外来での子宮内膜サンプリング技術は.診断的掻爬術に代わって.子宮内膜病変の診断に選択される方法としてほとんど定着しています。 これらの技術は.子宮内膜がん.過形成.その他の子宮内膜の病理学的変化を診断するための低侵襲な選択肢を提供するものです。
子宮内膜サンプリングの利点は.以下の通りです。
手術室を必要とせず.外来で実施可能（当院の外来診療の限界を考えると.やはり子宮内膜採取は外来で実施することをお勧めします）。
無麻酔で行うことも.局所麻酔のみで行うことも可能です。 子宮頸管の拡張を必要としないか.わずかである。
子宮穿孔のリスク低減（外来での子宮内膜採取は0.1～0.2％.掻爬術は0.3～2.6％）。
実際のサンプリング時間は5～15秒と.短い動作時間です。 安価である。 IUD装着の場合は.IUDサンプリングも可能です。 サンプル量とサンプリング条件 子宮内膜サンプリング法により.診断目的に十分な量の子宮内膜が得られることは.多くの研究で示されている。 90％以上の患者さんでサンプリングによる検体採取が可能です。 しかし.これらのサンプリング装置では子宮腔を直接見ることができないため.子宮内膜ポリープなどの局所的な病変よりも.広範囲の子宮内膜病変の診断に有効であることに留意する必要があります。 子宮内膜のサンプリングは.病理医に病理診断のための十分な数の標本を提供する必要がある。 サンプルの適切さは.オペレーターの技量に大きく依存する。 婦人科腫瘍学会のガイドラインでは.検体のはみ出しの原因となる機器（鉗子付き機器）.焼灼（サーマルリング）.小さすぎる検体（鉗子付き機器）の使用は推奨されていません。
効能・効果および禁忌 効能・効果
子宮内膜腫瘍を評価するための異常な子宮出血または特定の異常な子宮頸部細胞診所見を有する女性 子宮内膜腫瘍のリスクが高い女性または子宮内膜腫瘍の既往歴を有する女性 子宮内膜がんスクリーニング 子宮内膜がんに対して妊孕性温存治療を受けている女性は定期的に内膜サンプリングを行ってください。
リンチ症候群（遺伝性非ポリポーシス結腸癌）の女性は.子宮内膜癌の検査が必要です。 他の危険因子を持つ女性に対する定期的なスクリーニングのガイドラインはなく.個々に判断する必要がある。
子宮内膜サンプリングは.一部の医師が不妊評価の手段として用いているが.その臨床利用は限定的である。
禁忌 子宮内膜サンプリングの唯一の絶対的禁忌は.生存可能な胎児がいる子宮内妊娠と.妊娠の継続を希望することである。
出血傾向のある方は.大量出血を起こす可能性があるため.相対的禁忌となります。 全体として.抗凝固療法中の患者でも.凝固パラメータが安定していて標準治療の範囲内であれば.内皮サンプリングは実施可能です。 出血傾向がコントロールできず.内皮細胞生検が必要な場合は.患者の凝固問題を扱う専門医に相談する必要があります。 このような患者さんには.抗凝固療法の中止や他の治療（デソキシプレシンなど）が必要な場合があります。 コントロールできない出血傾向のある女性は.手術室で血液の準備と麻酔をして.子宮内膜生検を行う必要があります。
急性膣炎.子宮頸管炎.骨盤内感染症の場合.子宮内膜生検は可能であれば感染が治まるまで延期すべきである。
子宮頸がん患者において子宮内膜サンプリングが必要となる稀なケースにおいて.子宮頸部閉塞性病変は患者によっては相対的禁忌となり.出血や子宮穿孔のリスク上昇につながる可能性があるためです。
子宮内膜サンプリングは.子宮内避妊具（IUD）を装着したままでも合併症なく実施することが可能です。 IUDを装着したまま子宮内膜サンプリングを行った場合.診断に影響があるかどうかについての研究はない。
子宮内膜吸引サンプリングの結果に基づく診断的掻爬術の適応は.以下の場合.さらに診断的掻爬術を行う必要はない。
吸引した子宮内膜の病理診断は明確であり.病理診断で子宮内膜癌と確定診断された場合は.さらに診断用の掻爬を行う必要はない。
