なぜ新しいガイドラインが必要なのか？
近年.妊娠中の甲状腺刺激ホルモンの正常範囲は非妊娠時に比べて低下し.新たな基準値範囲を設定すべきとの意見が増えています。 しかし.それ以来.甲状腺刺激ホルモン（TSH）値が2.5〜4.0mIU/L（または実験室の正常値以上）についての研究のレビューはほとんど行われていない。
米国生殖医学会は最近.不妊症の女性における潜在性甲状腺機能低下症の管理に関するガイドラインを発表しており.MedscapeはSteril教授にインタビューを行い.その内容を以下に要約して報告しました。
推奨される基準値とは？
甲状腺機能の異常は甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症に分けられ.さらに臨床的甲状腺機能低下症（TSH上昇.甲状腺ホルモン低下）と不顕性甲状腺機能低下症（TSH上昇.甲状腺ホルモン正常）に分けられる。
現在.ほとんどの検査室では.4〜4.5mIU/Lを超えるTSH値を異常の基準としている。 しかし.妊娠中のTSHの標準値の上限を2.5mIU/L（妊娠初期）.3mIU/L（妊娠中期）.3.5mIU/L（妊娠後期）に下げるべきとする根拠もあります。
なぜ治療が必要なのですか？ 甲状腺機能低下症と甲状腺機能低下症は違う!
臨床的な甲状腺機能低下症は.不妊.流産.妊娠経過不良と関連し.胚の神経発達の遅れにつながる可能性があります。 したがって.この状態を治療する必要があります。 しかし.潜在性甲状腺機能低下症と不妊症や妊娠の経過との相関は有意ではありません。
潜在性甲状腺機能低下症はさらに.TSHが正常上限を超えるものと.TSH値が2.5〜4.0mIU/Lのものに分類されます。潜在性甲状腺機能低下症は.一般集団よりも不妊女性集団に多く見られます（特に原因不明の不妊の場合）。 潜在性甲状腺機能低下症でTSHが4mIU/L以上の女性では流産率が高いが.TSH値が2.5〜4.0mIU/Lの女性では潜在性甲状腺機能低下症と流産率の関連性はまだ不明である。
TSH値が4mIU/L以上の潜在性甲状腺機能低下症の妊婦では胎盤剥離.早産.膜早期破裂が多いが.TSH値が2.5〜4.0mIU/Lの甲状腺機能低下症の妊婦についてはまだ研究が不十分である。
TSH値が4.0mIU/Lを超える潜在性甲状腺機能低下症では.神経発達の遅れを示す十分な証拠があります。 しかし.TSH値が2.5〜4.0mIU/Lの潜在性甲状腺機能低下症が中枢神経系の発達に有害な影響を与えるかどうかは.十分な検討がなされていないのが現状である。
TSH値が4.0mIU/L以上の潜在性甲状腺機能低下症では.レボチロキシンナトリウム錠の使用により.妊娠率および妊娠転帰が改善される可能性があります。 しかし.TSH値が2.4～4.0mIU/Lの甲状腺機能低下症におけるレボチロキシンナトリウム錠の妊娠率および妊娠転帰に対する効果については.まだ十分なエビデンスが得られていないのが現状です。
甲状腺抗体（主に甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）は.潜在性甲状腺機能低下症や臨床性甲状腺機能低下症の主な原因である。 ペルオキシダーゼ抗体が陽性であると流産率が高くなりますが.レボチロキシンナトリウム錠による治療は.特にTSH値が2.5mIU/L以上の女性において流産率を低下させることが可能です。
一般に.臨床的甲状腺機能低下症の女性は.適切なサイロキシン補充療法で治療すべきである。TSH値が4mIU/Lを超える潜在性甲状腺機能低下症は.レボチロキシンナトリウム錠で治療する必要があります。 補充療法の目標は.TSHのコントロールを2.5IU/L以下にすることである。
TSHが2.5-4.0mIU/Lで抗甲状腺ペルオキシダーゼが陽性の女性は.レボチロキシン補充療法がより効果的であろう。 しかし.抗甲状腺ペルオキシダーゼが陰性である場合の甲状腺ホルモン療法が.妊娠率や妊娠経過を改善する可能性を示唆する根拠はない。
甲状腺機能低下症：妊娠しているかどうかが重要
甲状腺機能低下症は.アメリカ人女性の5％以上が罹患しており.その数は年齢とともに増加します。 TSH測定値が4.5-5.0mIU/Lの潜在性甲状腺機能低下症は.アメリカ人の4-8.5%が罹患し.この数は年齢とともに増加します。
妊娠していない女性における潜在性甲状腺機能低下症の管理についても.議論の余地がある。 しかし.妊娠中や不妊症の女性に対する治療に関しては.科学的根拠が乏しいのが現状です。 不妊症の女性は甲状腺機能に異常がある可能性が高く.特に卵巣機能異常.原因不明の不妊.流産の再発.妊娠経過不良の女性はその傾向が強い。
多くのセンターでは.潜在性甲状腺機能低下症や臨床的甲状腺機能低下症の存在を確認するために.患者のTSH値をルーチンに検査している。 臨床的な甲状腺機能低下症の管理は.よく定義されています。 妊娠初期の胚の発育は母体の甲状腺ホルモンに依存しており.胚自身の甲状腺は妊娠11～13週で分泌活動を始めたばかりである。
甲状腺機能低下症は.不妊や流産のリスクを高め.胚の神経発達に影響を及ぼします。 ホルモン補充はこれらすべてを改善することができ.TSHが2.5〜4.0mIU/Lで甲状腺ペルオキシダーゼ抗体が陽性の女性は.サイロキシンホルモンの補充がより効果的であると考えられます。 このような集団では.TSH値を2.5mIU/L以下に抑える必要があります。 そうすれば.たとえ効果があまりなくても.少なくともサプリメントがリスクを高めることはないでしょう。
抗体陰性の女性は.サイロキシン治療の恩恵をあまり受けないため.サイロキシンなしで治療することが可能です。 このような集団では.TSH値を4-6週間に1回検査し.TSHが上昇し始めたら.やはり補充療法を開始する必要がある。 一方.これらの集団に対する更なるガイダンスを提供するため.より大きなサンプルを用いた研究を期待しています。