帝王切開瘢痕妊娠（CSP）は.妊娠嚢.受精卵または胚が前の子宮の前壁の峡部に沈着する特殊な異所性妊娠である。 子宮外妊娠の特殊なタイプで.臨床診断が不明な場合.盲目的な手術や薬による中絶は出血を引き起こし.重症の場合は播種性血管内凝固を引き起こし.妊婦の生命さえ脅かす可能性があるので.早期診断が予後のカギを握っている病気といえます。
近年.帝王切開率の上昇に伴い.子宮切開妊娠の発生率は増加傾向にあります。 本論文では.臨床病理学的にCSPと確認された8名の患者のMRIデータをまとめ.本疾患のMRI症状に関する理解を深めるために.その特徴について考察した。
1.材料と方法
安徽医科大学地方病院で臨床病理学的にCSPと確認された8名の患者をレトロスペクティブに分析した。 患者は29-37歳.平均33.2歳で.全員が帝王切開の既往があり.今回の妊娠は帝王切開術後1-6年目に起こったものであった。 臨床症状は.44日から58日の閉経.尿中絨毛性ゴナドトロピン（HCG）陽性.腹痛.膣内出血が主であった。
シーメンス社製Magnetom Trio Tim 3.0T 超電導MRI装置を使用し.患者は仰臥位で.ボディフェーズドアレイコイルを使用した。 ルーチンスキャン：クロスセクションTSE T1WI：TR/TE400-500ms/8-12ms.FOV250mm×280mm.層厚5mm.層間隔1mm.励起回数（NEX）1回。
Axial TSET2WI脂肪抑制シーケンス：TR/TE 3000〜3500ms/90〜110ms.FOV 250mm×280mm.層厚5mm.層間1mm.NEX2。 Sagittal TSET2WIシーケンス：TR/TE 3000〜3500ms/90〜100ms.FOV 250mm×280mm。 矢状方向のTSET2WI脂肪抑制シーケンス：TR/TE 3200-3500ms/90-100ms, FOV250mm×280mm.層厚5mm.層間隔0.8mm.NEX 2。
Coronal TSET2 WI: TR/TE 4000~4200ms /100~120ms, FOV250mm×280mm, 層厚 4mm, 層間 隔 0.8mm, NEX 2.0: TR/TE 4000~4200ms /100~120ms, 層間 隔 0.8mm, NEX 2.
2.実績
CSP MRIでは.8例とも妊娠嚢の形態.大きさ.位置.子宮壁の状況などが鮮明に表示され.矢状面の表示が最も良好であった。
CSP8例の妊娠嚢の大きさは1.8 cm × 1.1 cm × 0.8 cmから4.6 cm × 4.5 cm × 4.1 cmで，子宮下部の前壁の切開痕にあり，妊娠嚢が子宮筋層に浸潤して同時に子宮腔に増大し，局所峡部の前壁は著しく薄く，平均0.2～0.5 cm（0.25 ± 0.15）cm であった． CSP8例中7例では.妊娠嚢は円形または楕円形で.T1WIで低信号.T2WIで高信号.壁厚は均一.縁は滑らかであった。
CSP8例のうち1例では.T1WIが等信号優位.T2WIが混合信号の不整形腫瘤を示し.腫瘤内部と子宮腔内に少量の血液が見られた。
8例中6例では.瘢痕を伴う経膣的子宮摘出術が行われ.原子状切開部が紫紺色に変化しているのが確認された。 8例すべてにおいて.術後の病理検査で子宮筋腫による妊娠が確認され.術前のMRIと一致した。
3.ディスカッション
3.1 CSPの病態
CSPの病因および病態は完全には解明されていません。 子宮切開創に受精卵が着床する理由として.帝王切開の際に子宮内膜基底層が損傷し.子宮腔と連通する洞道や亀裂ができ.そこから受精卵が子宮切開創に侵入し子宮筋層に着床するというのがほとんどの学者の見解である。