吸引式子宮内膜病理診断では.子宮内膜は正常であり.止血・消炎の対症療法やホルモン療法で異常子宮出血が緩和され.超音波検査で異常占拠が示唆されない場合は.それ以上の管理を必要としない。
以下の場合は.さらに診断的掻爬が必要である（これらの場合は.盲目的掻爬ではなく.子宮鏡ガイド下診断的掻爬が推奨される）。
子宮内膜病理診断の吸引で子宮内膜病変が見つからないが.対症療法で症状が持続する。
吸引内視鏡検査で子宮内膜病変は検出されないが.超音波検査でやはり子宮内占拠や子宮内膜の不均一性が示唆される。
子宮内膜病変は吸引内視鏡検査で発見され.よりグレードの高い病変を除外するためにさらなる診断が必要である。
子宮内膜癌のリスクが高い女性で.外来での子宮内膜生検で病変が見つからず.病理診断に十分な組織が採取できず.子宮頸管狭窄により外来生検ができず.子宮鏡や腹腔鏡など他の処置を受けなければならない場合.以下の場合は子宮内膜サンプリングを省略し直接診断掻爬に進んで下さい。
不完全な中絶.難治性中絶.緩慢な中絶.感染性中絶.陣痛誘発の治療。
グラビアの初期治療
ホルモン療法が無効な場合の長引く多量の膣内出血に対する一時的な対処法。
吸引（子宮頸管拡張なし）は.残留妊娠物質による産後出血の治療に用いることができる。 術前準備 麻酔 —- 外来での子宮内膜採取は.通常.激しい痛みを伴わない。 患者の不快感を減らすには.十分な情報.処置の各段階の前の説明.機械的な子宮頸管拡張や子宮頸管鉗子の使用を可能な限り避けること.などが必要です。 多くの臨床医は.子宮頸管痙攣の発生を抑えるために.手術の30～60分前に非ステロイド性抗炎症薬の内服を勧めており.施設によっては.傍頸管ブロック麻酔や局所麻酔薬の子宮内注入を行うところもあるようである。
子宮頸管の準備と拡張 —- ほとんどの女性.特に閉経前の女性には子宮頸管の準備と拡張は必要ありません。 子宮頸管を拡張せずにサンプラーを設置できない女性の中には.ミソプロストール（200〜400μg）を手術の前夜に経口投与または膣内に設置することができる人もいます。 経口投与よりも膣内投与の方が効果的なようです。
子宮頸管狭窄のある女性は.子宮頸管内サンプリングを完了するために.全身麻酔または局所麻酔または超音波ガイド下で子宮頸管の機械的拡張を行う必要があります。
抗生物質の予防 —- 子宮内膜サンプリングでは.手術部位感染や細菌性心内膜炎を防ぐために.抗生物質の予防投与は必要ない。
手順 —- すべての心内膜サンプリングに共通する基本的な手順は以下の通りである。
患者さんは.膀胱を切り詰めた体位になります。
特に子宮の大きさ.形.位置に注意して二腔検査を行う。
子宮頸管を露出させるために検鏡が行われます。
子宮頸管を消毒液（ポビドンヨードなど）で洗浄しますが.これは一部の医師が行うもので.すべての医師が行うわけではありません。
多くの女性では.子宮頸管を把持するための子宮鉗子を必要とせず.直接子宮頸管に検鏡を挿入することができます。 頸部鉗子を使用すると.患者さんの不快感が増すことがあります。
子宮が正中でない場合は.子宮頸管鉗子を使用する。 この場合.子宮頸管の前唇を子宮頸部把持器（歯を水平に保つ）で把持し.術者側に引いて子宮頸部の子宮体部の角度を平らにする。 子宮軸をまっすぐにすることで.子宮穿孔のリスクを減らすことができます。 頸部把持鉗子が必要で.副子麻酔を行わない場合は.頸部把持鉗子を入れる部位に局所麻酔（2％ベンゾカインゲルや20％ベンゾカインスプレーなど）を噴霧して使用することも可能です。 また.頸部把持鉗子を装着する際に患者さんに咳をしてもらうことで.不快感を軽減することができます。
安定した適度な力で.サンプリングデバイスを子宮頸管口から子宮底までゆっくりと挿入する。 抵抗がある場合は停止してください。
