や手間がかかるという欠点があります。 これが.二重吻合術の大きな制約になっていることは間違いない。 もう一つの目的制約として.遠位直腸閉鎖の2つの角と従来の二重吻合の2つの「危険三角形」が遠位直腸の水平閉鎖線上と腸管の両側にあるため.操作が厄介で視野が非常に狭く.左右両方を考慮することは容易ではありません。 そのため.オペレーターはこれらの潜在的な合併症に悩まされることはほとんどありません。
これらの理論的・実際的理由から.本研究では.2つのコーナーが遠位直腸閉鎖線の上端と下端にくるように垂直に切断することで.2つのコーナーの観察・操作が非常に容易になり.吻合の中心棒を上側のコーナーの先端から通して.「端と端」腸瘻吻合を行った後にこのコーナーを直接除去できるように工夫したものです。 このアングルは.「端から端まで」の吻合後.直接除去することができます。 また.下角を直視下で簡単に持ち上げ.血管クランプで閉じることができるため.角の組織の弱い部分を強化し.角の憩室的な空洞をなくすことができます。
この操作により.アングルを簡単かつシンプルに取り外すことができます。 また.腸管と上角の「端角」吻合完了後に.ステープルラインの「T」字型の交差部分（「危険三角形」）だけが残るように手術が設計されているため また.従来の水平切断閉鎖で2回目の吻合を行う場合.直腸遠位部の左右に2つの「危険な三角形」が形成されるのを回避することができます。 これは.「危険な三角形」の縫合の難易度や強度を下げ.吻合部の瘻孔の発生率を下げるという好影響を与えています。
このことは本研究のデータからも確認された。観察群は対照群に比べ.瘻孔の発生率（1.8%対12.3%.P=0.030）.後陣痛（3.6%対13.8%.P=0.047）と排便回数（1.98±1.05対2.65±1.08.P=0.001）が著しく優れていたのである。 術中時間は観察群が対照群より長かったが（211.18±90.55 vs. 173.82±57.43, P=0.010），技術の習熟とともに徐々に短くなっており，今後の普及は手技時間によって大きく制限されないと思われる．
本研究では，腹腔鏡下低位直腸二重吻合術を改良し，直腸遠位部を垂直切断で閉鎖し，腸腸吻合線の上角を直接切除し，閉鎖線の下角を血管クリップで切除し，強化吸収性縫合糸で二重吻合部を閉塞する方法を考案した． 二重吻合後に “危険な三角形 “が形成される。 これにより.直腸低位二重吻合術後の瘻孔や角状憩室炎の解剖学的.組織学的根拠を取り除くことができた。 修正直腸低位二重吻合術は.従来の直腸低位二重吻合術の際に遠位直腸閉鎖の2隅と2つの「危険な三角形」を予防的に補強するというジレンマを回避し.手術を簡略化してその習熟と普及を容易にするものです。 また.臨床対照試験では.低位直腸二重吻合術後の術後合併症の軽減に良好な結果が得られ.今後の研究・応用に期待できる。