Vialらは.CSPの成長には2つのタイプがあることを示唆した。1つは.妊娠嚢が前回の帝王切開の傷跡に着床して膀胱や腹腔に向かって成長し.栄養膜細胞が徐々に子宮筋層に侵入するタイプで.このタイプの成長では通常早期に出血し.子宮破裂に至る。他方は.妊娠嚢が傷跡に着床して子宮腔に向かって成長し.妊娠継続可能であるが.しばしば妊娠中期または後期に子宮破裂や重度の出血などの合併症を発症するとされるタイプであった もう一つは.妊娠嚢が瘢痕に着床し.子宮腔の方向に成長し.妊娠を継続する可能性がある方法である。 本グループのCSP8例すべてにおいて.妊娠嚢は子宮切開創に位置し.子宮筋層に侵入しながら子宮腔に向かって優位に成長していた。
3.2 CSPのMRI表示
子宮切開妊娠の正確な診断には.臨床データと画像データの組み合わせが必要です。 現在.臨床で使われている主な画像診断法はカラードップラー超音波で.MRIはあまり使われていませんが.MRIの臨床的価値は徐々に認識されてきています。 MRIは多次元画像により子宮腔.帝王切開痕.妊娠嚢の関係を明確に区別することができ.CSPの早期診断や治療選択に利用できることを示した研究[6]もあります。
中国では.40人の患者にカラードップラー超音波検査とMRIの両方を行い.両者の結果を観察したところ.一部の学者は.帝王切開妊娠の診断において超音波検査とMRIの両方の正解率が高く.その差は統計的に有意ではなかったが.MRIは帝王切開妊娠と周辺組織との関係をより良く示すことができると結論づけた。 妊娠嚢の形や大きさがはっきりわかるだけでなく.このグループの全例で妊娠嚢の筋層への侵入もはっきりわかるため.より正確に峡部菲薄化の厚さを測定でき.臨床治療の選択が容易になりました。
このグループの2例では.MRIで子宮筋層の厚さが3.5mm以上と示唆されたため.超音波ガイド下吸引術が行われました。
CSPの画像診断基準に関する国内外の文献の多くは.以下のように報告されています。
(1)子宮内妊娠嚢がないこと。
(2)頸管内に妊娠嚢がないこと。
(3)子宮内腔の前壁で成長している妊娠嚢。
(4) 膀胱と妊娠嚢の間の筋壁の弱さ。 しかし.頸管内に妊娠嚢がないことが子宮頸管妊娠との鑑別診断となるが.妊娠嚢が急速に発達する妊娠初期には子宮腔内に妊娠嚢が伸びることがあり.必ずしも妊娠嚢がないとは言えないとの指摘がある。 また.CSPの診断には.子宮筋層内の妊娠嚢の存在.あるいはその子宮筋層への侵入がポイントになるとも言われています。
CSPを示唆する特徴として.子宮前壁と元の帝王切開部の下部（峡部）が著しく薄く拡張しており.妊娠嚢は薄くなった峡部に着床している.妊娠嚢はほとんどが円形または楕円形.妊娠嚢の信号は可変で.T1WIで低信号または等信号.T2WIで低信号であることが挙げられる。 妊娠嚢の信号は変動し.T1WIでは低信号または等信号.T2WIでは高信号または混合信号である。
妊娠嚢の周囲には.ほとんど壁が見えています。 強調画像では.病変は周方向に強調され.嚢内および妊娠嚢の周囲に若干の強調が認められる。 少数の妊娠嚢は.子宮下部の非冠状.混合信号の軟部組織塊として現れ.出血性信号を伴うこともある。 瘢痕はT1WI.T2WIで低信号の帯状影として現れ.子宮前壁に局所的に陥凹が認められることから.MR検査により帝王切開瘢痕と妊娠嚢との関係を明確に示すことができるとされている。
3.3 CSPの鑑別診断
CSPは.子宮頸管妊娠や自然流産と区別する必要があります。 子宮頸管妊娠では.子宮頸管が著しく拡大し樽状になりますが.子宮体部や峡部は通常大きくならず.子宮腔は空洞で.拡大した頸管内に妊娠嚢や異型塊が見え.子宮外口は拡張し内口は固く閉じた状態にあります。 自然流産では.妊娠嚢が頸管部にあり.子宮腔内に妊娠塊と血栓があり.子宮内死亡と血中β-HCG値の著しい低下を示しています。
CSPは.内・外頸孔の閉鎖と子宮前壁の切開創下部にある妊娠嚢を呈する。 CSPは.切開創.妊娠嚢の位置.隣接筋層の信号と厚さの変化などのMRIの特徴によって正しく診断することが可能である。
帝王切開妊娠は子宮外妊娠の中でも比較的珍しいタイプで.中国での帝王切開分娩率の上昇に伴い.CSPの発生率は年々増加しており.比較的攻撃的な病態であると言えます。 切開妊娠のMRI表示には一定の特徴があり.早期臨床診断と治療のために大きな価値がある。