サンプリング装置が頸管に入らない場合は.頸椎把持器（まだ使用していない場合）を置き.小さなヘガー（1～4mm）を使って頸管を静かに拡張する。
多くのサンプリング装置には.子宮腔の深さを測定できるように目盛りが付いています。 子宮腔の深さは平均6～200pxです。
片方の手でサンプラーの外側のシースを固定し.もう片方の手で内側のコアをできるだけ引き出して吸引します。
ピペット全体が試料で満たされたら.サンプラーを引き抜きます。 試料を押し出し.ホルマリン液に入れる。 十分な組織が採取できない場合は.再度吸引操作を行う。 サンプラーが汚染されていなければ.同じ患者に対してこれを繰り返すことができる。サンプラーはホルマリンに触れてはならない。
頸部把持鉗子を外す。 出血がある場合は.綿棒で圧迫して止血してください。 出血が続く場合は.アルカリ性硫酸第二鉄溶液（モンセル液）または硝酸銀棒で出血部位を焼灼する。
吸引器を使用する場合は.吸引器の外側のシースが頸部外開口部より出ないようにすると.陰圧が失われます。 この場合.吸引チューブの内容物をホルマリン液に排出し.サンプリング装置を子宮腔内に戻す。 通常.十分なサンプル量を確保するためには.数回の操作を行う必要があります。
子宮内膜吸引装置 子宮内膜吸引サンプリング装置は.ピストン挿入部と外装シースを備えたカニューレである。 カニューレを子宮腔内に挿入すると.ピストンインサートが後方にポンプされ.負圧が生じ.子宮内膜組織がサンプリングデバイスに引き込まれます。 多くのサンプリング装置では.低い負圧を使用しています。 しかし.サンプラーの先端にサンプリングキャニスターやシリンジが取り付けられている装置もあり.それによって高い陰圧を作り出し.より多くの組織を採取することができます。
低圧装置 —- 低圧心内膜吸引装置（例：Pipelle.Endocell）は.最も一般的に使用されている心内膜サンプリング装置である。 サンプラーの遠位端には直径2.4mm以下の横穴があり.そこから内皮組織がルーメンに引き込まれるようになっています。 サンプラーが曲がるため.子宮腔の形態に合わせることができ.スパズムの発生を抑えることができます。
通常.子宮内膜の5～15％を採取することができます。 低圧吸引生検の失敗率は約0～8％である。
吸引の際に.回転捻転法と掻取り法を組み合わせることで.より多くの組織を得ることができます。 この方法では.サンプリング装置を子宮底部に設置し.回転捻り法と掻き出し法を交互に行いながら.徐々に子宮下部へ引き出していく。 この複合技の有効性に関するデータは限られています。 レトロスペクティブな研究では.一貫した病理学的評価に基づいて.Rotary TwistingとScrapingの組み合わせでは.95%の患者で十分な標本が得られたのに対し.Rotary Twisting単独では77%の成功率であった。
高圧装置 —- 高圧装置（バブラ吸引.カルマンカニューレなど）は.患者に不快感を与えるため.低圧装置より使用頻度が低いです。 これらの装置は曲げてはならず.多くの場合.頸部把持鉗子の使用.頸管拡張.傍頸部ブロック麻酔を必要とします。
VabraとKarmanのシステムは.診断用掻爬術に匹敵する量の組織を得ることができるという利点があります。 これらの機器は.筆者の経験では.診断だけでなく治療にも使用できるため.中程度の量の子宮出血の患者さんによく使用されています。
Vabra —- Vabra吸引装置は.4mmの使い捨てプラスチックチューブまたは2.3mmのステンレス製の装置です。 外部負圧ポンプが接続されています。 入手した組織は.組織収納部に収納され.これを取り出してホルマリン溶液に入れる。
Karman —- カルマンカニューレは直径4～6mmで.遠位端に2つの横穴がある曲げやすいプラスチックチューブである。 カニューレにシリンジを装着して陰圧にします。 また.外部負圧ポンプを使用することも可能です。
子宮内膜ブラシ —- 子宮内膜ブラシ（タオブラシなど）は.遠位端にブラシが付いた使い捨ての器具で.一般的に使用されている子宮頸管ブラシと同様のものです。
いくつかの観察研究では.子宮内膜ブラシと子宮内膜吸引サンプリング装置によるサンプリングの結果が比較されている。 最も大規模な研究の一つでは.閉経前後の女性526人が.子宮鏡補助の有無にかかわらず.タオブラシとピペルの両方を使用した。閉経後の女性の大部分は.子宮内膜ブラシサンプリングで十分な検体量を得た割合が.子宮鏡補助あり83%対50%.子宮鏡補助なし61%対36%と吸引装置より有意に高かった。 閉経前の女性では.2つの手法の間でサンプルの適切性に有意な差はなかった。
また.サンプリング時に子宮鏡ブラシと吸引器を順次使用する方法もあります。 ある研究では.101人の女性を分析し.複合的な使用により.子宮内膜がんまたは過形成の診断における感度および特異度は100％であった。
子宮内膜細胞はホルモンの影響が強く.細胞の形態が著しく非定型であるため.形態学的診断は極めて困難であり.信頼性に欠ける。 その結果.内皮細胞病理学はまだ大多数の病理医に受け入れられておらず.使用されていない。 限られたデータではあるが.内皮細胞診は内皮癌の診断率が高いことが示唆されている。 しかし.その他の内皮性病変については.細胞形態学が信頼できないため.その診断効率には疑問がある。 内皮細胞診では.分子病理診断法が国内外で試みられており.正確で有効なマーカーを見つけることが現在の最大の課題となっている。
副作用と合併症 内皮採取の最も一般的な副作用はけいれんですが.手術終了後すぐに治まります。 高圧吸引器は低圧吸引器に比べ.より多くの内皮サンプルを吸引するために硬く.吸引力が強いため.より激しいけいれんを引き起こす。 多くの女性は.手術後数日間.少量の膣内出血や点状出血を経験します。
血管迷走神経反応は.内皮採取操作にはあまり関係ない。 施術前に適切な飲食をさせ.鎮痛剤や局所麻酔で痛みを軽減することで防げることが多いようです。 子宮穿孔のリスクは.約1/2/1000です。
稀な合併症として.大量の子宮出血（特に凝固異常が診断されていない患者）.子宮穿孔（リスク0.1～0.3％）.骨盤内感染.菌血症（敗血症.心内膜炎を含む）などがあります。
術後のケア 血管迷走神経反応の可能性を減らすため.術後数分間は半座位を保つこと。 その後.めまいや多量出血の兆候がなければ.退院できます。 非ステロイド性抗炎症薬が痙攣の管理に使用されることがありますが.持続的な痙攣が起こることはほとんどありません。
発熱.48時間以上続く痙攣.痛みの増加.臭いのある膣分泌物.月経量より多い出血がある場合は.すぐに受診してください。 手術は.性行為を含む患者さんの日常生活に支障をきたすことはありません。
まとめと提言として.外来での子宮内膜サンプリングは.子宮内膜腫瘍の診断において掻爬術にほぼ取って代わったといえる。 子宮内膜サンプリングの適応は.異常な子宮出血または子宮内膜癌のリスクの高い患者（例えば.子宮内膜腫瘍の既往のある女性）のフォローアップなどである。
子宮内膜採取の主な禁忌は妊娠であり.急性子宮頸部感染症や出血傾向も相対的禁忌である。
90％以上の患者さんで子宮内膜サンプリングにより十分な検体を採取することが可能です。 どの子宮内膜採取装置も.子宮内膜の病変が限定的であるよりも広範囲である方が.より良い性能を発揮する。
内皮採取には使い捨ての低圧吸引装置が使用され.不快感が少ないことから広く普及している。 より多くの試料が必要な場合は.高圧装置を使用することができます。
閉経後の女性では.観察データによると.エンドブラシは低圧吸引装置よりも十分なサンプル量が得られることが示唆されています。 2つの装置を併用することで.診断の歩留まりを向上させることができます。
主な副作用は.けいれん.血管迷走神経反応などです。 子宮穿孔は最も重篤な合併症である